医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标

医院运行基本数据和医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标医疗质量安全监测指标上海市医院上海市医院综合合评价（价（评审）中心）中心上海市医院综合评价（评审）中心大大 纲纲一、概述一、概述二、医院运行基本数据二、医院运行基本数据三、医三、医疗质量和安全量和安全监测指指标上海市医院综合评价（评审）中心（一）指标来源（一）指标来源1、主要来自、主要来自部部标要求，要求，围绕“质量、安量、安全、全、绩效效”，也体，也体现公立医院改革的最新要公立医院改革的最新要求求2、部分来自于上海市有关要求、部分来自于上海市有关要求n基本基本标准中要求的填准中要求的填报项目目n医保医保费用中病人自用中病人自费项目和自目和自费药品比例等品比例等上海市医院综合评价（评审）中心（二）指标意义（二）指标意义1、对医院主要运行数据、代表性疾病、手医院主要运行数据、代表性疾病、手术、手手术并并发症和安全事件等症和安全事件等进行行连续监测2、旨在建立国家性、区域性的、旨在建立国家性、区域性的监测指指标体系体系n有助于更好的了解公立医院的运行情况有助于更好的了解公立医院的运行情况n“以点代面以点代面”，有助于更好的了解公立医院的医，有助于更好的了解公立医院的医疗质量和安全量和安全上海市医院综合评价（评审）中心（三）指标体系分类（三）指标体系分类1、医院运行基本、医院运行基本统计用数据（表用数据（表1表表7）（1）资源配置源配置（2）工作量与工作效率）工作量与工作效率（3）治）治疗质量量（4）费用指用指标（5）资产运运营（6）科研）科研项目与成果目与成果（7）重点学科数量、教材）重点学科数量、教材编写与人才培养写与人才培养上海市医院综合评价（评审）中心（1）住院患者医）住院患者医疗质量指量指标（2）单病种病种质量指量指标（3）急）急诊与重症医学（与重症医学（ICU）质量管理指量管理指标（4）合理使用抗菌）合理使用抗菌药质量管理指量管理指标（5）医院感染）医院感染监控指控指标2、医疗质量和安全监测指标（表、医疗质量和安全监测指标（表8表表20）上海市医院综合评价（评审）中心（四）指标的时间要求（四）指标的时间要求1、填、填报报20052009五个年度：五个年度：表表6表表72、填、填报报20072009三个年度：三个年度：表表1表表53、填、填报报_年年_月月_日日_月月_日：表日：表8表表204、填、填报报_年年4_月：月：预约诊疗预约诊疗（表（表2）上海市医院综合评价（评审）中心（五）数据真实性（五）数据真实性1、确保指、确保指标的真的真实性，有助于性，有助于进行客行客观的的统计和比和比较2、对于医于医疗质量和安全量和安全监测指指标，现场评审时采用抽采用抽样调查和和现场观察的方式察的方式进行核行核对3、现场评审时对指指标的日常的日常记录情况情况进行行检查上海市医院综合评价（评审）中心（六）指标的前瞻性积累（六）指标的前瞻性积累1、个、个别别指指标标可能没有原始数据可能没有原始数据积积累，各累，各单单位不一定填位不一定填报报_年年1_月份的数据月份的数据单单位位时间时间内每天抬高病床内每天抬高病床头头部部2次（次（30）的人天数（）的人天数（ICU）2、一些医、一些医疗质疗质量和安全指量和安全指标标的回的回顾顾性采集需要花性采集需要花费费一定的精力，也存一定的精力，也存在一定的困在一定的困难难，需要医院建立前瞻性的数据采集和分析系，需要医院建立前瞻性的数据采集和分析系统统，可更，可更好支持医院管理工作，并更方便的提交好支持医院管理工作，并更方便的提交监测监测指指标标上海市医院综合评价（评审）中心（七）数据利用和保密（七）数据利用和保密1、除用于基本、除用于基本标准得分准得分计算的指算的指标和公立医改指和公立医改指标之外，其他指之外，其他指标不打分、不打分、不排名，不泄露医院名称，只作不排名，不泄露医院名称，只作为监测之用之用（1）传统上上进行打分和排名的行打分和排名的压力力导致数据失真致数据失真（2）本周期）本周期为基基线调查，统计结果反果反馈至各医院至各医院（3）数据的分析）数据的分析结果有助于医院更准确的掌握情况，改善管理。果有助于医院更准确的掌握情况，改善管理。应用用简单示例：示例：“急性心梗病人入院后急性心梗病人入院后24小小时内服用阿司匹林。内服用阿司匹林。”全全国平均水平国平均水平80%，上海平均水平，上海平均水平90%，最低，最低60%，最高，最高100%，贵院院95%。2、评审中心中心对数据数据严格保密，不擅自公开格保密，不擅自公开上海市医院综合评价（评审）中心大大 纲纲一、概述一、概述二、医院运行基本数据二、医院运行基本数据三、医三、医疗质量和安全量和安全监测指指标上海市医院综合评价（评审）中心医院基本运行数据医院基本运行数据1、监测医院基本运行情况医院基本运行情况2、用于基本、用于基本标准得分准得分计算和核算和核对上海市医院综合评价（评审）中心（一）统计口径界定（一）统计口径界定1、人力指人力指标（表（表1）（1）均指医院正式）均指医院正式员工（包括在工（包括在编和非在和非在编人人员，但不包括外包，但不包括外包服服务人人员），不包括退休返聘人），不包括退休返聘人员（2）医）医师、护理人理人员、医技人、医技人员均不包括已均不包括已经彻底底转岗从事行政从事行政等其他工作的人数等其他工作的人数（3）病理科等的医）病理科等的医师均均统计为医医师，而非医技人，而非医技人员2、床位指、床位指标（表（表1）（1）实际开放床位数指核定床位开放床位数指核定床位+固定加床固定加床上海市医院综合评价（评审）中心3、门门急急诊诊工作量（表工作量（表2）（1）门诊门诊人次不包括健康体人次不包括健康体检检人次人次4、预约门诊预约门诊（表（表2）（1）是）是卫卫生部重点生部重点强强调调的指的指标标（2）尚属）尚属“新政新政”，本次，本次统计时间统计时间段段为为_年年4_月月份份5、住院工作效率（表、住院工作效率（表2）（1）均按）均按实际实际开放床位数开放床位数计计算算上海市医院综合评价（评审）中心6、医保、医保费用（表用（表4）（1）医保病人指上海医保病人，不包括新）医保病人指上海医保病人，不包括新农合合（2）“医保病人自医保病人自费项目和自目和自费药品品”不是指医保病人的所有自付不是指医保病人的所有自付费用，用，而是指不在医保而是指不在医保报销范范围内的内的项目和目和药品的品的费用用7、高、高值耗材（表耗材（表4）目前尚没有目前尚没有统一的定一的定义，经多方征求多方征求专家意家意见，暂定范定范围为：（1）植入性材料（无）植入性材料（无论金金额）（2）500元以上的非植入性耗材元以上的非植入性耗材8、药品出品出库金金额（表（表4）（1）基本）基本药品指国家基本品指国家基本药品目品目录里的里的药品（品（307种），不是上海市医保种），不是上海市医保范范围内内药品品上海市医院综合评价（评审）中心8、项目、基金和成果目、基金和成果（1）国家）国家级、市（部）、市（部）级和局和局级的界定的界定n上海市上海市层面：行面：行业内的内的为局局级，全行，全行业的的为市市级n国家国家层面：行面：行业内的内的为部部级，全行，全行业的的为国家国家级n区科委和教委的区科委和教委的项目、基金和成果不列入局目、基金和成果不列入局级9、高等学校教材（教科、高等学校教材（教科书）（1）要求是医学）要求是医学类的的统编教材教材10、人才培养、人才培养（1）国家）国家级、市、市级、局、局级的界定的界定上海市医院综合评价（评审）中心（二）上交材料（二）上交材料 部分部分“医院运行基本数据医院运行基本数据”需要上交有关需要上交有关材料的复印件，具体参材料的复印件，具体参见拟评审医院提供材医院提供材料目料目录清清单上海市医院综合评价（评审）中心大大 纲纲一、概述一、概述二、医院运行基本数据二、医院运行基本数据三、医三、医疗质量和安全量和安全监测指指标上海市医院综合评价（评审）中心医疗质量和安全监测指标医疗质量和安全监测指标围绕“质量，安全量，安全”的的监测指指标体系，包括：体系，包括：（一）住院患者医（一）住院患者医疗质量指量指标（二）（二）单病种病种质量指量指标（三）急（三）急诊与重症医学（与重症医学（ICU）质量管理指量管理指标（四）合理使用抗菌（四）合理使用抗菌药质量管理指量管理指标（五）医院感染（五）医院感染监控指控指标上海市医院综合评价（评审）中心（一）住院患者医疗质量指标（一）住院患者医疗质量指标1、住院重点疾病、住院重点疾病总总例数、死亡例数、二周与例数、死亡例数、二周与_月内再住月内再住院例数（表院例数（表8，18种疾病）种疾病）2、住院重点手、住院重点手术总术总例数、死亡例数、例数、死亡例数、术术后非后非预预期的重返手期的重返手术术室再手室再手术术例数（表例数（表9，18种手种手术术）3、手、手术术并并发发症与病人安全指症与病人安全指标标（表（表10，18种手种手术术并并发发症与症与病人安全指病人安全指标标）上海市医院综合评价（评审）中心18种重点住院疾病：急性心肌梗塞种重点住院疾病：急性心肌梗塞重点住院疾病重点住院疾病总例数例数*死亡例数死亡例数二周内再住院例数二周内再住院例数一月内再住院例数一月内再住院例数急性心肌梗塞急性心肌梗塞100346 二周内再住院例数：二周内，因相同二周内再住院例数：二周内，因相同诊断再次入院的患者人数。断再次入院的患者人数。监测指指标：1 1、死亡率死亡例数、死亡率死亡例数/总例例数数3%2、二周内再住院率二周内在住院例数、二周内再住院率二周内在住院例数/总例数例数4%3、一月内再住院率一月内在住院例数、一月内再住院率一月内在住院例数/总例数例数6%*分母的定分母的定义、纳入和排除范入和排除范围参参见标准准。上海市医院综合评价（评审）中心18种重点住院手术：髋、膝关节置换术种重点住院手术：髋、膝关节置换术手手术名称名称总例数例数*死亡例数死亡例数术后非后非预期的重返期的重返手手术室再手室再手术例数例数髋、膝关、膝关节置置换术10031术后非后非预期的重返手期的重返手术室再手室再手术：术后后48小小时内重返手内重返手术室，且病史室，且病史中没有分期手中没有分期手术计划。划。监测指指标：1、死亡率死亡例数、死亡率死亡例数/总例数例数3%2、术后非后非预期的再手期的再手术率率术后非后非预期的重返手期的重返手术室再手室再手术例数例数/总 例数例数1%*分母的定分母的定义、纳入和排除范入和排除范围参参见标准准。上海市医院综合评价（评审）中心18种手术并发症与安全事件：压疮种手术并发症与安全事件：压疮并并发症与安全事件症与安全事件例数例数发生率（生率（%）压疮301发生率：特定的手生率：特定的手术并并发症与病人安全事件的症与病人安全事件的发生例数除以相生例数除以相对应的分母。分母的定的分母。分母的定义、纳入和排除入和排除标准参准参见标准准 监测指指标：1 1、压疮例例数数302、压疮发生率生率1%上海市医院综合评价（评审）中心指标采集方法指标采集方法1、住院重点疾病、住院重点疾病总总例数、死亡例数、二周与例数、死亡例数、二周与_月内再住院例月内再住院例数数通通过过病史首病史首页页数据数据库库（通（通过过EXCEL、SPSS或其他或其他软软件都可以一件都可以一次性得到）次性得到）2、住院重点手、住院重点手术总术总例数、死亡例数、例数、死亡例数、术术后非后非预预期的重返手期的重返手术术室室再手再手术术例数例数通通过过病史首病史首页页数据数据库库（前提：每次手（前提：每次手术术在首在首页页数据上都有数据上都有记录记录；否否则则可能需要翻可能需要翻阅阅病史）病史）根据平根据平时时工作工作积积累的累的“二二进宫进宫”的数据的数据上海市医院综合评价（评审）中心（二）单病种质量指标（二）单病种质量指标1、急性心肌梗死、急性心肌梗死（，）（，）2、心力衰竭、心力衰竭（ICD-10 I50）3、肺炎、肺炎-住院住院 成人成人（ICD-10 J13-J15，J18）4、脑梗死（梗死（ICD-10 I63）5、髋关关节置置换术（）、膝关（）、膝关节置置换术（）（）6、冠状、冠状动脉旁路移植脉旁路移植术（）（）上海市医院综合评价（评审）中心填写说明：急性心肌梗死填写说明：急性心肌梗死一般事一般事项填写：填写：n期内期内总例数：例数：100 例例n平均住院天数：平均住院天数：10 天天n均次住院均次住院费用：用：30000 元元上海市医院综合评价（评审）中心关键概念关键概念“符合例数符合例数”和和“不符合例数不符合例数”n某特定病例某个某特定病例某个环节质量符合要求的，列入量符合要求的，列入“符合例数符合例数”“有禁忌症者需有禁忌症者需”n如果某特定病例的某个如果某特定病例的某个环节质量没有按要求做，但注明量没有按要求做，但注明了禁忌症，也列了禁忌症，也列为“符合例数符合例数”n如果某特定病例在某个如果某特定病例在某个环节上有禁忌症，但上有禁忌症，但还做了，列做了，列入入“不符合例数不符合例数”上海市医院综合评价（评审）中心填写说明：急性心肌梗死填写说明：急性心肌梗死环 节符合例数符合例数不符合例数不符合例数AMI-1 到达医院后即刻使用阿司匹林到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者有禁忌者应给予予氯吡格雷吡格雷)9010AMI-3 对有有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行行再灌注治再灌注治疗（有禁忌症者需注明）（有禁忌症者需注明）482*与与“万里行万里行”的的检查相比，可以理解相比，可以理解为原来被扣分的原来被扣分的环节就是就是不符合的不符合的环节，没有被扣分的，没有被扣分的环节就是符合的就是符合的环节。AMI-1的的环节质量符合率符合例数量符合率符合例数/总例数例数90/10090%AMI-3的的环节质量符合率符合例数量符合率符合例数/总例数例数48/5096%上海市医院综合评价（评审）中心（三）（三）ICU质量管理指标质量管理指标监测指指标单位位时间内重返内重返ICU数数单位位时间内内ICU转出患者出患者总数数1.1 非非预期的期的24小小时重返重返ICU202001.2 非非预期的期的48小小时重返重返ICU30200单位位时间内：指内：指_年上半年年上半年 监测指指标：1、24小小时重返重返ICU率率单位位时间内重返内重返ICU数数/单位位时间内内ICU转出患者出患者总数数 20/20010%2、48小小时重返重返ICU率率单位位时间内重返内重返ICU数数/单位位时间内内ICU转出患者出患者总数数 30/20015%上海市医院综合评价（评审）中心单位位时间内每天抬高病床内每天抬高病床头部部2次（次（30）的人天数）的人天数*单位位时间内使用呼吸内使用呼吸机的机的总人天数人天数*2.使用呼吸机患者使用呼吸机患者 VAP的的预防防6001000*人天数：与床日数概念人天数：与床日数概念类似。一位病人使用呼吸机一天，即似。一位病人使用呼吸机一天，即为一个人天。一个人天。*都指没有禁忌症者。都指没有禁忌症者。监测指指标：1、ICU内使用呼吸机患者通内使用呼吸机患者通过每天抬高病床每天抬高病床头部部2次来次来预防防VAP的的实施率施率600/100060%上海市医院综合评价（评审）中心同一危重程度：按照中国医院同一危重程度：按照中国医院协会会统计口径，口径，经咨咨询上海上海ICU质控中心，按照控中心，按照APACHE II评分系分系统进行划分，行划分，1525分分为“危重危重”，25分以上分以上为“极危重极危重”。监测指指标：1、“危重危重”患者死亡率患者死亡率10/10010%2、“极危重极危重”患者死亡率患者死亡率30/6050%危重程度危重程度单位位时间内收治的内收治的同一危重程度患者同一危重程度患者的死亡数的死亡数单位位时间内收治内收治的同一危重程度的同一危重程度患者患者总数数6.重症病人死亡重症病人死亡危重危重10100极危重极危重3060上海市医院综合评价（评审）中心急诊质量管理指标急诊质量管理指标监测指指标急急诊高危病人人高危病人人数（指定病种）数（指定病种）平均停留平均停留时间（小（小时）1.急急诊高危病人（指定病种）在高危病人（指定病种）在“绿色色通道通道”平均停留平均停留时间50080指定病种：外指定病种：外伤性性脑血血肿、外、外伤性腹腔内出血、开放性骨关性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心、急性心肌梗死、急性肌梗死、急性脑梗死与梗死与脑出血出血监测指指标：1、急、急诊高危病人在高危病人在绿色通道的平均停留色通道的平均停留时间80 小小时上海市医院综合评价（评审）中心（四）合理使用抗菌药质量管理指标（四）合理使用抗菌药质量管理指标1、每百、每百张门诊处方的抗生素方的抗生素处方数和注射方数和注射剂处方数方数有条件的医院可提供全部有条件的医院可提供全部门诊处方中抗生素方中抗生素处方数的比例方数的比例或者可以提供或者可以提供_年上半年年上半年历次抽次抽查的平均的平均值现场评审时进行抽行抽查2、标准中有准中有“药费收入占医收入占医疗总收入比重收入比重”，已在表，已在表4中收集，中收集，表表19中不再收集中不再收集该指指标上海市医院综合评价（评审）中心（五）医院感染监控指标1、呼吸机相关肺炎感染呼吸机相关肺炎感染发病率病率 2、留置、留置导尿管所致泌尿系感染尿管所致泌尿系感染发病率病率 3、血管、血管导管所致血行感染管所致血行感染 这三个指三个指标在在ICU质量管理指量管理指标中已中已经出出现过 但两但两处的的统计口径不同口径不同 医院感染医院感染监控指控指标统计全院的情况，全院的情况，ICU质量管理指量管理指标仅统计ICU的情况的情况上海市医院综合评价（评审）中心 本次本次评审需要上需要上报的指的指标量量较大，一些指大，一些指标较新，新，具有一定的采集具有一定的采集难度，度，给医院增加了一定的工作量。医院增加了一定的工作量。但但这项工作是：工作是：n适适应国国标的需要的需要n进一步提升医院科学管理的需要一步提升医院科学管理的需要n建立建立质量安全量安全监测指指标体系的需要体系的需要请医院医院对此此项工作工作给与理解和支持与理解和支持。上海市医院综合评价（评审）中心谢 谢！