临床不合理用药案例分析_执业药师

主讲人主讲人 初晓艺初晓艺临床不合理用药分析1n临床不合理用药危害临床不合理用药危害n临床不合理用药现状临床不合理用药现状第一部分 概述 临床上，不合理用药时有发生，轻者疗临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，以致死亡，不加重或导致药源性疾病，以致死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。合理用药已成为威胁患者健康的杀手。2n临床不合理用药危害临床不合理用药危害n临床不合理用药现状临床不合理用药现状第一部分 概述 世界卫生组织调查指出，全球的病人有世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/31/3是死于是死于不合理用药，而不是疾病的本身。国内不合理用不合理用药，而不是疾病的本身。国内不合理用药也相当严重，占用药患者的药也相当严重，占用药患者的12%12%30%30%，药疗事，药疗事故占医疗事故的故占医疗事故的30%30%，美国有人统计死亡病例中有，美国有人统计死亡病例中有30%30%以上是由药疗事故造成的。以上是由药疗事故造成的。20112011年年4 4月，国家月，国家食品药品监管局发布食品药品监管局发布20102010年药品不良反应年度报年药品不良反应年度报告，共有告，共有6969万起，呈逐年增加趋势万起，呈逐年增加趋势。3选药不恰当选药不恰当 未严格掌握药物适应证，是选药不当未严格掌握药物适应证，是选药不当的主要原因。的主要原因。如上呼吸道感染、痛风性关节炎如上呼吸道感染、痛风性关节炎 第二部分 原因及具体案例分析4 患者，女，患者，女，2828岁，岁，2 2日前受凉后出现鼻日前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.337.3，诊，诊断为感冒。断为感冒。用药用药 头头孢孢噻噻肟肟钠钠2g 2g+生生理理盐盐水水250ml250ml，每每日日2 2次次，静脉滴注；静脉滴注；酚酚麻麻美美敏敏片片1212片片11盒盒，每每次次1 1片片，每每日日3 3次次，口服。口服。分析分析 感冒多为病毒感染，一般不主张使用抗生感冒多为病毒感染，一般不主张使用抗生素；对症用药。素；对症用药。改为改为复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 1 1粒粒 bid bid 口服口服 案案例例1 1-1 1 选选药药不不恰恰当当 5 患者，男，患者，男，6666岁，高血压并发心衰，岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿（COPDCOPD）。）。用药用药 地高辛地高辛0.125mg0.125mg，口服，每日，口服，每日1 1次；次；美美托托洛洛尔尔（倍倍他他乐乐克克）50mg50mg，口口服服，每每日日两两次；次；双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg12.5mg，口服，每日两次。，口服，每日两次。用药用药3 3天后患者呼吸困难加重。天后患者呼吸困难加重。分析分析 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。血压合并心衰患者的药物选用。停停美托洛美托洛尔为尔为缬沙坦缬沙坦 80m 80mg g，口服，每日，口服，每日1 1次次 案案例例1 1-2 2 选选药药不不恰恰当当 6 女性患者，女性患者，3838岁，慢性肾功能不全，肾性高岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压血压，血压190/100mmHg190/100mmHg，蛋白尿，蛋白尿(+)(+)，尿素氮，尿素氮15.6 mmol/L15.6 mmol/L，尿酸，尿酸440ummol/L440ummol/L，肌酐，肌酐350mmol/L350mmol/L。用药用药 美托洛尔美托洛尔50mg50mg，口服，每日两次；，口服，每日两次；厄贝沙坦厄贝沙坦150mg150mg，口服，每日，口服，每日1 1次；次；呋噻米片呋噻米片20mg20mg，口服，每日两次。，口服，每日两次。尽尽管管采采用用3 3药药联联合合降降压压，可可是是患患者者血血压压仍仍150-150-160/90-95mmHg160/90-95mmHg，控制不理想。，控制不理想。分析分析 肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；受受体阻滞剂的不良反应。体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为停用美托洛尔改为左旋氨左旋氨氯地平氯地平5mg 5mg 每日每日1 1次次 或卡维地洛或卡维地洛 25mg 25mg 每日每日1 1次次 案案例例1 1-3 3 选选药药不不恰恰当当 7忽视老年人和儿童用药的特殊性忽视老年人和儿童用药的特殊性老老年年人人：心心、脑脑、肝肝、肾肾等等重重要要器器官官功功能能逐逐渐渐衰衰退退，对对药药物物耐耐受受性性降降低低；往往往往多多病病并并存存，病病情情复复杂杂，用用药药不当易发生不良反应。不当易发生不良反应。如：抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药如：抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药 儿儿童童：机机体体各各组组织织器器官官发发育育不不完完善善，生生理理功功能能尚尚未未成成熟，解毒功能较差，对药物耐受力差。熟，解毒功能较差，对药物耐受力差。如如：感感冒冒发发热热用用药药、氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素素、万万古古霉霉素素、去甲万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类去甲万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类8 王某，男，王某，男，7070岁，腹痛、腹泻岁，腹痛、腹泻5 h5 h，诊，诊断为急性胃肠炎。断为急性胃肠炎。用药用药阿托品阿托品 0.3 mg10 0.3 mg10 用法：用法：0.6 mg 0.6 mg 口服口服 3 3次次/d/d 诺氟沙星诺氟沙星 0.2g24 0.2g24 用法：用法：0.4 g/0.4 g/次次 口服口服 2 2次次/d/d 分析分析 患者为老年男性，需考虑到其肝肾功能患者为老年男性，需考虑到其肝肾功能和病理情况。和病理情况。改为改为山莨菪碱山莨菪碱 10mg prn 10mg prn 诺氟沙星诺氟沙星 0.2g 0.2g 每日每日2 2次次 案案例例2 2-1 1 老老年年人人用用药药特特殊殊性性 9 患患者者，男男，6363岁岁，就就诊诊时时血血压压190/120mmHg190/120mmHg，心心电电图图示示左左心心室室肥肥厚厚，空空腹腹血血糖糖5.8mmol/L5.8mmol/L，尿尿蛋蛋白白(+)(+)，尿尿酸酸410umol/L410umol/L，LDL3.1mmol/LLDL3.1mmol/L。患患者者嗜嗜烟烟酒，体重指数（酒，体重指数（BMIBMI）29.50Kg/m29.50Kg/m2 2。用药用药 倍他乐克倍他乐克25mg25mg，口服，每日两次；，口服，每日两次；氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg25mg，口服，每日两次；，口服，每日两次；用药后患者血压仍在用药后患者血压仍在150/100mmHg150/100mmHg左右；左右；1 1周后空腹血糖周后空腹血糖6.8mmol/L6.8mmol/L，尿酸，尿酸460umol/L460umol/L，LDL3.40 mmol/L LDL3.40 mmol/L，均有升高。，均有升高。案案例例2 2-2 2 老老年年人人用用药药特特殊殊性性 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；谢的影响；ARBARB类类降压药的应用降压药的应用。停用倍停用倍他乐克改为他乐克改为氯沙坦氯沙坦 50mg 50mg 每日每日1 1次次氢氯氢氯噻嗪噻嗪 12.5mg 12.5mg，口服，每日，口服，每日2 2次次10用法、用量不合理用法、用量不合理 剂型使用不正确剂型使用不正确用药剂量不合理用药剂量不合理 给药时间不合理给药时间不合理 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片、康泰克、康泰克胶囊、胶囊、甲硝唑甲硝唑片剂用作栓片剂用作栓剂、含化剂、含化片片口服、多酶片口服、多酶片嚼服嚼服如多西环素如多西环素、氟康唑胶、氟康唑胶囊囊如调血脂药辛伐他汀如调血脂药辛伐他汀11 男性患者，男性患者，4949岁，高血压。岁，高血压。用药 将将20mg20mg硝苯地平缓释片掰开，分成硝苯地平缓释片掰开，分成10mg10mg，口，口服，服，3 3次次/日。日。案案例例3 3-1 1 用用法法用用量量不不合合理理 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 10mg 每日每日2次次分析分析 注意硝苯地平缓释制剂的用法和用量。注意硝苯地平缓释制剂的用法和用量。12 女性患者，女性患者，6262岁，高血压。岁，高血压。用药用药 左旋氨氯地平左旋氨氯地平2.5mg2.5mg，口服，每日两次。，口服，每日两次。案案例例3 3-2 2 用用法法用用量量不不合合理理 改为每日改为每日1 1次次或加用卡托普利或缬沙坦或加用卡托普利或缬沙坦分析分析 左旋氨氯地平为长效制剂，每天用药一次即左旋氨氯地平为长效制剂，每天用药一次即可，如单用疗效不佳，可与可，如单用疗效不佳，可与ACEI或或ARB类合用。类合用。13 患患者者，女女，7272岁岁，诊诊断断为为高高胆胆固固醇醇血血症症、单纯性肥胖症。单纯性肥胖症。用药用药 洛伐他汀胶囊洛伐他汀胶囊 20mg12 20mg12粒粒22盒，每日盒，每日1 1粒，粒，口服；口服；消胆胺散消胆胺散 4g12 4g12袋袋22盒，每次盒，每次1 1袋，每日袋，每日3 3次，口服。次，口服。案案例例3 3-3 3 分析分析 洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间。意用量和用药时间。用用法法用用量量不不合合理理 改为改为4mg 4mg 或或10mg 10mg 规格规格14联合用药不合理联合用药不合理l随着药学事业的发展，研制出的新药不断推向临床，随着药学事业的发展，研制出的新药不断推向临床，临床用药的处方更趋复杂，临床用药的处方更趋复杂，联合用药为常见的给药方联合用药为常见的给药方式。式。l联合用药要考虑到各种药物的理化性质，联合用药要考虑到各种药物的理化性质，配伍配伍是否恰是否恰当；否则，会造成血药浓度的波动高于或低于有效的当；否则，会造成血药浓度的波动高于或低于有效的血药浓度范围，降效或未达到预期的治疗目的。另外，血药浓度范围，降效或未达到预期的治疗目的。另外，因各种药物都有其固有的独特因各种药物都有其固有的独特作作用，联合用药可产生用，联合用药可产生协同作用、拮抗作用协同作用、拮抗作用，所以作为药师除了熟悉常用药，所以作为药师除了熟悉常用药物的作用、用法、适应症，也要熟悉药物的物的作用、用法、适应症，也要熟悉药物的不良反不良反和和禁忌证。禁忌证。15联合用药不合理联合用药不合理 重复用药重复用药药物配伍不当药物配伍不当 包括配伍禁忌和溶媒选用不当包括配伍禁忌和溶媒选用不当药物间相互拮抗药物间相互拮抗药物联用加重副作用药物联用加重副作用不合理的中西药联用不合理的中西药联用 16 男男性性患患者者，6363岁岁，高高血血压压伴伴2 2型型糖糖尿尿病病。检验尿蛋白（检验尿蛋白（+）。）。处方硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片2020毫克，口服，每日两次；毫克，口服，每日两次；卡托普利卡托普利2525毫克，口服，每日毫克，口服，每日3 3次；次；缬沙坦缬沙坦8080毫克，口服，每日毫克，口服，每日1 1次。次。分析分析 钙钙拮拮抗抗剂剂硝硝苯苯地地平平与与ACEIACEI类类药药物物合合用用可可增增强强降降压压效效果果；ACEIACEI与与ARBARB合合用用均均作作用用于于血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统，虽虽可可使使血血压压进进一一步步降降低低，但但也也可可明明显显增增加加不不良良反反应应事事件件（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。案案例例4 4-1 1 重重 复复 用用 药药 不必使用不必使用17 患者，男，患者，男，3737岁，诊断为风湿性关节炎。岁，诊断为风湿性关节炎。处方醋醋酸酸强强的的松松片片 5mg305mg30片片，每每次次2 2片片，每每日日3 3次次，口服；口服；双双氯氯芬芬酸酸钠钠栓栓 50mg1250mg12粒粒，每每次次1 1粒粒，每每日日2 2次，塞入肛门；次，塞入肛门；扶扶他他林林 15g115g1支支，适适量量涂涂于于患患处处，每每日日3 34 4次，外用。次，外用。分析分析 处处方方使使用用药药物物通通用用名名；双双氯氯芬芬酸酸钠钠栓栓和和扶扶他他林林的的主主要要化化学学成成分分均均为为双双氯氯芬芬酸酸，属重复用药。属重复用药。案案例例4 4-2 2 重重 复复 用用 药药 不必使用不必使用18配伍不当配伍不当l配伍禁忌配伍禁忌l溶媒选用不当溶媒选用不当19配伍不当配伍不当l配伍禁忌配伍禁忌l维生素维生素C与维生素与维生素K1，l维生素维生素C与胰岛素，与胰岛素，l地塞米松与葡萄糖酸钙，地塞米松与葡萄糖酸钙，l地塞米松与维生素地塞米松与维生素B6注射液，注射液，l6-氨基酸注射液氨基酸注射液-848与止血敏注射液与止血敏注射液l脂肪乳与氯化钾注射液脂肪乳与氯化钾注射液20配伍不当配伍不当l溶媒选用不当溶媒选用不当 培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用0.9%氯氯化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物；化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物；泮托拉唑、奥美拉唑选用泮托拉唑、奥美拉唑选用5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500 ml稀释而产生淡红色沉淀反应。稀释而产生淡红色沉淀反应。配伍稀释时超剂量、超浓度静脉给药。红霉配伍稀释时超剂量、超浓度静脉给药。红霉素素1.0 g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100 ml静滴，浓度过静滴，浓度过大，易造成静脉炎。大，易造成静脉炎。此外，中药注射剂成分复杂，宜根据说明书此外，中药注射剂成分复杂，宜根据说明书选择合适的溶媒选择合适的溶媒,否则容易导致不良反应增加。否则容易导致不良反应增加。21 某女，某女，4040岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。用药用药 青霉素钠注射剂青霉素钠注射剂 800 800万万U U 5%5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液 100 ml 2 100 ml 2 10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250 ml 250 ml 用法：静滴，用法：静滴，1 1次次/d/d 案案例例4 4-3 3 分析分析 青青霉霉素素钠钠在在水水溶溶液液PH PH 6-6.56-6.5时时最最稳稳定定，如如果果低低于于5 5或或超超过过8 8时时极极易易分分解解。与与5%5%碳碳酸酸氢氢钠混合使用，混合可分解失活，应分别注射。钠混合使用，混合可分解失活，应分别注射。药药物物配配伍伍不不当当 22 某女，某女，4040岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。用药用药 青霉素钠注射剂青霉素钠注射剂 800 800万万U U 5%5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液 100 ml 2 100 ml 2 10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250 ml 250 ml 用法：静滴，用法：静滴，1 1次次/d/d 案案例例4 4-3 3 药药物物配配伍伍不不当当 青霉素钠注射剂青霉素钠注射剂 800万万U生理盐水生理盐水 250ml5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液 100 ml 10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250 ml 用法：静滴，用法：静滴，1次次/d23 常见原因常见原因l两种药物作用在同一作用部位两种药物作用在同一作用部位 或受体上发生竞争。或受体上发生竞争。l体内过程相互影响体内过程相互影响l药物效应拮抗药物效应拮抗 药药物物相相互互拮拮抗抗 24 男性患者，男性患者，4848岁。诊断为高血压，胃溃疡。岁。诊断为高血压，胃溃疡。用药用药 奥美拉唑奥美拉唑2020毫克，口服，每日两次；毫克，口服，每日两次；硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片2020毫克，口服，每日两次。毫克，口服，每日两次。患者用药后血压波动，控制不好。患者用药后血压波动，控制不好。案案例例4 4-4 4 分析分析 奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。去长效缓释作用。停用奥美拉唑改为停用奥美拉唑改为枸橼酸枸橼酸铋钾冲剂铋钾冲剂 110mg 110mg，口服，每日，口服，每日4 4次。次。药药物物相相互互拮拮抗抗 25 女女性性患患者者，因因双双膝膝关关节节疼疼痛痛1 1周周入入院院。既既往往有有高高血血压压病病史史，目目前前血血压压160/100mmHg160/100mmHg。诊诊断断为风湿性关节炎，高血压。为风湿性关节炎，高血压。用药用药 卡托普利卡托普利2525毫克，口服，每天毫克，口服，每天3 3次，次，布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊300300毫克，口服，每日两次。治毫克，口服，每日两次。治疗疗1 1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。不好。案案例例4 4-5 5 分析分析 非非甾甾体体抗抗炎炎药药布布洛洛芬芬通通过过抑抑制制前前列列腺腺素素的的合合成成发发挥挥治治疗疗作作用用，ACEIACEI类类药药物物通通过过促促进进前前列列腺腺素素的的合合成成与与释释放放发发挥挥降降压压作作用用，二者联用可相互拮抗。二者联用可相互拮抗。药药物物相相互互拮拮抗抗 26 用药用药 卡托普利卡托普利2525毫克，口服，每天毫克，口服，每天3 3次，次，布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊300300毫克，口服，每日两次。毫克，口服，每日两次。案案例例4 4-5 5 药药物物相相互互拮拮抗抗 或或停用布洛芬缓释胶囊，停用布洛芬缓释胶囊，改为风湿骨改为风湿骨痛胶囊痛胶囊停用卡托普利，改为停用卡托普利，改为硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 20mg，口服，每日，口服，每日2次。次。27消化系统疾病联合用药不合理消化系统疾病联合用药不合理l消化系统疾病为常见病和多发病，以消化系统消化系统疾病为常见病和多发病，以消化系统疾病用药为例，分析一下常见的药物相互拮抗疾病用药为例，分析一下常见的药物相互拮抗致药效降低的案例。致药效降低的案例。28 患患者者，女女，4141岁岁，因因腹腹痛痛2 2周周食食欲欲不不振振入入院院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（胃镜检查提示，十二指肠溃疡（A2A2期）。期）。用药用药 法莫替丁，法莫替丁，20mg20mg，bidbid 硫糖铝混悬液，硫糖铝混悬液，10ml10ml，tidtid 案案例例4 4-6 6 分析分析 黏黏膜膜保保护护剂剂硫硫糖糖铝铝需需要要在在酸酸性性环环境境中中才才能能发发挥挥药药效效。而而抑抑酸酸剂剂会会影影响响其其药药效效。如如果果确确需需合合用用抑抑酸酸剂剂，应应在在服服用用黏黏膜膜保保护护剂剂前前半小时或后半小时或后1 1 小时用药。小时用药。抑抑酸酸剂剂+黏黏膜膜保保护护剂剂 29 患患者者，男男，2929岁岁，因因反反酸酸、烧烧心心、胸胸骨骨后后隐隐痛痛1 1月月余余就就诊诊。胃胃镜镜检检查查提提示示，反反流流性性食食管管炎（炎（GERDGERD）。）。用药用药 奥美拉唑，奥美拉唑，20mg20mg，bidbid 多潘立酮，多潘立酮，10mg10mg，tidtid 案案例例4 4-7 7 分析分析 多多潘潘立立酮酮和和抑抑酸酸药药物物联联合合用用药药可可增增加加疗疗效效。但但促促动动力力药药可可加加速速胃胃肠肠蠕蠕动动，从从而而减减少少抑抑酸酸剂剂的的吸吸收收。必必须须合合用用时时，两两药药应应至少间隔至少间隔1 1小时，或者抑酸药剂量增加小时，或者抑酸药剂量增加1/41/4。抑抑酸酸剂剂+促促动动力力药药 30 患患者者，男男，3535岁岁，腹腹痛痛1 1个个月月，因因近近3 3日日排排黑黑便便就就诊诊。实实验验室室检检查查示示，血血红红蛋蛋白白（HGBHGB）97g/L97g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。，胃镜检查示，十二指肠溃疡。用药用药 奥美拉唑，奥美拉唑，20mg20mg，bidbid 琥珀酸亚铁，琥珀酸亚铁，0.2g0.2g，tid tid 案案例例4 4-8 8 分析分析 胃胃酸酸可可增增加加铁铁剂剂溶溶解解度度助助于于其其吸吸收收，与与抑抑酸酸剂剂合合用用会会降降低低疗疗效效。对对于于合合并并贫贫血血的患者，可使用硫糖铝或铋剂代替的患者，可使用硫糖铝或铋剂代替PPIPPI。抑抑酸酸剂剂+铁铁剂剂 改为枸橼酸铋钾或硫糖铝。改为枸橼酸铋钾或硫糖铝。31 其他不合理联用其他不合理联用抗生素抗生素+微生态制剂微生态制剂抗生素抗生素+柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶抗生素抗生素+思密达思密达 思密达思密达+微生态制剂微生态制剂西沙必利西沙必利+抗抑郁药抗抑郁药32 其他不合理联用其他不合理联用原则上任何原则上任何1种微生态制剂都不宜与抗生素同时种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用服用,如须同时应用如须同时应用,可错开给药时间可错开给药时间,或首先或首先应用抗生素控制感染后应用抗生素控制感染后,再选用微生态制剂调再选用微生态制剂调节菌群失调。节菌群失调。抗生素抗生素+微生态制剂微生态制剂33 其他不合理联用其他不合理联用 柳氮磺吡啶与抗生素同时应用柳氮磺吡啶与抗生素同时应用,会使会使肠道细菌量减少肠道细菌量减少,影响其分解产生影响其分解产生5-氨基氨基水杨酸水杨酸，降低疗效，不宜同服。，降低疗效，不宜同服。抗生素抗生素+柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶34 其他不合理联用其他不合理联用 若必须同时应用若必须同时应用,一般两者服药时间应一般两者服药时间应相隔相隔2小时以上小时以上。抗生素抗生素+思密达思密达 思密达思密达+微生态制剂微生态制剂35 其他不合理联用其他不合理联用 西沙必利选择性作用于胃肠壁西沙必利选择性作用于胃肠壁5-HT受受体发挥作用，三环类抗抑郁药是通过阻断体发挥作用，三环类抗抑郁药是通过阻断NA和和5-HT的再摄取而发挥抗抑郁作用。的再摄取而发挥抗抑郁作用。两药合用会影响疗效。两药合用会影响疗效。西沙必利西沙必利+抗抑郁药抗抑郁药36联用导致药物副作用增加联用导致药物副作用增加常见原因常见原因l两种药物副作用相同或相似两种药物副作用相同或相似l通过影响药物在体内的吸收、分布、代谢、排通过影响药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄而使药效增强，易发生毒性反应泄而使药效增强，易发生毒性反应 如西沙必利如西沙必利+抗抑郁药抗抑郁药 、复方磺胺甲基异恶唑复方磺胺甲基异恶唑+维生素维生素C C37 女性患者女性患者,38,38岁岁,慢性肾炎慢性肾炎,高血压。高血压。用药用药 卡托普利卡托普利2525毫克毫克,口服口服,每日每日3 3次次 螺内酯螺内酯2020毫克毫克,口服口服,每日两次每日两次 用药用药5 5天后天后,患者出现下肢软弱无力患者出现下肢软弱无力,心悸。检查心悸。检查 血钾血钾5.8mmol/L5.8mmol/L（正常值为（正常值为3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）。）。案案例例4 4-1 13 3 分析分析 卡卡托托普普利利对对肾肾有有保保护护作作用用，但但其其在在应应用用中中会会使使血血钾钾升升高高。螺螺内内酯酯为为保保钾钾利利尿尿药药，与与卡卡托托普普利利联联用用，易易使使患患者者出出现现严严重重高高血血钾钾。建建议议改改用用排排钾钾利利尿尿药药如如噻噻嗪嗪类类或或袢袢利利尿剂。尿剂。联联合合用用药药副副作作用用增增加加 改为氢氯噻嗪改为氢氯噻嗪25mg25mg，口服，每日两次。，口服，每日两次。38 女女性性患患者者，6868岁岁，因因高高血血压压，心心绞绞痛痛，一一直直服服用用硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片20mg20mg，每每日日两两次次。后后出出现现心心衰衰症症状状，加加服服地地高高辛辛0.25mg0.25mg，每每天天1 1次次。第第五五天天患者出现恶心呕吐，心律失常。患者出现恶心呕吐，心律失常。案案例例4 4-1 14 4 分析分析 硝硝苯苯地地平平可可影影响响地地高高辛辛排排泄泄，使使其其血血药药浓浓度度升高升高25%-45%25%-45%，易出现中毒症状。，易出现中毒症状。联用监测血药浓度，并减少地高辛用量。联用监测血药浓度，并减少地高辛用量。联联合合用用药药副副作作用用增增加加 改为卡托普利或缬沙坦。改为卡托普利或缬沙坦。39 随随着着中中西西医医结结合合诊诊疗疗技技术术的的发发展展,中中西西药药联联用用在在治治疗疗上上也也日日益益广广泛泛。但但中中西西药药合合用用应特别谨慎。应特别谨慎。常常见见的的不不合合理理联联用用现现象象主主要要是是西西药药与与甘甘草、麻黄、丹参等的联用。草、麻黄、丹参等的联用。中西药物联用不合理中西药物联用不合理 40如甘草如甘草+水杨酸类水杨酸类 甘草甘草+利尿降压药利尿降压药 甘草甘草+安体舒通安体舒通 甘草甘草+地高辛等。地高辛等。中西药物联用不合理中西药物联用不合理 41患者的因素患者的因素 不遵医嘱不遵医嘱不按剂量服药不按剂量服药自行用药自行用药42u不合理用药可影响药物的疗效和安全性不合理用药可影响药物的疗效和安全性u掌掌握握更更多多准准确确的的药药理理学学、药药物物化化学学、药药剂剂等相关学科知识等相关学科知识u不断补充相关临床知识不断补充相关临床知识第三部分 总结4344