腰痛病的诊治

腰痛病的诊治福建中医药大学附属康复医院陈艺敏主治医师纲要历史渊源 诊 断中西医诊断康复评定中医古代文献中医历史渊源腰痛一词在古代文献中早有论述。中医历史渊源素问脉要精微论载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。诸病源候论腰背病诸候认为，腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，并以突然发作者，称卒腰痛，反复发作，经久不愈者称久腰痛。金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六第15条:“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。中医历史渊源金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治第十一第16条:“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。寒湿痹阻腰痛-寒为阴邪，易伤阳气;湿邪亦为阴邪，易阻滞气机。寒湿为患，痹阻于腰部，经脉气血郁滞不通，故腰痛。伤寒论第35条:“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。太阳伤寒腰痛-太阳主人体一身之表，寒邪侵犯肌表，卫外失职，卫阳闭遏，营阴郁滞，太阳经气运行不利，故有腰痛等痛证的表现。（一）中西医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准ZY/T0019一94 好发人群好发人群有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史大部分患者在发病前有慢性腰痛史常发生于青壮年 症症 状状腰痛向臀部及下肢放射腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重（一）中西医诊断 主要体征主要体征脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛（可能向下肢放射），腰活动受限下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱 影像学影像学脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度参照腰椎间盘突出症（第三版，胡有谷主编，人民卫生出版社，2004年）（二）疾病分期1.急性期：治疗时间基本为3-5天，急性发作，剧痛难忍急性发作，剧痛难忍，打喷嚏、咳嗽等使疼痛加剧，腰背肌肉痉挛，活动受限活动受限，甚至强迫体位，或腰椎侧弯畸形，棘旁明显压痛并向下肢放射，局部叩击痛，直腿抬高试验强阳性，加强试验阳性。2.缓解期：治疗时间为10天（第4-14天），病情处于迁延、反复迁延、反复发作期，或是急性期经过治疗，腰部剧痛缓解，表现为间断性、可忍受性的局部疼痛和麻木，腰椎活动依然受限。3.康复期：为第3周，腰部仍有酸痛和麻木感，腰椎活动可接近正常、但不耐劳不耐劳，腰腿无力。（三）证候诊断1.寒湿阻络证：表现为腰腿疼痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，得热痛缓，肢体发凉，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。2.瘀血阻络证：表现为腰部有外伤史，腰腿痛如针刺，咳嗽引起加剧，坐卧屈膝休息痛减，痛有定处、拒按，入夜痛甚，下肢麻木，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。3.湿热阻络证：表现为腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天病增，遇冷痛减，恶热，口渴不欲饮，小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。4.气虚血瘀证：表现为腰腿部酸痛不适，不耐久坐久站久行，遇劳则甚，卧床休息能缓解，疲乏感，舌淡暗苔薄白脉细涩。5.肝肾不足证：起病缓慢，腰腿酸软乏力，或酸多痛少，绵绵不已，喜揉喜按，劳累过后加重，卧则痛减。偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数；偏阳虚者，则腰腿发凉，面色恍白，手足不温，少气乏力，舌淡，苔少，脉沉细。（四）康复评定1.VAS疼痛量表 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2.活动度关节运动测试值正常值AROMPROM腰椎腰椎前屈屈45后伸伸30左侧屈侧屈45右侧屈3.肌3.肌力上肢：0级1级2级3级4级5级。下肢：0级1级2级3级4级5级。4.量表：腰背痛（JOA）评分_分。玖瑞德玖瑞德康复技术（北京）有限公司康复技术（北京）有限公司-Tergumedtergumed 标准的颈腰背痛测试和评估标准的颈腰背痛测试和评估系统具有标准颈部和腰部肌肉力量大小及比例数据库系统可根据患者的个体情况提供颈腰部肌肉力量的正常参考值根据测试结果自动生成测试报告，并与标准值比较，评价测试结果玖瑞德玖瑞德康复技术（北京）有限公司康复技术（北京）有限公司-Tergumed科学的颈腰背部力量训练方法科学的颈腰背部力量训练方法“先测试，再训练”，科学地制定训练计划系统可根据评测结果自动生成力量训练曲线和计划根据曲线可进行生物视觉反馈力量康复训练玖瑞德玖瑞德康复技术（北京）有限公司康复技术（北京）有限公司-Tergumed自动生成训练曲线自动生成训练曲线科学的颈腰背部力量训练方法科学的颈腰背部力量训练方法训练计划中的细节可根据患者情况手动调节可对比分析不同时间的测试和训练结果所有训练和测试的数值自动记录于电脑，便于科学管理和分析玖瑞德玖瑞德康复技术（北京）有限公司康复技术（北京）有限公司-Tergumed二、治疗方案按照腰椎间盘突出症的临床发病特点和实际治疗情况，根据发病后治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期急性期、缓解期、康复期，以中医辨证论治思想辨证论治思想和功能观功能观为指导。（一）急性期此期主要出现严重的腰部或下肢疼痛、腰椎功能严重受限。“急则治其标”，此期治疗目的是迅速解除腰背部肌肉痉挛，缓解疼痛等症状。总治则：疏经通络、解痉镇痛。（1）腰部制动：卧硬板床休息，或床边持续牵引，根据患者体重及耐受情况调整，持续牵引0.51h/次，2-3次/日，注意调整好牵引角度，以腰痛及下肢放射痛减轻为最佳。（2）推拿手法疗法：腰部推拿手法采用三步七法的疏通肝脾肾三经法：a.推按肝经：医者以大拇指循经推按患者大敦穴至中封穴之间的肝经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀或传导为度。b.推按脾经：医者以大拇指循经推按患者隐白穴至阴陵泉穴之间的脾经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀或传导为度。c.推按肾经：医者以大拇指点按涌泉穴约1分钟，然后循经推按患者然谷穴至复溜穴之间的肾经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀或传导为度。远端手指点穴：点按后溪、昆仑、太溪、环跳，强刺激量，每穴约0.5min，12次/天。（3）针灸疗法：普通针刺：局部及远端循经取穴，可配合电针、灸法。腕踝针：取下5、6，留针24h，通络镇痛。耳针：取坐骨神经点、神门、腰、阿是穴。（4）物理治疗：微波、激光、超声（中药导入）、低频、药透等。（5）其他外治疗法：穴位贴敷、中药烫熨、拔罐治疗等。（6）药物疗法：1.中药汤剂随症加减：寒湿阻络证治法：散寒祛湿、舒筋通络；方药：选用肾著汤加减（干姜、茯苓、白术、甘草）。瘀血阻络证治法：活血通络止痛；方药：选用身痛逐瘀汤加减（桃仁、红花、川芎、当归、乳香、没药、五灵脂、香附、独活、牛膝、地龙、甘草）。2.必要时药物治疗：以脱水、消炎、止痛、缓解肌肉紧张为主。可配合静滴中成药活血化瘀。（二）缓解期此期治疗可充分发挥中医综合疗法的优势，以整体观念和辨证论治思想为指导，以中医推拿手法为主，配合针灸、中药等治疗达到通督强脊、调理脏腑、扶阳固本的目的。1推拿手法治疗：采用三步七法的疏通腰腿部经络法、腰骶部拍击法、髋膝牵伸法、腰椎复式间歇拔伸法：疏通腰腿部经络法：医者以点按、指揉、弹拨循经依次疏通患者腰骶部督脉、膀胱经和双侧夹脊穴，各3-5遍。注意事项：循经平推时可配合使用按摩膏以防皮肤损伤。腰骶部拍击法：医者以虚掌拍击患者腰骶部3-5分钟，配合喷敷舒筋止痛水，以透热为度，以振奋阳气。髋膝牵伸法：a.患者仰卧位,医者一手托住患者小腿，一手顶住患者膝盖上部，使患者处于屈膝屈髋位。b医者一手抬高小腿，一手推膝盖，使患者膝部伸直，腿部与床面成一定角度（以患者直腿抬高试验所能抬起角度为度）。反复操作7遍。腰椎复式间歇拔伸法：a.患者仰卧位，医者站于患者左侧，两助手分别握住患者双脚踝及两腋，同时用力使患者处于牵引状态，并停留30s；b.医者双手扶持住患者双侧髂前上棘，做左右旋转15摆动，再缓缓放松，间歇休息30s为一次。c.若患者腰屈僵直或反弓，可让患者先在腰下部垫一小枕头，再做以上手法。若患者腰屈过大或腰椎滑脱，可让患者屈膝状态下，两助手分别握住患者的双膝及腋下，同样操作以上手法。整套手法可重复操作7遍。2针灸疗法：首选阳性点；按疼痛部位及放射路径循经取足太阳、足少阳经穴为主，可配合电针、灸法。3.物理治疗：常用方法有中药熏蒸、中药配方湿热敷、中频、低频、高频、横波治疗仪、神经肌肉综合治疗仪、微波、远红外线治疗、超短波、磁热疗法、牵引、药透、烫熨等。4.中药汤剂：湿热阻络证治法：清热祛湿、通络止痛；方药：选用四妙散加减（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）。气虚血瘀证治法：益气活血化瘀；方药：选用补阳还五汤加减（当归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍）。肝肾不足证治法：补益肝肾；方药：偏阳虚：桂枝加葛根汤合右归丸加减（熟地、山药、白芍、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、熟附片、炙黄芪）。偏阴虚：桂枝加葛根汤合左归丸加减（熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、淮牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、白芍）。5.中成药：口服类-腰痛宁、跳骨片、健骨舒筋丸、六味地黄丸、壮骨关节胶囊等；静滴类-参芎葡萄糖注射液、红花黄色素氯化钠注射液等；外用类-舒筋止痛水、复方三七消痛软膏、麝香正骨酊、消痛贴、狗皮膏药等。6.其他外治疗法：穴位贴敷、拔罐、刮痧、穴位注射等。7.西药治疗：必要时给与营养神经、补钙和改善循环药物。8.运动疗法：神经肌肉控制训练及肌力训练。9自我锻炼：通督强脊腰椎导引术、太极拳、站桩功、普拉提等。10.下肢生物力学评估及调整(牵伸、米兰正骨、矫形鞋垫等)。俯 卧 拱 桥俯 卧 拱 桥起始位 动作5台工作站组成的康复治疗系统台工作站组成的康复治疗系统5台工作站可以连接成局域网，进行数据共享玖瑞德玖瑞德康复技术（北京）有限公司康复技术（北京）有限公司-Tergumed（三）康复期此期治疗以手法治疗和患者主动功能锻炼为主，强调患者腰椎主动功能锻炼，加强腰椎周围肌肉力量，加强腰椎稳定性，从而增强腰椎的功能，巩固疗效，防止复发。1.推拿手法治疗：采用三步七法的调理肝脾肾三脏法、通调督脉法：调理肝脾肾三脏法：a.调理肝脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患侧肝俞穴，另一手以掌心按压期门穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。b.调理脾脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患者脾俞穴，另一手以掌心按压章门穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。c.调理肾脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患者肾俞穴，另一手以掌心按压京门穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。通调督脉法：医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴、腰阳关穴，每穴1分钟，力量以患者出现发热、酸胀或传导为度。注意事项：进行督脉穴位点按时，力量适中。2运动疗法：神经肌肉控制训练及肌力训练。3.自我锻炼：通督强脊腰椎导引术、太极拳、站桩功等。4.中成药：健骨舒筋丸、六味地黄丸、壮骨关节胶囊等。中医治疗效果1.缓解疼痛2.改善腰椎的活动功能3.加强腰椎周围肌肉韧带的功能，提高稳定性，减少复发中医治疗难点1.部分患者急性期疼痛剧烈，单一的治疗手段有时难以即刻止痛；2.部分患者的腰椎稳定性降低,容易复发。3.基础疾病复杂的患者（糖尿病，代谢综合征、心脑血管病）4.如果更好的配合医改中可能出现的单病种付费及项目收费的问题。难点的中医治疗应对思路1.针对急性期疼痛，采用综合治疗，提高疗效2.重视腰椎功能的重建与恢复，加强腰椎的稳定性，减少复发3.积极治疗基础病4.健康教育