出血性脑血管病人的护理

第二节第二节 出血性脑血管出血性脑血管疾病病人的护理疾病病人的护理由NordriDesign提供一、脑出血一、脑出血概念：指原发性非外伤性脑实质内出血。概念：指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的占全部脑卒中的10%-30%，多发生于，多发生于60岁以岁以下，男性稍多，冬春季好发，死亡率和致残下，男性稍多，冬春季好发，死亡率和致残率较高。率较高。一、脑出血一、脑出血由NordriDesign提供病因病因及及发病机制发病机制非创伤性脑出血最常见原因：非创伤性脑出血最常见原因：高血压性脑高血压性脑出血出血其他原因其他原因:脑动脉粥样硬化、血液病、动脉脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、先天性脑血管畸形、抗凝及溶栓治疗瘤、先天性脑血管畸形、抗凝及溶栓治疗等等脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏弹力层。缺乏弹力层。持续高血压持续高血压-脑内小动脉硬化、玻璃样变脑内小动脉硬化、玻璃样变性性-微动脉瘤微动脉瘤-破裂出血破裂出血血压升高血压升高病因病因及及发病机制发病机制高血压性脑出血多在高血压性脑出血多在30分钟内停止分钟内停止出血出血48小时后血肿周围脑组织受压、脑水小时后血肿周围脑组织受压、脑水肿进入高峰期，颅内压增高导致肿进入高峰期，颅内压增高导致脑疝脑疝是脑是脑出血最常见的死亡原因。出血最常见的死亡原因。诱因：体力活动、情绪激动、饮酒、用力诱因：体力活动、情绪激动、饮酒、用力排便、气候变化剧烈排便、气候变化剧烈护理评估护理评估健康史健康史身体状况身体状况起病突然，有剧烈头痛、头昏、恶心、呕起病突然，有剧烈头痛、头昏、恶心、呕吐、意识障碍、一侧肢体无力、失语、排吐、意识障碍、一侧肢体无力、失语、排便失禁。血压明显升高，多数病人脑膜刺便失禁。血压明显升高，多数病人脑膜刺激症阳性。激症阳性。临床表现因出血部位及出血量临床表现因出血部位及出血量不同而不同。不同而不同。心理心理-社会状况社会状况 病人沮丧、绝望、悲观，病人沮丧、绝望、悲观，家属紧张、恐惧家属紧张、恐惧辅助检查辅助检查 首选首选CTCT检查检查左侧壳核出血高密度灶脑梗死与脑出血的鉴别脑梗死与脑出血的鉴别鉴别点鉴别点脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄发病年龄 多为多为60岁以上岁以上多为多为60岁以下岁以下起病状态起病状态 安静或睡眠中安静或睡眠中活动中活动中起病速度起病速度 十余小时或十余小时或1-2天症天症状达高峰状达高峰数十分钟至数小时症状数十分钟至数小时症状达高峰达高峰高血压史高血压史 多无多无多有多有全脑症状全脑症状 轻或无轻或无头痛、呕吐、嗜睡、打头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅内压高症状哈欠等颅内压高症状意识障碍意识障碍 常较轻常较轻较重较重神经体征神经体征 多为非均等性偏瘫多为非均等性偏瘫多为均等性偏瘫多为均等性偏瘫CT检查检查脑实质内低密度病灶脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液无色透明无色透明血性血性治疗原则治疗原则一、急性期治疗一、急性期治疗1.一般治疗一般治疗2.控制脑水肿：是急性期处理的控制脑水肿：是急性期处理的重要环节重要环节。3.调整血压调整血压4.止血药物止血药物5.手术治疗手术治疗6.防治并发症防治并发症二、恢复期治疗二、恢复期治疗常用护理诊断及医护合作性问题常用护理诊断及医护合作性问题1.意识障碍意识障碍 与脑出血有关。与脑出血有关。2.躯体移动障碍躯体移动障碍 与肢体瘫痪、意识障碍有与肢体瘫痪、意识障碍有关。关。3.语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢受损有关。与语言中枢受损有关。4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与肢体感觉和与肢体感觉和运动功能障碍或长期卧床有关。运动功能障碍或长期卧床有关。5.潜在并发症潜在并发症 脑疝、消化道出血、感染等。脑疝、消化道出血、感染等。预期结果预期结果1.意识障碍程度减轻或神志恢复正常。意识障碍程度减轻或神志恢复正常。2.能学会摆放瘫痪肢体的方法，活动能力增能学会摆放瘫痪肢体的方法，活动能力增加，生活自理能力逐渐增强。加，生活自理能力逐渐增强。3.能以非语言沟通方式表达自己的需要，语能以非语言沟通方式表达自己的需要，语言功能好转或恢复。言功能好转或恢复。4.不发生压疮、感染、脑疝、消化道出血等不发生压疮、感染、脑疝、消化道出血等并症。并症。护理措施护理措施一、一般护理一、一般护理1.休息与体位休息与体位绝对卧床绝对卧床休息，头部抬高休息，头部抬高15-3015-30，利于脑部利于脑部静脉回流静脉回流，减轻脑水肿，减轻脑水肿2.饮食饮食 高蛋白、高维生素、低盐低脂、低高蛋白、高维生素、低盐低脂、低胆固醇、高纤维素胆固醇、高纤维素3.保持大便通畅保持大便通畅4.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅5.生活护理生活护理 高热，勤擦身，冰毯高热，勤擦身，冰毯二、病情观察二、病情观察1.脑疝的观察与护理脑疝的观察与护理脑疝先兆：脑疝先兆：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加深、两侧瞳孔大小不等碍加深、两侧瞳孔大小不等降低颅内压措施降低颅内压措施：迅速建立静脉通路，按医嘱快速静脉滴注甘露迅速建立静脉通路，按医嘱快速静脉滴注甘露醇醇迅速清除呕吐物和口鼻分泌物迅速清除呕吐物和口鼻分泌物备好气管切开包和脑室引流包备好气管切开包和脑室引流包避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素2.上消化道出血的观察上消化道出血的观察 咖啡色样胃内容物或黑咖啡色样胃内容物或黑便便三、用药护理三、用药护理降压药降压药脱水剂脱水剂四、心理护理四、心理护理五、康复护理五、康复护理六、健康指导六、健康指导 疾病知识宣教、调整心态、疾病知识宣教、调整心态、饮食指导、康复指导、病情监测饮食指导、康复指导、病情监测二、蛛网膜下腔出血二、蛛网膜下腔出血由NordriDesign提供概念概念蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部）是指脑底部动脉动脉瘤或脑动静脉畸形破裂瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛，血液直接流入蛛网膜下腔所致。网膜下腔所致。约占出血性卒中的约占出血性卒中的20%多发生于多发生于20-40岁的青壮年岁的青壮年病因及发病机制病因及发病机制最常见病因：粟粒样动脉瘤最常见病因：粟粒样动脉瘤其次：脑动静脉畸形其次：脑动静脉畸形高血压、脑肿瘤、血液病等高血压、脑肿瘤、血液病等健康评估健康评估健康史健康史身体状况身体状况 典型表现典型表现-突然发生异常剧烈头痛突然发生异常剧烈头痛、呕吐、呕吐、项背部或下肢疼痛、畏光、脑膜刺激征项背部或下肢疼痛、畏光、脑膜刺激征眼底检查眼底检查-玻璃体膜下片状出血，一般在玻璃体膜下片状出血，一般在发病发病1h1h内即可出现内即可出现并发症并发症-再出血、脑血管痉挛、脑积水再出血、脑血管痉挛、脑积水心理心理-社会状况社会状况辅助检查辅助检查 CTCT检查检查-首选方法首选方法 腰穿腰穿-均匀一致的血型脑脊液均匀一致的血型脑脊液 DSADSA术术-可确诊病因可确诊病因SAH脑出血脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青少年多见，常在1040岁发病50岁65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈项强直、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样治疗原则治疗原则去除病因去除病因，防止继发性脑血管痉挛，制止，防止继发性脑血管痉挛，制止继续出血和预防复发。继续出血和预防复发。1.一般治疗：一般治疗：绝对卧床休息、脱水剂、止痛绝对卧床休息、脱水剂、止痛镇静药、保持大便通畅、营养支持、防止镇静药、保持大便通畅、营养支持、防止并发症并发症2.预防再出血预防再出血3.防治迟发性血管痉挛防治迟发性血管痉挛4.其他治疗其他治疗常用护理诊断及医护合作性问题常用护理诊断及医护合作性问题1.头痛头痛 与血液刺激脑膜、颅内压增高或继与血液刺激脑膜、颅内压增高或继发性脑血管痉挛有关。发性脑血管痉挛有关。2.恐惧恐惧 与剧烈头痛、担心再次出血有关。与剧烈头痛、担心再次出血有关。3.生活自理缺陷生活自理缺陷 与被迫长期卧床有关。与被迫长期卧床有关。4.潜在并发症：再出血、脑血管痉挛。潜在并发症：再出血、脑血管痉挛。预期结果预期结果1.患者头痛减轻或消失患者头痛减轻或消失2.情绪稳定，积极配合治疗与护理情绪稳定，积极配合治疗与护理3.卧床期间生活得到照料卧床期间生活得到照料护理措施及依据护理措施及依据1.预防再出血预防再出血休息、避免颅内压增高的诱因、病情监测休息、避免颅内压增高的诱因、病情监测2.疼痛的护理疼痛的护理深呼吸、止痛镇静药深呼吸、止痛镇静药3.用药护理用药护理氨基乙酸氨基乙酸-注意有无深部静脉血栓形成注意有无深部静脉血栓形成止血芳酸止血芳酸-滴速应缓慢，以免导致血压下滴速应缓慢，以免导致血压下降降4.DSA术后护理术后护理5.健康指导健康指导THANK YOU思考题思考题1.1.如何鉴别脑梗死与脑出血？如何鉴别脑梗死与脑出血？2.2.简述脑疝的观察要点与护理要点？简述脑疝的观察要点与护理要点？3.3.蛛网膜下腔出血最常见的病因是什么？蛛网膜下腔出血最常见的病因是什么？典型表现有哪些？如何确诊？典型表现有哪些？如何确诊？脑出血临床表现脑出血临床表现基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血约占约占70%壳核、丘脑出血壳核、丘脑出血-三偏症三偏症，大量出血，大量出血-意识障碍，累及主侧半球意识障碍，累及主侧半球-失语失语壳核出血壳核出血-较严重的运动障碍，持续性的较严重的运动障碍，持续性的同向性偏盲同向性偏盲丘脑出血丘脑出血-较明显的感觉障碍，短暂的同较明显的感觉障碍，短暂的同向性偏盲向性偏盲尾状核头出血尾状核头出血-较少见较少见三偏症：病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍三偏症：病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。和同向性偏盲。脑出血临床表现脑出血临床表现脑叶出血脑叶出血预后良好预后良好常见：头痛、呕吐、失语、视野异常、脑常见：头痛、呕吐、失语、视野异常、脑膜刺激征，癫痫发作较少见膜刺激征，癫痫发作较少见顶叶出血最多见顶叶出血最多见-偏身感觉障碍和空间偏身感觉障碍和空间构象障碍构象障碍额叶出血额叶出血-偏瘫、偏瘫、BrocaBroca失语、摸索失语、摸索颞叶出血颞叶出血-WernickeWernicke失语、精神症状失语、精神症状枕叶出血枕叶出血-对侧偏盲对侧偏盲脑出血临床表现脑出血临床表现脑桥出血脑桥出血多数患者迅速昏迷、四肢瘫痪、去大脑强多数患者迅速昏迷、四肢瘫痪、去大脑强直发作，双侧瞳孔呈针尖样、呕吐咖啡样直发作，双侧瞳孔呈针尖样、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍多于多于4848小时内死亡小时内死亡轻者表现为交叉性瘫痪和双眼凝视瘫痪侧轻者表现为交叉性瘫痪和双眼凝视瘫痪侧脑出血临床表现脑出血临床表现小脑出血小脑出血起病突然，数分钟内出现枕部头痛、眩晕、起病突然，数分钟内出现枕部头痛、眩晕、呕吐、平衡障碍，病侧肢体共济失调等，呕吐、平衡障碍，病侧肢体共济失调等，但无肢体瘫痪但无肢体瘫痪脑出血临床表现脑出血临床表现原发性脑室出血原发性脑室出血小量脑室出血，可完全恢复，预后良好小量脑室出血，可完全恢复，预后良好大量脑室出血，患者迅速出现深昏迷、四大量脑室出血，患者迅速出现深昏迷、四肢迟缓性瘫痪、去大脑强直发作、频繁呕肢迟缓性瘫痪、去大脑强直发作、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离性斜视或浮动吐、针尖样瞳孔、眼球分离性斜视或浮动等，病情危重，多迅速死亡。等，病情危重，多迅速死亡。高血压性脑出血临床特点高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小，光反射迟钝主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔四肢瘫无无小脑延迟出现小，光反射存在共济失调步态无无并发症并发症：感染、应激性溃疡、中枢性高热、：感染、应激性溃疡、中枢性高热、下肢深静脉血栓形成等下肢深静脉血栓形成等