围手术期的血糖管理曹玲玲ppt课件

中国糖尿病诊疗基层行中国糖尿病诊疗基层行名医下基层名医下基层德安县中医院德安县中医院DatePresentation title _年年_月月_日日会会议日程安排日程安排时间内容内容讲者者16:00-16:05开开场致致词孟志敏孟志敏德安德安县中医院中医院副副书记16:05-17:00围手手术期的期的血糖管理血糖管理曹玲玲曹玲玲九江市第一人民医院九江市第一人民医院内分泌科主任内分泌科主任17:00-17:25血糖血糖监测万小松万小松德安德安县中医院中医院内科主任内科主任17:25-17:30会会议总结孟志敏孟志敏德安德安县中医院中医院副副书记 曹玲玲，九江市第一人民医院曹玲玲，九江市第一人民医院内分泌科主任。内分泌科主任。博士，主任医博士，主任医师。发表表SCI论文文3篇，北大核心期刊篇，北大核心期刊6篇，主持省篇，主持省自然科学基金自然科学基金课题2项，1项已已结题，主持市主持市级课题1项。曹玲玲主任简介曹玲玲主任简介围手术期的血糖管理围手术期的血糖管理九江市第一人民医院九江市第一人民医院曹玲玲曹玲玲 一一、概述、概述 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理四、术前管理 五、术中管理五、术中管理 六、术后管理六、术后管理主主 要要 内内 容容概述概述 p我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约11.28%.11.28%.患病人数近患病人数近70007000万万p糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%25%50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%10%15%15%为糖尿病患者为糖尿病患者p术后并发症几率达术后并发症几率达202030%,30%,较非糖尿病病人高较非糖尿病病人高4 4 5 5倍倍p糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心 血管事件血管事件 一、概述一、概述 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理四、术前管理 五、术中管理五、术中管理 六、术后管理六、术后管理主主 要要 内内 容容（一）应激状态（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤创伤应激的影响应激的影响:1 1、内环境改变、内环境改变血糖升高血糖升高胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素抵抗加重胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速胰岛素的清除在应激时加速 （一）应激状态（一）应激状态2、抗感染能力、抗感染能力：糖尿病术后感染率在糖尿病术后感染率在10%以上以上高糖高糖血浆渗透压血浆渗透压白细胞的吞噬能力白细胞的吞噬能力高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等的生长繁殖的生长繁殖DKA时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、吞噬功能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功能吞噬功能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功能被抑制等被抑制等3 3、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动血糖波动诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症麻麻醉醉、失失血血和和抗抗感感染染用用药药有有可可能能使使原原来来处处于于边边缘缘状态的心、肾功能加重状态的心、肾功能加重（一）应激状态（一）应激状态（二）代谢率升高（二）代谢率升高应激时代谢率增加，能量消耗过多应激时代谢率增加，能量消耗过多 择期手术代谢率增加择期手术代谢率增加10101515 有感染者可增加有感染者可增加20204545手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄 糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病 患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足（三）致酮症倾向（三）致酮症倾向择期手术：术后择期手术：术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应应激激状状态态：升升糖糖激激素素释释放放，刺刺激激肝肝糖糖产产生生，限限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素减少胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加 一、概述一、概述 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理四、术前管理 五、术中管理五、术中管理 六、术后管理六、术后管理主主 要要 内内 容容（一）糖尿病增加误诊（一）糖尿病增加误诊糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞升升高高，易易与与急急腹腹症症混淆混淆老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不不明显，因而延误治疗明显，因而延误治疗 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的倍。糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的倍。尤其是老年、病程长、血糖控制尤其是老年、病程长、血糖控制 不不佳者，使：佳者，使：麻醉意外增加麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变大血管病变 心血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率 一、概述一、概述 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理四、术前管理 五、术中管理五、术中管理 六、术后管理六、术后管理主主 要要 内内 容容手术时机的选择：手术时机的选择：术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现发现:HbA1c 9%:HbA1c 9%或或 空腹血糖空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl)10.0mmol/l(180mg/dl)或或 餐后餐后2 2小时血糖小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)13.0mmol/l(230mg/dl)非急诊手术应予推迟非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变和外周神经损伤、增殖期视网膜病变术前管理原则术前管理原则（一）一般原则（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病病人人：年年龄龄、健健康康状状况况、病病情情、治治疗疗情情况况和和实实验验室检查结果室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别（二）手术类别小小型型手手术术（如如活活组组织织检检查查、体体表表手手术术、血血管管造造影影或或介介入入等等）1 1小小时时完完成成，局局部部麻麻醉醉，不不需禁食需禁食.中中、大大型型手手术术（如如开开胸胸、开开腹腹、开开颅颅、骨骨折折内内固固定定、截截肢肢等等）1 1小小时时以以上上，椎椎管管或或全全身身麻麻醉，需禁食醉，需禁食.全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小较小麻醉剂可使血糖升高麻醉剂可使血糖升高 （三）麻醉和麻醉剂（三）麻醉和麻醉剂（四）术前检查（四）术前检查小型手术小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小术前检查血糖（空腹和餐后小 时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术中、大型手术：术前除以上项目外还需检查术前除以上项目外还需检查 肝肾功能、心电图，胸片等肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（五）血糖控制（五）血糖控制控制血糖的目的控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖不同病情血糖控制目标不同病情血糖控制目标病情分类控制目标1择期手术（术前、中、后）普通大中小手术宽松精细手术（如整形）严格器官移植手术一般急诊手术（术中、后）普通大中小手术宽松精细手术（如整形）严格器官移植手术一般1 中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识._.2 National Institute of Health and Clinical Excellence.Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:Improving standards._.英国NHS（NICE）指南认为择期手术术前HbA1c8.5%，术后血糖12mmol/L即可，甚至短时间20 6（三）低血糖的处理（三）低血糖的处理表现：表现：p术中低血压术中低血压p全麻者不明原因的心动过速、出汗、脉压增宽全麻者不明原因的心动过速、出汗、脉压增宽p停给全麻药后患者长时间不醒停给全麻药后患者长时间不醒p局麻清醒后诉心慌、饥饿感或眩晕局麻清醒后诉心慌、饥饿感或眩晕血糖：血糖：50%葡萄糖葡萄糖2040ml 静推或静推或 胰升糖素胰升糖素1mg肌注肌注处理处理 一、概述一、概述 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理四、术前管理 五、术中管理五、术中管理 六、术后管理六、术后管理主主 要要 内内 容容术后血糖管理术后血糖管理小型手术:空腹血糖7.8 mmol/L，随机血糖 10.0 mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，注意防止低血糖发生调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标中、术后血糖管理术后血糖管理大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。术后血糖管理术后血糖管理当改为皮下注射时，速效胰岛素30可BID或TID注射，具体方案需内分泌专科医生会诊。术后血糖管理术后血糖管理对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在 7.8 10.0 mmol/L,比较安全。其他其他-感感染染感染部位感染部位感染部位感染部位：伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感染染预防措施预防措施预防措施预防措施：p血糖控制血糖控制p有效抗生素的使用有效抗生素的使用p导尿管：尽量避免使用或尽早拔管导尿管：尽量避免使用或尽早拔管p长期卧床者：勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼、注意长期卧床者：勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼、注意皮肤护理皮肤护理 其他其他-并发症并发症术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估况进行评估定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常规等。防止规等。防止DKADKA和和HNDCHNDC的发生的发生糖糖尿尿病病者者动动脉脉硬硬化化,血血液液循循环环不不佳佳,免免疫疫力力低低下下,伤伤口愈合一般较慢口愈合一般较慢拆线过早拆线过早,是导致伤口不愈合的重要原因是导致伤口不愈合的重要原因伤伤口口拆拆线线应应适适当当延延期期（延延长长3 3天天）,拆拆线线时时应应间间隔隔进行进行手手术术前前后后用用胰胰岛岛素素控控制制血血糖糖，补补充充氨氨基基酸酸和和蛋蛋白白质质 其他其他-伤口拆线伤口拆线小小 结结围手术期血糖围手术期血糖管理相对复杂管理相对复杂严格控制血糖的同时，完整的术前评估、充严格控制血糖的同时，完整的术前评估、充足的营养支持，足的营养支持，严密的术中、术后监测严密的术中、术后监测避免血糖过高、过低，防止急性代谢紊乱发避免血糖过高、过低，防止急性代谢紊乱发生，维持水、电解质代谢及酸碱平衡。生，维持水、电解质代谢及酸碱平衡。择期手术一般在择期手术一般在7 710mmol/L10mmol/L范围内为宜范围内为宜良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。渡过围手术期的重要保证。谢谢！谢谢！