细菌的耐药机制与抗菌药物的选择

细菌的耐药机制与细菌的耐药机制与抗菌药物的选择抗菌药物的选择 主要内容一、细菌耐药现状二、近年来发现的典型耐药菌三、细菌耐药机制四、减少细菌耐药的方法五、重要感染标本的采集方法六、药敏结果判断标准及临床意义七、抗菌药物的合理使用和常见耐药菌的治疗适者生存 -达尔文有微生物就有耐药性,有抗菌药就会出现耐药性。细菌耐药性的产生1929年Fleming发现青霉素并随后由Florey和Chain用于临床而取得惊人的效果，这标志着抗生素时代的到来，它使人类的平均寿命延长了15年以上。但是，随着青霉素的广泛应用，发现了耐药菌的产生。1941年用2万单位青霉素能够控制的感染逐步上升到用20万、100万甚至更高的单位才能控制，人们第一次把细菌耐药性的问题提到重要的日程。科学家在不太长的日子里开发出了半合成抗生素，有力地解决了当时的细菌耐药性问题。但是，随着更多的抗生素特别是第二代和第三代头孢菌素的广泛使用，产生了甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methi cillin resistant Staphylococcusaureus，MRSA)，它对许多抗生素产生耐药性。细菌耐药性问题又被第二次提到了重要的日程。半合成抗生素的开发和MRSA的出现都是抗生素化疗史上的重大事件，记述了人们与细菌斗争历史的一个侧面。据统计，1992年美国13000人死于耐药菌的感染，1995年在临床发现的葡萄球菌有96是耐药菌，1998年60万耐药菌感染病人的医疗费增加370万美元。国内的有关资料表明，1998年的MRSA出现频率比 1996年高3倍，青霉素耐药肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcuspneu moniae，PRSP)的出现频率高达30。一度被认为不治之症的结核病曾用链霉素治愈，但近年来出现的对这些药物都产生耐药性的结核分枝杆菌令人担忧。这些耐药菌成为临床医生难以对付的“超级细菌”。细菌耐药性变异的趋势近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地 区传播；（4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染；（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现；（6）产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。不断增加的耐药性不断增加的耐药性最新报告,在美国大约50%金葡菌为MRSA,也是医院ICU院内感染50%的致病菌表皮葡萄球菌对内酰胺类抗生素明显耐药肠球菌约30%对万古霉素耐药铜绿假单孢菌约20%对QNs耐药,15%对亚胺培南耐药肺炎球菌约50%对青霉素耐药金葡菌对万古霉素也明显耐药(须816g/ml)。NEnglJMed2004;351:523526不断增加的耐药性不断增加的耐药性在中国,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)约30%,耐大环内酯类抗生素肺炎链球菌(MRSP)巳高达73%,并由高耐药基因(erm基因)所产生。19942001年,我国32家医院,重症感染患者分离出10,575株G-菌中,属非发酵糖革兰阴性杆菌的铜绿假单孢菌占19.7%,不动杆菌占13%,嗜麦芽缩窄单孢菌占3.9%,分别位于第一、第四、第七位,与美国相似。共同特征是环境菌天然耐多药均可引起器械相关性感染。8年间所有广谱抗菌药对铜绿假单孢菌的耐药率升高20%37%,如头孢他定敏感率由95.8%降为78.8%;环丙沙星由75.4%降为63.2%;哌拉西林/三唑巴坦由93.0%降为80.7%;亚胺培南由91.5%降为75.4%。中国抗生素杂志 2004;29:193196医院获得性感染显著增加;美国每年有4万死亡病例是由耐药菌所致;食源性感染大幅度增加;全球每年死亡5200万人,其中1/3死于感染性疾病,占死因第一位;耐药性问题已成为全球性问题;来自来自WHOWHO的报告的报告来自来自WHOWHO的报告的报告中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药在初级医疗保健体系中30%60%患者使用了抗菌药私人医师对儿科病人的41%使用了抗菌药对耐药菌治疗的所需费用为敏感菌的100倍专家评论：最近25年来，FDA除批准利奈唑烷外，基本上无新抗菌药问世。为此,我们要万分珍惜目前临床正在使用、并很有效的抗菌药。(此药2000年问市,目前己有2%3%肠球菌耐药)。JAMA 2001;285:601-605开发新抗菌药越来越难耐药的速度越来越快耐药的程度越来越重耐药的细菌越来越多耐药的几率越来越高总之，耐药性已成为一个全球性问题，人类正在为过度使用抗菌药而付出巨大代价耐药性的严重性与复杂性使患者不能得到有效的治疗使患者患病时间延长使患者死亡的危险性增大使感染性疾病发生流行的时间更长使其他人感染的危险性增加使抗感染的费用急剧增加细菌耐药性的危害细菌耐药性先天性耐药性先天性耐药性(Intrinsic resistance)又称原发性耐药性、遗传性耐药性,内源性耐药性 获得性耐药性获得性耐药性（Acquired resistance）:又称继发性耐药性、非遗传性耐药性,外源性耐药性,假性耐药性假性耐药性(Pseudoresistance)交叉耐药性交叉耐药性(Cross resistance)先天性耐药性先天性耐药性概念：概念：指指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感细菌对某些抗菌药物的天然不敏感，亦亦称为天然耐药性细菌称为天然耐药性细菌。其耐药基因来自亲其耐药基因来自亲代，存在于其染色体上代，存在于其染色体上，具有种属特异性。具有种属特异性。特点：特点：始终如一，由细菌的种属特性所决定，始终如一，由细菌的种属特性所决定，可以从理论上推测。可以从理论上推测。抗菌药物对细菌能够起作用首要的条件是细抗菌药物对细菌能够起作用首要的条件是细菌必须具有药物的靶位。菌必须具有药物的靶位。又如肺炎克雷伯菌对氨苄西林、又如肺炎克雷伯菌对氨苄西林、嗜麦芽窄食单孢菌对亚胺培南天然耐药嗜麦芽窄食单孢菌对亚胺培南天然耐药;磷霉素对鲍曼不动杆菌磷霉素对鲍曼不动杆菌获得耐药性获得耐药性 概念：概念：指细菌指细菌DNADNA的改变导致其获得耐药性表型的改变导致其获得耐药性表型，其，其耐药耐药基因来源于基因来源于基因突变基因突变或或获得新基因获得新基因。获得性耐药性获得性耐药性:大多是抗微生物药物诱生大多是抗微生物药物诱生,如如MRSA,ESBLs,PRSP;MRSA,ESBLs,PRSP;获得性耐药性获得性耐药性,依耐药程度又分为相对依耐药程度又分为相对耐药耐药(又称中间耐药又称中间耐药)和绝对耐药和绝对耐药(又称高度耐药又称高度耐药),),p 影响获得耐药性发生率影响获得耐药性发生率的的三个因素三个因素：药物使用的剂量药物使用的剂量 细菌耐药的自发突变率细菌耐药的自发突变率 耐药基因的转移状况耐药基因的转移状况假性耐药性：假性耐药性：体外试验无活性而在体内有活性体外试验无活性而在体内有活性,如大肠埃希菌与克雷伯肺炎杆菌对氨苄如大肠埃希菌与克雷伯肺炎杆菌对氨苄/舒巴坦舒巴坦;铜绿假单孢菌对氨曲南可有假性耐药性铜绿假单孢菌对氨曲南可有假性耐药性;交叉耐药性：交叉耐药性：耐药性在结构相似药物间传递所耐药性在结构相似药物间传递所致。致。细菌耐药现状nPRSPPRSP、MRSA/MRSEMRSA/MRSE、VREVRE ESBLESBL、AMP-CAMP-C、金属酶、金属酶 MDRMDR、TDRTDR结核菌结核菌糖肽类抗生素糖肽类抗生素VRE耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌1986糖肽类抗生素糖肽类抗生素GRE耐糖肽肠球菌耐糖肽肠球菌1986-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素MRSA耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌1961被耐药的抗菌药被耐药的抗菌药缩写缩写耐药菌耐药菌年代年代-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素PRSP耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌1967(1992)近年来发现的典型耐药菌三代头孢类、单三代头孢类、单环类环类ESBLs超广谱酶（超广谱酶（40多种细多种细菌）菌）1998糖肽类抗生素糖肽类抗生素G1SA耐糖肽金葡菌耐糖肽金葡菌1997全部抗结核药全部抗结核药MDRTb耐多药结核杆菌耐多药结核杆菌1992-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素MBL产金属产金属-内酰胺酶的内酰胺酶的绿脓、沙雷菌绿脓、沙雷菌1991-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素BLNAR-内酰胺酶阴性耐内酰胺酶阴性耐氨苄西林流感嗜血氨苄西林流感嗜血杆菌杆菌19902002耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌VRSA万古霉素万古霉素近年来发现的典型耐药菌临床病症 细菌学原因泌尿道感染 产b内酰胺酶大肠杆菌属呼吸道感染 耐药肺炎球菌、产b内酰胺酶 嗜血流感杆菌以及耐阿莫西林卡他莫拉菌结核病 多重耐药分支结核杆菌淋病 耐青霉素淋病奈瑟菌属腹泻 多种耐药沙门菌属、志贺菌属以及弯曲菌属社会获得性耐药菌株MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌耐万古霉素肠球菌（VRE）多重耐药菌：假单孢菌、克雷白杆菌属以及肠杆菌属医院获得性耐药菌株医院获得性耐药菌株机 制 举 例1.产生药物失活酶 内酰胺酶;钝化酶;一种细菌也可产多种酶2.靶部位发生改变 PBPs改变使青霉素类耐药;S12蛋白改变使链霉 素耐药;DNA促旋酶或拓扑异构酶改变使喹喏 酮类(QNs)耐药3.靶旁路系统 新建PB2使甲氧西林对金葡菌耐药4.代谢途径改变 如磺胺类耐药,细菌自己合成叶酸5.膜通透性降低 膜孔蛋白丢失或形成生物膜(Biofilm)，如亚胺培南对绿脓杆菌耐药6.膜泵外排 目前已知有5个家族、20多种外排泵，如转运抗生 素的内膜蛋白MexB、MexD;控制抗生素进出细胞的 外膜蛋白OprM;连接膜与外排蛋白的膜连 接蛋白MexA等,临床最有意义的是MexABOprM是四 环素、氯霉素、QNs等最常见的耐药原因耐药性的机制1,2,3,4,为专一性耐药，即对某一种或某一类抗菌药耐药，目前已成功得到控制5,6,为非专一性耐药，即广谱耐药，目前尚难以控制耐药性的机制图图1 1 细菌细菌4 4种耐药机制示意图种耐药机制示意图l下图所示为药物进入细菌胞内的途径和细菌对抗菌药物产生耐药性的各种可能机制。耐药机制灭活酶和钝化酶 内酰胺酶 氨基糖苷钝化酶 氯霉素乙酰转移酶 红霉素酯酶v药物通透性降低革兰阴性菌外膜蛋白减少或消失革兰阳性菌肽聚糖层阻碍药物进入某些细菌外膜上的药物泵出系统耐药机制药物作用靶位的改变核糖体的改变 大环内酯、林可霉素DNA解旋酶、拓扑异构酶的改变 喹诺酮类PBP的改变 内酰胺类二氢叶酸还原酶的改变 甲氧苄啶内酰胺类药物耐药革兰阳性菌中，PBPs的改变是主要原因革兰阴性菌中，产内酰胺酶是主要原因另外在革兰阴性菌中外膜通透性降低(OmpF、OmpC等)和主动外排(MexAB-OprM等)也起一定作用内酰胺类药物耐药-PBPs改变PBP改变包括获得新的对抗生素低亲和力的PBP和本身发生修饰导致对抗生素亲和力下降的PBP，前者主要发生在葡萄球菌中（PBP2a)，后者主要发生在肺炎链球菌中(PBP1a/PBP2x/PBP2b)。粪肠球菌和屎肠球菌对低水平青霉素的固有耐药是由于青霉素低亲和力的PBP5，粪肠球菌的高水平耐药与PBP5过量产生和氨基酸突变有关。内酰胺类药物耐药-内酰胺酶内酰胺酶与PBP在空间结构上相似，能结合并水解内酰胺类抗生素。目前90以上的金黄色葡萄球菌中的内酰胺酶属于Bush 2a组酶（青霉素酶），包括四个功能相似的亚型，几十年来金黄色葡萄球菌中的内酰胺酶一直没有发生进化。内酰胺类药物耐药-内酰胺酶阴性菌中的内酰胺酶：广谱酶（TEM-1、TEM-2、SHV-1）ESBL（超广谱-内酰胺酶）IRT(耐酶抑制剂广谱酶)AmpC（染色体、质粒）碳青酶烯酶外膜通透性降低和主动外排内酰胺类药物耐药使抗菌药物外排，降低细菌细胞内的药物浓度而耐药，而且是导致多重耐药的重要机制目前研究表明主要有两大类外排系统：特异性（单一性）外排系统和多种药物耐药性（multidrugresistance，MDR）外排系统。一般来说，两个外排系统的作用都各不相同,其中特异性外排系统一般只作用于单一的底物（药物），常常是某一类的抗生素，如四环素、氯霉素、链霉素等。而多种药物耐药性外排系统可以作用于多种抗菌药或者一些结构和功能不相关的复合物。低耐药性主要是指外排泵所导致的MIC的升高是有限的，这从各种对铜绿假单胞菌耐药的研究中可以看出。Ikonomidis在研究铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药性中发现，美罗培南对外排泵mexB和mexY的突变菌株的MIC只比普通菌株高4倍，显然，这样的耐药性并不能给抗生素的使用带来不能克服的困难。但是，低耐药性是不是存在于所有外排泵导致的耐药中，还有待于进一步研究。痰培养痰培养+药敏：敏：铜绿假假单胞菌胞菌检验项目检验结果药敏结果 氨氨苄西林西林=32=32耐耐药 氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦=32=32耐耐药丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素=64=64耐耐药氨曲南氨曲南=64=64耐耐药头孢哌酮舒巴坦舒巴坦中介中介环丙沙星丙沙星1 1敏感敏感头孢替坦替坦=64=64耐耐药头孢曲松曲松=64=64耐耐药头孢唑林林=64=64耐耐药呋喃妥因喃妥因=512=512耐耐药头孢吡吡肟=64=64耐耐药庆大霉素大霉素=16=16耐耐药亚胺培南胺培南=16=16耐耐药左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星1 1敏感敏感美洛培南美洛培南耐耐药哌拉西林拉西林=128=128耐耐药头孢呋辛辛钠=64=64耐耐药头孢呋辛辛酯=64=64耐耐药复方新复方新诺明明=320=320耐耐药头孢他他啶3232耐耐药替卡西林替卡西林/棒酸棒酸=128=128耐耐药妥布霉素妥布霉素8 8中介中介哌拉西林拉西林/他巴他巴唑坦坦3232敏感敏感氨基糖苷类药物耐药氨基糖苷类抗生素主要作用于需氧革兰阴性杆菌的革兰阳性球菌，对链球菌和肠球菌往往无效。天然氨基糖苷类药物耐药主要是药物的摄入减少，而获得性耐药主要是由于细菌产生质粒编码的修饰酶。此外，获得性耐药也可通过染色体变异引起的核蛋白体靶位改变或抗生素摄入减少产生。大环内酯、林可霉素耐药在革兰阴性杆菌中，细胞壁外膜对疏水性药物的渗透性低是导致细菌对大环内脂类和林可霉素类固有耐药的原因。而阳性菌中获得性耐药多见于核糖体靶粒的改变（erm编码的甲基化酶导致核糖体改变）及抗生素的灭活（ereA和ereB编码的酯酶I和II）。四环素耐药主要为获得外源性DNA编码产生的四环素泵出系统，或具有核蛋白体保护作用的蛋白质，也可以因为染色体突变导致外膜渗透性降低（OmpF减少）。喹诺酮类耐药DNA解旋酶编码基因突变（gyrA、gyrB）拓扑异构酶IV编码基因突变（parC、pacE）外膜渗透性降低（mar位点突变）药物泵出系统（norA）氯霉素耐药灭活酶（氯霉素转乙酰基酶）渗透性降低糖肽类耐药革兰阴性菌因糖肽类抗生素不能穿透细胞膜而天然耐药。肠球菌中的获得性耐药基因主要为VanA、VanB准确进行诊断正确选用抗菌药选择最佳给药途径剂量给予适当决定最佳间隔时间确定适宜疗程尽量不用或少用抗菌药减少耐药性的有效方法寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线分级和分线合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策抗感染药物的临床应用预防性应用预防性应用：治疗性应用经验治疗治疗性应用经验治疗：感染（感染（Y Y），病原体（），病原体（N N）推断可能的病原体，参考本地区药推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素或单一广谱抗生素治疗性应用目标治疗治疗性应用目标治疗：感染（感染（Y Y），病原体（），病原体（Y Y）根据不同病原菌选择不同药物；针根据不同病原菌选择不同药物；针对同一病原菌选择敏感度更高的抗对同一病原菌选择敏感度更高的抗菌药物治疗；菌药物治疗；经验性治疗和目标治疗的统一经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗开始经验性抗感染治疗目标治疗目标治疗选择哪种抗菌药物选择哪种抗菌药物考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学(PK/PD)(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态其它因素其它因素经验性治疗合理选择药物经验性治疗合理选择药物获得培养结果前依据基本信息选择抗感染药物获得培养结果前依据基本信息选择抗感染药物v感染部位和可能病原体的关系（不同感染部位的常见感染部位和可能病原体的关系（不同感染部位的常见感染性病原体），选择能够覆盖病原体的抗感染药物感染性病原体），选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱抗菌谱 -组织穿透性组织穿透性 -耐药性耐药性 -安全性安全性 -费用费用经验性治疗抗感染药物选择目标治疗目标治疗在第一次用药前取标本送细菌培养在第一次用药前取标本送细菌培养+药敏试验，药敏试验，标本采样时间、部位很重要得到细菌培养和药敏结果需根据临床实际情况决定是得到细菌培养和药敏结果需根据临床实际情况决定是否更换药品。否更换药品。解释培养结果应考虑取样部位及抗菌药物应用史。重要感染标本的采集方法重要感染标本的采集方法标本采集是否正确，直接关系结果的正确性。标本采集是否正确，直接关系结果的正确性。注意事项：注意事项：1 1、采集前做好局部准备工作，标本必须直接采自病变部位。2、尽可能在合适的时间采集标本。痰、尿液清晨含菌量多-最佳采集时间3、标本足量：成人血培养标本每次10ml以上。4、使用合适器械及运送容器：所有标本都应使用无菌容器。送厌氧菌培养，应做到在厌氧环境下运送。5、培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集。主要感染标本主要感染标本血流感染：采样应在给予抗菌药物治疗前多次抽取（至少3次），每次不应少于10ml。呼吸道感染：采样前应先用无菌生理盐水漱口，然后取深咳出的痰液。对于干咳、痰少的病人，用雾化吸入45 10%NaCl溶液湿化再咳出痰液。一份合格的痰标本：痰涂片镜检每低倍视野10个鳞状上皮细胞，25个多核白细胞。主要感染标本主要感染标本尿路感染：尿路感染：采集清洁中段尿。由于尿液本身是良好的培养采集清洁中段尿。由于尿液本身是良好的培养基，细菌可迅速繁殖，一般应在基，细菌可迅速繁殖，一般应在1h1h内接种，如超过内接种，如超过1h1h需要需要冰箱内保存。室温超过冰箱内保存。室温超过2h2h重取标本。重取标本。胃肠道感染：胃肠道感染：粪便应注意挑取脓血、粘液部分做细菌培养粪便应注意挑取脓血、粘液部分做细菌培养其它无菌部位感染其它无菌部位感染 中枢神经系统：脑脊液中枢神经系统：脑脊液1-2ml1-2ml 其它腔体：心包液其它腔体：心包液 1-5ml1-5ml主要感染标本主要感染标本伤口感染和脓肿：伤口感染和脓肿：一般以细菌感染为主。棉拭子不足以从伤口取到足够的标本作镜检和培养，最好用注射器针头抽取脓液。静脉留置导管：静脉留置导管：拔管前先对插管口皮肤严格消毒，再将拔出导管头部剪下，置无菌容器送至实验室。细菌培养和药敏试验试验步骤细菌培养和药敏试验试验步骤1.细菌涂片细菌涂片大致判断细菌类别和菌量大致判断细菌类别和菌量2.细菌培养及鉴定细菌培养及鉴定明确致病菌种，明确致病菌种，3737培养培养3.药敏试验药敏试验测定抗菌药物在体外对病原微生物有测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用无抑制作用体外抗菌药物敏感试验方法体外抗菌药物敏感试验方法K-BK-B纸片琼脂扩散法纸片琼脂扩散法：根据抑菌圈直径大小判断测试菌对测定药物的敏感性，参照CLSI标准判读结果结果分耐药(R)、中介(I)、敏感(S)。MICMIC稀释法稀释法：测得的抗菌药物能抑制待测菌肉眼可见生长的最低药物浓度称为最小抑菌浓度MIC，参照NCCLS标准判读结果，分耐药(R)和敏感(S)。药敏结果判断标准及临床意义药敏结果判断标准及临床意义高度敏感（高度敏感（S S）：）：当一种细菌引起的感染，用某种药物常规剂量治疗有效，这种细菌对该药高度敏感药敏结果判断标准及临床意义药敏结果判断标准及临床意义中度敏感（中度敏感（I I）：）：当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓缩的部位或体液中才被抑制，这种细菌对该药仅呈中度敏感。药敏结果判断标准及临床意义药敏结果判断标准及临床意义耐药（耐药（R R）：）：细菌产生灭活抗菌药物的酶，则不论MIC值大小如何，仍应判定为耐药。依据药敏结果判断细菌耐药性依据药敏结果判断细菌耐药性合理选择使用抗菌药物合理选择使用抗菌药物表表表表1 1 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌抗菌抗菌药物物葡萄球菌属葡萄球菌属药敏敏模式模式l模式模式2苯苯唑西林西林SR青霉素青霉素RR氨氨苄西林西林-头孢唑啉啉SR头孢呋辛辛SR红霉素霉素SR氯霉素霉素-克林霉素克林霉素SRSMZSS磷霉素磷霉素SS庆大霉素大霉素120-庆大霉素大霉素SR利福平利福平SS万古霉素万古霉素SS替考拉宁替考拉宁SS利奈利奈唑胺胺SS左氧氟沙星左氧氟沙星SR环丙沙星丙沙星SR呋南妥因南妥因SS表表表表2 2 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌抗菌抗菌药物物粪肠球菌或屎球菌或屎肠球菌球菌药敏敏模式模式l模式模式2模式模式3苯苯唑西林西林-青霉素青霉素SRR氨氨苄西林西林SRR头孢唑啉啉-头孢呋辛辛-红霉素霉素SRR氯霉素霉素SSS或或R克林霉素克林霉素-SMZ-磷霉素磷霉素SS庆大霉素大霉素120SRR庆大霉素大霉素-利福平利福平SS或或I万古霉素万古霉素SSR替考拉宁替考拉宁SSR利奈利奈唑胺胺SSS左氧氟沙星左氧氟沙星-环丙沙星丙沙星SSS或或R呋南妥因南妥因SSS或或R表表表表3 3 肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式大肠埃希大肠埃希大肠埃希大肠埃希/肺克肺克肺克肺克抗菌抗菌药物物大大肠埃希菌或克雷伯杆菌埃希菌或克雷伯杆菌药敏敏模式模式1模式模式2氨氨苄西林西林RR氨氨苄西林西林-舒巴坦舒巴坦SS头孢唑啉啉S或或RR头孢西丁西丁SS头孢呋辛辛SR头孢他他啶SR头孢噻肟SR头孢曲松曲松SR头孢吡吡肟SR哌拉西林拉西林RR哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦SS头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦SS氨曲南氨曲南SR亚胺培南胺培南SS美洛培南美洛培南SS表表表表4 4 肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌抗菌抗菌药物物阴沟阴沟肠杆菌杆菌药敏敏模式模式1模式模式2氨氨苄西林西林RR氨氨苄西林西林-舒巴坦舒巴坦RR头孢唑啉啉RR头孢西丁西丁RR头孢呋辛辛RR头孢他他啶RR头孢噻肟RR头孢曲松曲松RR头孢吡吡肟SS哌拉西林拉西林RR哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦RS头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦RR氨曲南氨曲南RR亚胺培南胺培南SR美洛培南美洛培南SR表表表表5 5 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗菌抗菌药物物铜绿假假单胞菌胞菌药敏敏模式模式1模式模式2模式模式3庆大霉素大霉素哌拉西林拉西林RSI或或R哌拉西林一他拉西林一他唑巴坦巴坦RSI或或R头孢他他啶RSI或或R头孢噻肟-头孢曲松曲松-头孢吡吡肟SSR氨曲南氨曲南RSI或或R亚胺培南胺培南SRS或或R美洛培南美洛培南SII头孢哌酮一舒巴坦一舒巴坦RSI或或R阿米卡星阿米卡星R或或SR或或SR或或S环丙沙星丙沙星R或或SRR复方新复方新诺明明-左氧氟沙星左氧氟沙星R或或SRR米米诺环素素-替卡西林替卡西林-克拉克拉维酸酸钾-多粘菌素多粘菌素SSS表表表表6 6 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动/嗜麦芽嗜麦芽嗜麦芽嗜麦芽抗菌抗菌药物物不不动杆菌属杆菌属药敏敏嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌药敏敏模式模式1模式模式1庆大霉素大霉素R-哌拉西林拉西林R-哌拉西林一他拉西林一他唑巴坦巴坦R-头孢他他啶R或或SR或或S头孢噻肟R或或S-头孢曲松曲松R或或S-头孢吡吡肟R或或S-氨曲南氨曲南-亚胺培南胺培南S-美洛培南美洛培南S-头孢哌酮一舒巴坦一舒巴坦SS阿米卡星阿米卡星环丙沙星丙沙星R或或S-复方新复方新诺明明RS左氧氟沙星左氧氟沙星-S或或R米米诺环素素R或或SS替卡西林替卡西林-克拉克拉维酸酸钾-S多粘菌素多粘菌素S-赵静,李辉,等.河南地区首次发现存在OXA-58型內酰胺酶的鲍曼不动杆菌.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（9）：912-913检验项目目检验结果果药敏敏结果果 氨氨苄西林西林=32=32耐耐药 氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦=32=32耐耐药丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素=2=2敏感敏感头孢哌酮舒巴坦舒巴坦敏感敏感环丙沙星丙沙星=0.5=64=64耐耐药头孢唑林林=32=32耐耐药ESBLESBL检测阴性阴性呋喃妥因喃妥因6464中介中介头孢吡吡肟=4=4敏感敏感庆大霉素大霉素=0.5=0.5敏感敏感亚胺培南胺培南=4=4敏感敏感左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星=1=1敏感敏感美洛培南美洛培南敏感敏感复方新复方新诺明明=10=10敏感敏感头孢他他啶=8=8敏感敏感妥布霉素妥布霉素1 1敏感敏感哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦钠=812;AUIC对G+应30,对G-应125。抗菌药使用原则最佳治疗1.所选抗菌药必须能迅速清除病原菌,对G+AUIC应175,对G-应2502.所选抗菌药不会促进耐药菌的发生3.所选抗菌药不会引致或受到其他药物或食物相互作用的不良影响4.所选抗菌药具有良好的性/价比抗菌药使用原则根据根据1991年抗感染药理学国际学会年抗感染药理学国际学会(ISAP)定义将抗定义将抗菌药分两类：菌药分两类：浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药1.抗菌作用为浓度依赖性和长PAE:氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等，强调最大药物浓度。2.抗菌作用为时间依赖性和短（无）PAE：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、单环类、碳青霉烯类、克林霉素等,强调最大接触时间。3.抗菌作用为时间依赖性和长PEA：阿奇霉素、四环素类、万古霉素,强调每天最大剂量。抗菌药的药效学特性杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类、氨基糖苷类、制霉菌素、两性霉素B时间依赖性杀菌和弱中等程度持续效应TMICb内酰胺类、老的红霉素类、伊曲康唑、克林霉素、利奈唑烷时间依赖性杀菌和强持续效应AUCMIC新大环内酯类，如阿奇霉素，四环素类、万古霉素、氟康唑抗菌药的杀菌作用特性与PK/PD参数抑制细菌突变的药物浓度抑制细菌突变的药物浓度抑制细菌突变的药物浓度抑制细菌突变的药物浓度,又称防耐药突变浓度又称防耐药突变浓度又称防耐药突变浓度又称防耐药突变浓度（Mutant Prevention Concentration,MPCMutant Prevention Concentration,MPCMutant Prevention Concentration,MPCMutant Prevention Concentration,MPC）：）：）：）：表示在治疗过程中表示在治疗过程中,为防止选择性耐药菌的突变所需抗菌药物的浓为防止选择性耐药菌的突变所需抗菌药物的浓度度,如果抗菌药浓度超过如果抗菌药浓度超过MPC,MPC,即可同时杀灭敏感菌和耐药菌。不同细菌即可同时杀灭敏感菌和耐药菌。不同细菌的的MPCMPC不同。不同。MPCMPC与与MICMIC之间就是防突变窗之间就是防突变窗(MSW),(MSW),如果药物浓度仅仅大于如果药物浓度仅仅大于MIC,MIC,容易选择出耐药菌容易选择出耐药菌,在临床选择药物时在临床选择药物时,应选择药物浓度既高于应选择药物浓度既高于MIC,MIC,又高于又高于MPCMPC药物药物,这样就关闭了这样就关闭了MSW,MSW,既能有效杀菌叉能防止细菌耐既能有效杀菌叉能防止细菌耐药。药。一莫西沙星血药浓度与肺炎链球菌MPC的关系(400mg/d)加替沙星血药浓度与肺炎链球菌MPC的关系(400mg/d)左氧氟沙星血药浓度与肺炎链球菌MPC的关系(500mg/d)浓度依赖型杀菌剂：浓度依赖型杀菌剂：如喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素。达到方法是大剂量每日1次给药。重要参数为：Cmax/MIC比值810,或AUC/MIC之比50100时有效率90%。即浓度越高杀菌力越强，1991年又提出抑制曲线下面积(Area under the inhibitory curve,AUIC),即AUC(浓度超过致病菌MIC)与MIC的比值或AUC24/MIC一如何根据药效学制定给药方案时间依赖性抗菌药 主要用于预测内酰胺类、糖肽类、大环内酯类、克林霉素、四环素类、达托霉素(Daptomycin)、喹奴斯汀/达福斯汀以及恶唑烷酮类抗菌药的疗效。其重要参数是TimeMIC,也可写成TcMIC或T MIC,ISAP给TimeMIC 定义是在24h中,药物浓度维持在MIC以上累积的时间百分率。(如时间周期不是24h,应加说明)。具体言之，在感染部位药物浓度超过MIC的持续时间，即TMIC，通常大于2次间隔给药时间的5060%时，杀菌率最高，不同菌种要求占给药间隔的百分比不同。为此需要高效、长效的药物，或每日多次给药，或持续滴注，以维持间隔时间的50-60%内药物浓度在MIC2-4倍,即使再增加浓度杀菌作用亦不增强。实例1：青霉素和头孢菌素治疗肺炎球菌感染动物，当血药浓度TMIC不超过给药间隔的20%时，死亡率为100%，如达到40-50%或更高时，细菌学清除率可达90-100%。实例2：用头孢呋肟和头孢克洛治疗中耳炎和鼻窦炎，前者疗效优于后者，原因是头孢呋肟的TMIC可达给药间隔的35%,而头孢克洛仅为20%。革兰阴性菌 革兰阳性菌最低杀菌 125 30防耐药菌 100 200迅速起效 250 175氟喹诺酮类的最佳的AUIC1.给药剂量应达到MPC浓度之上,安全浓度以下最为理想,既可杀灭敏感菌株,又不产生耐药菌;2.抗菌药在MSW内的时间越长,越可能选择出耐药菌株,因此所选抗菌药的MIC一定要维持612h以上;3.如果AUIC100,几乎很少在治疗后发生耐药菌;如100,治疗2周后,有80%细菌在治疗后可产生耐药性;4.如果要迅速杀菌,AUIC必须超过150,125时只有60%的细菌被清除。如何根据药效学制定给药方案ESBL特点1.主要来自肺炎杆菌，其次大肠杆菌，占肠杆菌的40%-45%2.可水解一、二、三代头孢菌素和单环类抗生素3.由质粒介导，常呈多重耐药（包括AGs、QNs、SNs）4.易引起院内感染5.大多数产ESBLs菌株对复合三代头孢（如舒普深）敏感，几乎所有ESBLs菌株对碳青霉烯类敏感 经验治疗：选用碳青霉烯类或含-内酰胺酶抑制剂复合制剂，也可选用QNS、AGS和复方新诺明 预防：选用超广谱头孢菌素，防止交叉感染常见耐药菌的特点及药物选择耐酶抑制剂广谱酶（IRT，IRBLs，18种）水解氨苄西林、羧苄西林，对哌拉西林和头孢类仍敏感克拉维酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦对IRT差 他唑巴坦仍有抑制作用，哌拉西林/他唑巴坦复方仍有活性作用 染色体或质粒介导的AmpC酶产生机制：染色体上的Amp（通常处于被抑制状态）突变，去阻遏，活化编码产生AmpC酶。近来还发现质粒介导的AmpC酶特点：、AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB对三代头孢菌素和单酰胺类抗生素的耐药，对抑制剂不敏感，对IMP敏感。2、AmpC酶具有一定的诱导性。3、AmpC酶不仅可由染色体且可由质粒介导。4、AmpC表达的调控机制未明，据认为与ampR、ampD、ampE、ampG有关。5、往往在抗生素治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续、大量产酶的耐药菌株（去阻遏突变株）治疗：碳青霉烯类 四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗PRSP 治疗：超广谱头孢菌素、万古霉素、碳青霉烯类、利福平、克林霉素等 预防：*23价疫苗，尤适用于65岁老人和2的小儿 *防止交叉感染常见耐药菌的特点及药物选择肺炎球菌注意青霉素耐药问题(国内约5%)（1）青霉素MIC测定 敏感 中介(低耐)用 耐药MIC0.06mg/L 0.121mg/L 2mg/L(2)耐药机理:未发现产-内酰胺酶菌株，耐药是由于靶位改变即PBP2b,2x亲和力下降;(3)治疗：大剂量青霉素 高剂量阿莫西林 头孢噻肟 头孢曲松 万古(去甲万古)利福平 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定 义：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐药的葡萄球菌。耐药机理：MecA编码PBP2a及PBPs改变。意义：对目前所有的-内酰胺类耐药，通常对氨基甙类、大环内酯类、克林霉素和四环素多重耐药。治疗：1.MRS轻度感染：利福平,SMZ-TMP,环丙沙星;2.MRS严重全身感染：首选万古霉素 肠球菌 注意是否对庆大霉素高耐药？是否耐万古霉素？(1)庆大高耐：庆大MIC1000mg/L 万古耐药：万古MIC4mg/L 万古耐药方式：VanA(万古、替考拉宁R)；VanB(万古R，替考拉宁S)(2)治疗：基本治疗方式是青霉素或氨苄西林庆大霉素。庆大高耐：需用万古或去甲万古，有时加用利福平。万古耐药：替考拉宁或利奈唑胺。VRE治疗：替考拉宁、QNS、氯霉素、四环素、利福平、新灭喜得（喹奴普丁/达福普丁）等预防：万古霉素；防止交叉感染常见耐药菌的特点及药物选择VanA：青R，非氨基甙高R 头孢曲松庆大，环丙沙星庆大 VanB:非氨基甙高R 替考拉宁庆大霉素,氨基甙高R 替考拉宁氟喹诺酮 肠球菌对头孢菌素、氨基甙类、克林霉素和TMP/SMZ可在体外显示活性但临床无效。因此上述药物在此禁止使用。铜绿假单胞菌 膜通透性低，生物被膜形成，产生各种灭活酶及主动外排系统，对许多抗菌药物自然耐药，仅下列药物可供选择：哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌铜、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。可单用或联合应用上述药物。从国内外耐药调查资料看，对绿脓杆菌作用最强的是泰能与头孢他啶，且泰能与其它抗铜绿假单胞菌药物间一般不会出现交叉耐药。铜绿假单胞菌对泰能的耐药主要是碳青霉烯类的特异通道(47KD的D2微孔蛋白)的关闭和金属酶的产生。大肠杆菌和肺克产各种内酰胺酶比例几乎为100，对内酰胺抗生素不同程度耐药。1)产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，用复合青霉素等。2)产头孢菌素酶：主要分解的是一、二代头孢，一、二代头孢大多耐药，加酶抑制剂能逆转，三代头孢、头霉素敏感。3)广谱酶(TEM1，2，SHV1)：分解青霉素类、二代头孢，能被酶抑制逆转 4)ESBL(超广谱酶)：能分解青霉素类、头孢菌素类及氨曲南，一旦确定为产ESBL，青霉素类、头孢类及氨曲南均报耐药，主要出现在院内感染菌株。高发的交叉耐药性是这种细菌难易治疗的原因之一。在1993年，耐头孢他啶的克雷伯菌中，73%的菌株耐庆大霉素或妥布霉素，而超过半数的菌株耐喹诺酮类。相反，在对头孢他啶敏感的克雷伯菌中，同时两个药的耐药率都很低。嗜麦芽窄食单孢菌 对泰能天然耐药 可供选择的有：SMZco,阿米卡星，特美丁，喹诺酮类。不动杆菌 对一、二代头孢，半合成广谱青霉素，庆大霉素耐药率达70-80%，对三代头孢菌素耐药率可达50%。但这是条件致病菌，一般出现于院内感染，主要是三代头孢选择压力产生。治疗：至少选用复合三代头孢，但以亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高，结合药敏结果选药。肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌 对氨苄西林耐药率55-94%;氨苄西林+舒巴坦耐药率为12.6-73%;肠杆菌科细菌对头孢唑啉耐药率为36-48%;摩根菌属、枸橼酸菌属、普通变形杆菌耐药率高达80-100%;对头孢呋辛耐药率为30-50%;肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸菌属几乎100%耐药。治疗：需选碳青霉烯类（如：亚胺培南）、氨基糖甙类、氟喹诺酮等。1.多重耐药G+感染在增加，尤其是耐万古霉素菌株的出现和比例的上升是面临的严峻问题。2.多重耐药G-正在医院、特别是危重病人增加，给临床治疗造成困难。3.这种情况的出现主要是由于抗G-杆菌药物，尤其是三代头孢菌素及其它抗菌药物的滥用造成的。4.多重耐药G+感染的最有效药物仍是万古霉素，多重耐药G-杆菌的最有效药物是碳青霉烯类。必须提高认识,医药人员不仅肩负着治疗患者的责任即个体责任;还负有不可推卸的、尽可能维持细菌对抗菌药敏感性的社会责任或社会义务;最有效的抗菌药并非一定是那些价格昂贵的广谱抗菌药 英国著名微生物学家Sefton在论述抗菌药的耐药机制时，述及新千年(New Millennium)临床相关问题，提醒我们：要警惕“人类因为滥用抗菌药而使其全部失效，从而回到前抗菌药年代(Pre-antimicrobial era)”。