早产儿支气管肺发育不良新进展

早产儿支气管肺发育不良新进展 青岛市妇女儿童医院青岛市妇女儿童医院NICU 张立生张立生背景BPD（CLD）是引起早产儿死亡和后遗症的主要因素，其在极低出生体重儿的发病率为23%-26%（北美）肺发育胚胎期：形成近端气道（4-6周）腺体期：形成远端气道（7-16周）微管期：形成葡萄状腺体（17-27周）囊泡期：气体交换位点的增加（28-35周）肺泡期：表面积的增加（36周-生后3年）历史发展1967：由Northway提出来，支气管肺发育不良是一种由机械通气（气压伤）和氧疗所导致的早产儿肺损伤，主要特点是气道损伤，纤维化，肺气肿和炎症反应。1978：美国心肺、血液研究所定义了这种疾病并开始了初步的研究。1985：由Brodovich 和 Mellins系统总结了BPD的病理生理历史发展1985-1998：动物研究显示了氧和机械通气可对早产肺产生急性损伤，干扰了肺泡和血管的发育。尸检表明越小的早产越易发展为BPD。机械通气策略，产前激素，表面活性物质等治疗已经使较大早产儿的肺损伤减少到最低，体重大于1200g或孕周超过30周的早产儿很少发生。1998:Hussain以病理为基础描述了新BPD，Jobe提出新BPD是以最小的气道受损，很少发生纤维化，炎症明显，肺泡数目减少体积增大为特点.命名与定义经典型BPD 由Northway 等于1967 年首次报道：早产儿,但胎龄和出生体重相对较大(平均胎龄34 周、平均出生体重2.2kg);原发疾病为严重RDS;有长期接受100%浓度氧、高气道压、无呼气末正压(PEEP)的机械通气史;因呼吸困难、低氧、高碳酸血症持续辅助用氧超过28 d;胸片特征性改变。1 Northway WH Jr,Rosan RC,Porter DY.Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease:bronchopulmonary dysplasia J.N Engl J Med,1967,276(7):357-368.命名与定义轻型BPD(又称为“新型BPD”)，特点为:通常是出生体重 1 000 g,胎龄7.25,SaO2 90-95%,PaO2 60-80mmHg)慢性期：保持PaCO2 55mmHg。FiO2 90%BPD的治疗表面活性物质：VLBWI早期给予表面活性物质使BPD的发生率降低了10.9%早期关闭PDA：监护：动脉血气，脉冲氧饱和度仪，毛细血管血气，监测PH，PCO2，肺功能监测液体管理 尽量限液，保证尿量1ml/kg/小时，尿钠140-145mEq/L。开始给予60ml/kg/日液体，逐渐增加至130-150ml/kg/日BPD的治疗药物治疗 （1）利尿以减少肺液储留。利尿剂由于降低了间质和支气管周围的液体能减轻呼吸窘迫的症状改善肺顺应性降低气道阻力改善气体交换。治疗1小时即可起效，最大作用可在1周达到。A.速尿：0.5-1mg/kg/次，Bid。副作用：肾脏钙质沉着，耳毒性耳毒性，电解质紊乱，肾结石。应用低剂量或联合使用其他利尿剂结合补偿电解质得到良好的疗效。慢性期可隔日给予速尿 B.氯噻嗪和安体舒通：用氯噻嗪替代速尿10-20mg/kg/次，Bid口服。氯噻嗪降低钙的排泌，和速尿合用减少钙的丢失减少速尿的用量。偶尔可用安体舒通，它对肺功能的影响尚未明确，剂量：2.5mg/kg/次QDBPD的治疗药物治疗(2)支气管扩张剂药物治疗：(3)色甘酸钠雾化吸入：10-20mgQ6h,对气道及肺血管均起效用于对 支扩剂有效但仍有症状的（4）激素：（5）镇静剂：（6）补充电解质：BPD的治疗胸部理疗和吸痰：营养支持输血：通常保证Hct30-35%,Hb8-10mg/dl,增加的氧运输能改善生长情况，适宜代谢需求,输血时给予速尿行为心理治疗：个体化糖皮质激素治疗BPD机制调节肺内的炎症反应减少中性粒细胞的聚集减少蛋白酶的释放：白介素，前列腺素，氧自由基减少蛋白质，脂肪的合成增加表面活性物质及抗自由基酶的合成减少间质水肿降低肺毛细血管渗透性支气管扩张作用促进肺泡化？阻止了肺泡化？减少肺间质纤维化激素促进还是阻止肺泡化？VLBWI在宫内面对应激缺乏产生足够激素的能力。发展成BPD的病人皮质醇水平低，对促肾上腺皮质激素的反应性下降，实验表明生后不久既给低剂量的氢考12天降低BPD的发生临床作用提高了肺顺应性降低了气道阻力 降低了氧浓度和气道压的需求糖皮质激素治疗CLD中的几个问题是否有效何时治疗如何治疗治疗是否有价值短期益处（8个研究)对死亡率的影响（8个研究)预防性激素治疗：短期治疗（6个研究)对比早期和晚期的激素治疗(Papile et al.)长期治疗间断治疗吸入治疗急性副作用长期应用是否有益处长期应用的后果是否有效？大量的研究提示全身给予激素明显减少对呼吸机依赖的时间但增加了严重的短期、长期副作用的危险激素的副作用急性副作用免疫抑制肾上腺抑制医院内感染肥厚性心肌病：暂时的，不影响心功能糖耐量降低胃肠道出血，溃疡，穿孔分解代谢增加：延迟生长和体重增加，延迟的头围增长高血压血象的改变何时给予糖皮质激素治疗生后早期全身激素治疗（96小时)中，早期全身激素治疗（7-14天)晚期全身激素治疗（3周后）早期和晚期治疗的比较对比早期和晚期治疗的疗效(Papile et al.,NEJM 1998)对比DEX的不同给药方法治疗371个在生后15天有呼吸机依赖的极低出生体重儿14天的DEX逐渐减量治疗后给予14天的盐水 VS14天的盐水后再给予14天的DEX逐渐减量治疗预后方面没有显著差异预后方面没有显著差异(死亡率，机械通气时间，氧疗时间，住院时间，36周CLD的发病率)早期治疗组明显地增加了副作用早期治疗组明显地增加了副作用 院内感染，高血糖，胃肠道出血早期全身激素治疗对象：早产儿生后96小时内诊断为RDS需要机械通气者给药方法：地塞米松0.5mg/kgx3days-0.25-0.125-0.05(/dayx3days)结果：研究显示矫正胎龄36周时BPD的发生率明显下降，撤机早，但不能降低死亡率；高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，肥厚性阻塞性心肌病的发生率明显增高，应用激素期间体重增长缓慢。早，中期全身激素治疗对象：早产儿依赖呼吸机治疗的给药方法：地塞米松0.5mg/kgx3days，逐渐减量至不再需要机械通气或矫正胎龄36周，疗程不等，最长42天结果：研究显示矫正胎龄36周时BPD的发生率明显下降，撤机早，能降低矫正胎龄36周时的死亡率；不能降低住院天数及氧支持的依赖；气胸，严重ROP，NEC，IVH的发生率没有增加；高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，感染，肥厚性阻塞性心肌病的发生率增高晚期全身激素治疗对象：早产儿在生后3周仍有呼吸机或氧依赖给药方法：地塞米松0.5-1mg/kgx3days，逐渐减量疗程不等，3-21天，部分试验给予氢考结果：不能改善生存率；不能减少住院天数；改善呼吸系统合并症降低氧需求；大部分患儿出院时均能离开氧：治疗后7-28天可拔管；降低矫正胎龄36周时的BPD发生率；高血压的风险增加；感染，NEC，胃肠道出血的发生率无明显增加，用药期间体重增长不良甚至体重下降吸入激素给药方式的不同可造成吸收量的差异(.02%to 14%)慢的逐渐地改善肺功能药效较全身用药弱全身的急性副作用小局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染IMPLEMENTING POTENTIALLY BETTER PRACTICES TO REDUCE LUNG INJURY IN NEONATES 执行更佳的策略减少肺损伤PEDIATRICS Vol 111 NO.4 April 2003Kelly Burch et al降低肺损伤协作小组-ReLI（隶属于NICU质量改善工作网）结论：明显地减少了CLD的发病率策略(1)Vit A的补充的补充：对于体重18拔管后应用拔管后应用CPAP，可允许的高碳酸血症，可允许的高碳酸血症：应用CPAP以减少机械通气时间及再插管率；对于机械通气的病人保持PaCO2 50-65,PH7.25；在PH7.25,PaCO260时除非临床出现严重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暂停将不再插管策略(2)避免生后应用超生理量的激素避免生后应用超生理量的激素：避免生后10-14日内应用激素，10-14日在下列情况下可应用：患儿依赖呼吸机，难以撤机;FiO2 0.4-0.5,MAP 8-9;胸片出现肺间质气肿或早期囊性改变；除外了PDA及肺炎。用法：DEX 0.2-0.3mg/kg/d,Bid共2日，如果超过2日剂量减半,总疗程最好控制在7-10日内体重体重1000g的给予表面活性物质或产房内即给予的给予表面活性物质或产房内即给予CPAP以建立和保持功能残气量减少机械通气时间以建立和保持功能残气量减少机械通气时间：对于体重1000g，GA94%停止氧供，当喂养和睡眠时无氧饱和度的下降。体重增长稳定，呼吸状态稳定。对于长期不能脱离氧供的如果体重增长稳定，家庭照看好的也可出院提供家庭氧疗。教育培训：培训父母CPR的技术及如何判断病人出现失代偿，培训设备的使用，给药及营养指导基础值的测定：包括重要的症状，体征，每日体重增长，出院体重，头围，身长，血气，红细胞压积，饱和度，电解质，胸片，心电图，眼，听力的筛查。预后死亡率；生后一年的病死率为10-20%长期发病症：（1）肺：可有呼吸快，呼吸困难，咳嗽，喘息。可持续数月至数年。常有气道高反应，增加了气管炎，肺炎的发病。（2）心脏：肺动脉高压（3）神经系统：BPD本身与神经系统的不良预后不相关，但激素治疗可引起认知的异常。1/3-2/3的病人在2岁时是正常的。运动不协调和视力障碍发生率比IQ低的要多。（4）生长落后：与出生体重及BPD的程度，持续时间成正比。首先是体重的影响，其次是身高，头围。1/3-2/3的病人在2岁时有生长发育落后，学龄期1/3的病人体重，身高低于同龄的3个标准差。谢谢聆听！聆听！