应激障碍咨询与治疗的关系建立

应激障碍咨询与治疗关系的建立协调协调/和睦的咨询与治疗关系和睦的咨询与治疗关系（rapport）“Rapport”一词有多种含义，在临床医学中指医患关系，在心理评估时指主试与被试之间的关系，而在心理治疗时则指的是治疗家与病人之间的关系，其内涵虽然有所不同，但其目的都是为了保证临床工作的有效性。心理治疗中的rapportn 新型的人际关系新型的人际关系 不批评、不包办代替、不偏不批评、不包办代替、不偏倚倚n 亲密的人际关系亲密的人际关系 无条件的接受、理解、尊重无条件的接受、理解、尊重和通情和通情n 建设性的人际关系建设性的人际关系 促进病人的自我理解，增促进病人的自我理解，增进其自信自尊与责任感，并将所获得的经验用于其进其自信自尊与责任感，并将所获得的经验用于其他情境。他情境。4心理咨询的基本原则心理咨询的基本原则n1、耐心倾听，鼓励疏泄n2、积极支持，建立信心n3、解释得当，应对审慎n4、尊重来访者，严守秘密和谐治疗关系的重要性和谐治疗关系的重要性 对于应激障碍患者的心理治疗最为有效的是帮助个体有效地及时地宣泄情绪。但在人际关系中，我们不可能对于一个自身不信任的人敞开胸怀去宣泄情绪，也更不可能与一个不信任的人去探讨自己的认知和行为 因此在心理治疗中，良好的咨患关系是基础，也是非常重要的一个环节，无论采用哪种心理治疗方法，都必须有良好和谐的治疗关系作为根基。对于应激障碍，特别是PTSD患者而言，良好的治疗关系更为重要。6心理咨询的基本技术心理咨询的基本技术n沟通技巧 nIvey&Evans将沟通技巧划为两个基本类型：参与技巧(attending skills)和影响技巧(influencing skills)；n在建立协调信任关系、收集资料、帮助来访者自我认识方面，参与技巧起重要作用；n与来访者保持联系和传达特殊信息方面，影响技巧起重要作用。7参与技巧参与技巧 n参与技巧是言语和非言语沟通方法，用参与技巧是言语和非言语沟通方法，用于确保来访者准确监控于确保来访者准确监控（accurate monitoring）访谈过程，有利于访谈者与访谈过程，有利于访谈者与来访者的交流。来访者的交流。n通过积极倾听技术的使用，访谈者不仅通过积极倾听技术的使用，访谈者不仅了解来访者，而且传达对来访者困难处了解来访者，而且传达对来访者困难处境的关怀、温情和理解。境的关怀、温情和理解。n参与技巧关注来访者及其顾虑、期望、参与技巧关注来访者及其顾虑、期望、想法和情感想法和情感。8n非言语行为非言语行为n是参与技巧重要部分之一，包括是参与技巧重要部分之一，包括眼神交流、姿势和面部表情。眼神交流、姿势和面部表情。n直接眼神交流，直接眼神交流，身体微微前倾身体微微前倾，面向来访者以及与交谈内容有关面向来访者以及与交谈内容有关的适当礼节都是非言语行为，传的适当礼节都是非言语行为，传达了对来访者的兴趣与关注。达了对来访者的兴趣与关注。n虽然非言语因素很重要，但不能虽然非言语因素很重要，但不能过高评价它的作用。过高评价它的作用。9言语行为言语行为n言语行为仍处于参与技巧的中心地位n常使用的言语参与技巧包括：n封闭式提问（closed questions）n开放式提问（open questions）n最小鼓励（minimal encouragement）n重述（paraphrasing）n情感反应（reflection of feelings）n概述（summarization）。n保持沉默 10影响技巧影响技巧 常用于引导来访者并作出适当反常用于引导来访者并作出适当反应应 言语反应常用于指导和影响访谈，包括：n指导性陈述（directive statements）n内容表达（expression of content）n情感表达（expression of feeling）n企图影响来访者的概述（summarizing in an attempt to influence the client）n解释（interpretation）n自我暴露（self-disclosure）n提出指导性建议信息（provision of advice of guiding information）。n指导性陈述指导性陈述 ：“更多地告诉我，当你站起来更多地告诉我，当你站起来表达你意见时你感到害怕。表达你意见时你感到害怕。”n自我暴露自我暴露 ：“我发现，当你谈到你的经历时我发现，当你谈到你的经历时我也非常地难过我也非常地难过”n解释解释 ：“也许你在工作当中所表现的自己感也许你在工作当中所表现的自己感到的焦虑，只是众多问题的一部分。到的焦虑，只是众多问题的一部分。”n劝告或引导信息劝告或引导信息 ：“为了应付这些恐惧，在为了应付这些恐惧，在这个星期我将与你一起花费时间去学习如何放这个星期我将与你一起花费时间去学习如何放松。松。”举例：举例：来访者叙述：来访者叙述：“我每时每刻感到焦虑，工作时在我每时每刻感到焦虑，工作时在别人面前说话时就存在。我非常恐惧，我担心自己会变笨，别人面前说话时就存在。我非常恐惧，我担心自己会变笨，我不知道这是为什么，这种感觉是不自觉发生的。我不知道这是为什么，这种感觉是不自觉发生的。”12倾听技术倾听技术n倾听是指咨询师通过自己的语言和非语言行为向求助者传达一个信息，我正在很有兴趣地听着你的叙述，我表示理解和接纳。包括身体传达的专注和内心的专注。心理咨询中听比说更重要如何倾听如何倾听n更重要的是要用心去听，去设身处地地感受。-听出玄外之音n在于参与，有适当的反应。-用“嗯”、“是的”、“然后呢”、“请继续”等言语来鼓励求助者说下去，或者用微笑、眼睛的关注、身体的前倾、相呼应的点头等n更重要的是理解求助者所传达的内容和情感，不排斥、不歧视，把自己放在求助者的位置来思考，鼓励其宣泄，帮助其澄清自己的想法。不会倾听的咨询师就不能称为咨询师不会倾听的咨询师就不能称为咨询师14真诚真诚n为求助者提供一个安全自由的氛围；为求助者提供一个安全自由的氛围；n咨询师本身的真诚为求助者提供了一个咨询师本身的真诚为求助者提供了一个良好的榜样。良好的榜样。n然而，真诚的表露并不一定完全是顺其然而，真诚的表露并不一定完全是顺其自然的事情，同样存在着恰如其分的问自然的事情，同样存在着恰如其分的问题。运用不当，有时会起反作用。题。运用不当，有时会起反作用。15如何表达真诚？如何表达真诚？n首先，真诚不等于说实话；首先，真诚不等于说实话；n第二，真诚不是自我发泄；第二，真诚不是自我发泄；n第三，真诚应该实事求是；第三，真诚应该实事求是；n第四，真诚应该适时适度。第四，真诚应该适时适度。n真诚是内心的自然流露，不是靠技巧所能获得真诚是内心的自然流露，不是靠技巧所能获得的，真诚建立在对人的乐观看法、对人有基本的，真诚建立在对人的乐观看法、对人有基本信任、对求助者充满关切和爱护的基础上，同信任、对求助者充满关切和爱护的基础上，同时也在接纳自己、自信谦和的基础上。时也在接纳自己、自信谦和的基础上。16尊重尊重n对求助者的尊重，是咨询员最起码的要求。n尊重求助者的现状以及他们的价值观、人生观和权益，给予接纳、关注、爱护，是建立良好咨询关系的重要条件，是有效助人的基础。n给求助者创造一个安全、温暖的氛围，从而最大程度地表达自己。n可使求助者感到自己受尊重、被接纳，获得一种自我价值感。17如何正确使用尊重如何正确使用尊重n首先，尊重意味着完全接纳；首先，尊重意味着完全接纳；n其次，尊重意味着一视同仁；其次，尊重意味着一视同仁；n其三，尊重意味着以礼待人；其三，尊重意味着以礼待人；n其四，尊重意味着信任对方；其四，尊重意味着信任对方；n其五，尊重意味着保护隐私；其五，尊重意味着保护隐私；n其六，尊重应以真诚为基础。其六，尊重应以真诚为基础。18通情达理通情达理（EMPATHYEMPATHY）倾听与设身处地的理解倾听与设身处地的理解n通情的三方面含义通情的三方面含义n1 1 咨询师借助于求助者的言谈举止，深入对咨询师借助于求助者的言谈举止，深入对方内心去体验他的情感、思维。方内心去体验他的情感、思维。n22咨询师借助于知识和经验，把握求助者的咨询师借助于知识和经验，把握求助者的体验与他的经历和人格间的联系，以更好理解体验与他的经历和人格间的联系，以更好理解问题的实质。问题的实质。n33咨询师运用咨询技巧，把自己的咨询师运用咨询技巧，把自己的“通情达通情达理理”传达给对方，以影响对方并取得反馈。传达给对方，以影响对方并取得反馈。19n1 1、EganEgan的的“初级与高级通情达理初级与高级通情达理”分类法：分类法：n初级：初级：是指咨询师回应求助者的东西，是求助者明白是指咨询师回应求助者的东西，是求助者明白表达的感觉想法。表达的感觉想法。n高级：高级：表达了求助者叙述中隐含的甚至自己都不清楚表达了求助者叙述中隐含的甚至自己都不清楚的感觉和想法。因此，高级的通情达理技术可帮助求的感觉和想法。因此，高级的通情达理技术可帮助求助者更好地了解自己未知或想逃避的部分。助者更好地了解自己未知或想逃避的部分。n2 2、CarkhuffCarkhuff的的“通情达理通情达理”五层次分类五层次分类n从有害的反应（第一层次）到交换式的反映（第三层从有害的反应（第一层次）到交换式的反映（第三层次）再到积极的次）再到积极的“通情达理通情达理”（第四、五层次）。（第四、五层次）。n第三层次相当于第三层次相当于EganEgan的初级通情达理，第四、五层次的初级通情达理，第四、五层次相当于高级通情达理。相当于高级通情达理。“通情达理通情达理”的层次的层次治疗关系治疗关系人际关系之一人际关系之一 在对地震后的难民进行心理干预过程中，可能会遭遇到不配合治疗或根本不愿意进入治疗关系的个体。治疗关系其实也是一种人际关系，只是这种人际关系治疗关系其实也是一种人际关系，只是这种人际关系非常特殊。非常特殊。在心理学研究中，人际关系影响个体心理健康最受关注的两种理论是依恋理论和社会支持理论，而依恋既影响个体的 社会支持水平，也影响着人际关系，同时也能影响治疗关系，特别是应激障碍治疗关系 依恋的涵义依恋的涵义 Bowlby(1969)将依恋定义为“个体与具有特殊意义的他人形成牢固的情感纽带的倾向。”而这个“他人”是不可替代的，尽管这种关系不是唯一的。依恋关系的特征：1.保持亲密的需求（need to maintain proximity）2.分离的压抑(distress upon seperation)3.重聚的快乐(joy upon reunion)4.失去的悲伤(grief at loss)依恋关系与普通人际关系的区别依恋关系与普通人际关系的区别一、依恋关系区别于其他关系的特殊特征：儿童探索世界的“安全安全基地基地”（secure base）和面对压力时的“避风港避风港”(safe haven)二、依恋是社会化过程的一部分，依恋行为是一种比较根本的社会性行为，但它又不同于一般的行为。依恋行为是个体在应激情境中由个体主动调动以解决心理和生理依恋行为是个体在应激情境中由个体主动调动以解决心理和生理上的压迫感为目的的一种行为上的压迫感为目的的一种行为，具体表现为个体寻求依恋对象的帮助于支持的行为和认知努力，其结果一般指向特定的某个人;一般社会性行为，特别是儿童期、少年期的社会性行为，主要表一般社会性行为，特别是儿童期、少年期的社会性行为，主要表现为个体在心情愉快时希望别人和自己一起分享快乐现为个体在心情愉快时希望别人和自己一起分享快乐，一般的社会性关系涉及到更为广泛的人群。成人依恋（成人依恋（ADULT ATTACHMENT）的涵义）的涵义 Bowlby认为“依恋理论是贯穿一生的亲密关系的理论”。这归因于与依恋相关的互动的心理表征的逐步形成内部工作模型。这种模型引导着个体未来的依恋互动行为：受过温暖而敏感照顾的儿童会在将来对亲密关系持一种开放而正面的态度；相反，经过反复拒绝的儿童会继续寻找拒绝的线索，并且来源于这种期望的行为能引发实际的令其害怕的拒绝，于是将这种带消极色彩的工作模式固定了下来。内部工作模型的定义内部工作模型的定义 儿童在与母亲（或其他依恋对象）依恋关系的基础上，产生一种关于依恋对象、自我以及自我与他人关系的心理表征模式，这种表征模式又反过来影响儿童的社会行为，并成为以后人际关系的模型。Bartholomew和shaver认为内部工作模型的实质是儿童对自我、重要他人以及人际关系的一种稳定认知。这种认知随着时间的推移，在社会化过程中不断强化，它会转变成一种无意识、自动化的运作，成为对自我、重要他人以及自我与重要他人人际关系的稳定认知模型。这套认知结构并被融入到个体的人格中，个体倾向于用已有的内部工作模型去理解新的信息。成人依恋的定义成人依恋的定义 Hazan和Shaver：成人依恋是个体与当前同伴形成的持久的情感联系。Main：成人依恋是指成人关于童年期与父母关系的记忆和心理表征。Berman和Sperling：成人依恋是指寻求和保持在生理上和心理上所能提供稳定安全感的依恋对象的一种个体倾向。吴薇莉：成人依恋指成人对其童年早期依恋经验的评价。依恋的类型依恋的类型 Ainsworth根据“陌生情境”定义的三种儿童依恋类型：安全型（secure）、回避型(avoidant)和焦虑-矛盾型(anxiety/ambivalent)Hazan和Shaver采用自陈问卷确定的成人依恋类型：安全型：我觉得我与别人亲近相对容易，依赖他人或被他人依赖我觉得很舒服；矛盾型/焦虑型：我觉得别人不愿意像我亲近别人一样亲近我；我常担心我的朋友不是真的爱我或不想和我在一起；我很愿意与他人亲密交往，可这想法会把他们吓倒 回避型：与他人亲近我有点不舒服；我觉得我很难相信和依赖他人；当他人与我太靠近时，我很紧张。Bartholomew根据Bowlby的自我工作模式和他人工作模式将成人依恋分为四种类型：安全型（secure）、多虑型（preoccupied）、冷漠型(dismissing)和恐惧型(fearful)依恋与应激治疗咨患关系依恋与应激治疗咨患关系 有有研研究究证证据据表表明明，个个体体的的依依恋恋风风格格可可能能对对心心理理治治疗疗关关系系有有着重要影响。着重要影响。研究者假设个体的依恋风格会在个体与治疗师的关系中复制，并对治疗程序产生深远而重要的影响（Fonagy,Gergely,JuristTarget,2002;Mallinckrodt,2000;Meyer Pikonis,2001;Szajnberg Grittenden,1997）回回避避型型依依恋恋个个体体：倾向于将治疗师视为一种威胁，在治疗中引发不快时他们会认为治疗师是不可靠的，并采取拒绝的态度。他们可能会防御性地否认问题（与PTSD症状区别），或者只是与治疗师建立某种浅显的关系。焦焦虑虑型型依依恋恋个个体体：这类个体很期待与咨询师建立关系，但当他们自己并非咨询师最为关注的人时又会责怪或者拒绝治疗师，于是他们努力回避拒绝，并表现出对治疗师十分感激，而与治疗师讨论非常严重的情绪问题（过度情绪反应）。结果，以解决问题为中心的目标损害了治疗关系，并最终损害了疗效。（Wettersten,Lichtenberg Mallinckrodt,2005;Lichtenberg,1998）依恋对临床干预的启示依恋对临床干预的启示 一、治疗师应考虑与不安全型依恋风格一、治疗师应考虑与不安全型依恋风格相关的不适应的情感调节策略。相关的不适应的情感调节策略。对于焦虑型依恋风格的个体，临床干预应着重着重改变其情绪的过度反应改变其情绪的过度反应，而对回避型个体应鼓励其更关注自身的情绪反应更关注自身的情绪反应（这方面，最新的研究显示“社会自我效能”与“情感唤醒”可能相关）。依恋对临床干预的启示依恋对临床干预的启示二、有证据表明依恋内部工作模型会因为某些重要的人二、有证据表明依恋内部工作模型会因为某些重要的人际经验而改变（比如治疗关系：心理治疗理论假设能际经验而改变（比如治疗关系：心理治疗理论假设能改变个体不适应的信念和提升情绪调节的策略改变个体不适应的信念和提升情绪调节的策略）依恋理论强调需要给个体一个安全基地去回想他们过去的经历,对于经历过严重创伤性事件的个体更应如此（Farber,Lippert Nevas,1995），并且其非常重视沟通，对咨询者痛苦的敏感和适宜的反应，以及心理治疗的临床操作的连续性（Goodwin,2003）依恋这一理论与倾听、真诚、尊重、共情等心理咨询技巧是相对依恋这一理论与倾听、真诚、尊重、共情等心理咨询技巧是相对应的应的，但是其更强调的是给咨询者一种“安全基地”的感觉，即使个体象回到童年一样以重新构建其依恋体系，并能将在治疗关系中所领悟的依恋内部工作模型应用在其他关系上。依恋对临床干预的启示依恋对临床干预的启示 三、依恋理论提供了理解和减少患者三、依恋理论提供了理解和减少患者治疗师治疗师负性互动的可能性（负性互动的可能性（Adshead,1998）如果临床工作者能够透过个体过去的历史将个体行为（焦虑/回避行为）看作是功能性的，他们将较少地负性评价患者的这些行为（比如说回避型依恋个体的否认问题以及回避治疗师等），并最终较少地对患者持苛刻和敌对的态度（Barrowclough等，2001）。通过减少咨患之间的负性互动而增进治疗关系，从而使疗效达到最佳。对治疗关系产生影响的其他个体对治疗关系产生影响的其他个体变量变量 依恋已经普遍被心理学家们认为是一种类似于人格变量的稳定个体变量稳定个体变量。那么在稳定的个体变量中，我们为了增进治疗关系的稳定度和信任度，还应考虑到个体的人格变量，比如神经质、外倾性，以及国外新近的一个热门研究课题行为抑制（behavioral inhibition,具有行为抑制气具有行为抑制气质特征的儿童在正式和不熟悉的情境下倾向于表现出质特征的儿童在正式和不熟悉的情境下倾向于表现出害怕和退缩的行为，行为抑制被国外学者视为一种气害怕和退缩的行为，行为抑制被国外学者视为一种气质特征质特征）等等。但限于国内目前对于行为抑制的研究还在起步阶段，在此不再介绍。32