ARDS镇静镇痛-课件

ARDS的镇静镇痛2020/12/121ARDS-名称及由来19671967年年AshbaughAshbaugh等首先描述等首先描述 “成人中的急性呼吸窘迫成人中的急性呼吸窘迫”(Acute Respiratory (Acute Respiratory Distress in adults)Distress in adults)19711971年年PettyPetty等正式命名为综合征等正式命名为综合征 “成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征”(Adult Respiratory (Adult Respiratory Distress syndrome)Distress syndrome)19921992年美欧共识会议（年美欧共识会议（AECCAECC）l重新定义和命名重新定义和命名l改称改称:急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Acute Respiratory Distress syndrome)Distress syndrome)l首次提出急性肺损伤的概念（首次提出急性肺损伤的概念（ALIALI）2020/12/122精品资料你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”AECC定义与标准（1992）起病PaO2/FiO2胸片PAWP(mmhg)ALI急性300双侧浸润18ARDS急性200双侧浸润18或无左房高压的临床证据或无左房高压的临床证据颇多质疑：颇多质疑：急性起病确切时间？急性起病确切时间？作为主要诊断标准的作为主要诊断标准的PaO2/FiO2PaO2/FiO2不考虑不考虑PEEPPEEP和和FiO2FiO2胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？PAWPPAWP可靠性和实用性？可靠性和实用性？ALIALI和和ARDSARDS仅分两级，敏感性和特异性？仅分两级，敏感性和特异性？2020/12/125中华呼吸病分会诊断标准中华呼吸病分会诊断标准(草案草案)有发病的高危因素有发病的高危因素急性起病,呼吸频数和（或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2200 mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2000,23:2032020/12/126欧洲重症医学会（ESICM)第46次年会（德国柏林，2011年10月5日）急性呼吸窘迫综合征的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。2020/12/127急性呼吸窘迫综合征的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义ARDS轻度轻度中度中度重度重度发病时间发病时间已知的临床侵害后已知的临床侵害后1周内发生周内发生/或加重呼吸症状或加重呼吸症状低氧血症低氧血症PEEP或或CPAP5 cmH2OPaO2/FiO2 201-300PEEP或或CPAP5 cmH2OPaO2/FiO2 200PEEP或或CPAP10 cmH2OPaO2/FiO2 100肺水肿原因肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释影像学异常影像学异常双侧致密影双侧致密影双侧致密影双侧致密影至少至少3个象限致密个象限致密影影其他生理紊其他生理紊乱乱N/AN/AVECORR（10L/min)或静态顺应性或静态顺应性40ml/cmH2OlPaCO2PaCO2（40mmHg40mmHg）标化的分钟通气量）标化的分钟通气量(VECORR)=VEPaCO2/40mmHg(VECORR)=VEPaCO2/40mmHg）2020/12/1282020/12/1292020/12/1210 ARDS死亡率死亡率02040608083 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98年年死亡率死亡率(%)Milberg JAMA 1995;273:3062020/12/1211ARDS的治疗的治疗任务艰巨，但有进步任务艰巨，但有进步2020/12/1212改善ARDS预后的治疗小潮气量保护性通气策略肌松剂在ARDS中的应用2020/12/1213小潮气量降低小潮气量降低ALI/ARDSALI/ARDS患者死亡率患者死亡率2020/12/1214肌松剂改善肌松剂改善ALI/ARDSALI/ARDS患者预后患者预后2020/12/1215肌松剂改善ARDS的可能机制降低氧耗促进人机协调改善氧合预防或减轻呼吸机相关性肺损伤镇静镇静ARDS?ARDS?2020/12/1216强烈持久的应激反应对机体造成的损害交感神经兴奋交感神经兴奋神经神经-内分泌内分泌-免疫系统的变化免疫系统的变化炎性反应炎性反应2020/12/1217镇静镇痛有无必要！“又动了，再加个钉子！”2020/12/1218ICU环境因素噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)No place is more phobic than ICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！2020/12/1219镇静的必要性推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26(12):8932020/12/1220中国ICU的镇静现状系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂马朋林 中国危重病急救医学 2008 2020/12/1221中国ICU的镇静现状镇静计划总例数(%)MV例数(%)系统镇静24(10.3)24(14.7)连续镇静73(31.2)58(35.6)间断镇静27(11.5)20(12.3)无镇静110(47.0)61(37.4)合 计234(100)163(100)2020/12/1222镇静镇痛对ARDS的肺保护作用降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应2020/12/1223镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现 平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50%以上增加心脏做功，心肌氧耗明显增加增加心脏做功，心肌氧耗明显增加必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害2020/12/1224镇静镇痛改善人机同步性镇静镇痛改善人机同步性人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生率很高ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式改变，极易出现人机不同步。如无效触发、人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关性肺损伤。2020/12/1225人机不同步无效触发无效触发双触发双触发2020/12/1226人机不协调吸气流速小scooped-out2020/12/1227人机不同步的影响改善人机同步性可能具有重要意义改善人机同步性可能具有重要意义2020/12/1228u镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧合呼气末正压或潮气量分布更加均匀使下垂部位的肺泡塌陷有所改善改善V/Q比值降低平均气道压，减轻肺损伤。镇静镇痛改善镇静镇痛改善ARDS氧合氧合2020/12/1229镇静镇痛降低镇静镇痛降低ARDS跨肺压跨肺压呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关 VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤ARDS患者死亡的重要原因之一患者死亡的重要原因之一严重影响机械通气严重影响机械通气ARDS患者的预后患者的预后 ARDS肺保护性策略：肺保护性策略：限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤2020/12/1230使肺泡扩张的压力是跨肺压促进肺泡扩张的压力促进肺泡扩张的压力=气道内压力气道内压力-胸膜腔压力胸膜腔压力气道内压力气道内压力胸膜腔内压力胸膜腔内压力2020/12/1231镇静剂可以抑制呼吸减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。减少主动性呼气，能够更好的控制减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从水平，从而减轻萎陷伤而减轻萎陷伤 镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤2020/12/1232镇静镇痛降低气道阻力镇静镇痛降低气道阻力2020/12/1233ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤镇静镇痛抗炎效应镇静镇痛抗炎效应Propofol has anti-inflammatory effects 2020/12/1234Propofol has anti-inflammatory effects 2020/12/1235程序化镇静程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划以镇痛为基础、有镇静计划和目标和目标;并根据镇静评分调节镇静剂并根据镇静评分调节镇静剂用量。用量。2020/12/1236程序化镇静的意义Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.缩短缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数2020/12/1237程序化镇静的意义 Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.显著降低显著降低3030天死亡风险天死亡风险2020/12/1238程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标2020/12/1239ICU内常用的镇静药物苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚 异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚 500mg/50ml 500mg/50ml；200ml/20ml200ml/20ml 中枢性中枢性中枢性中枢性受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 右美托咪定右美托咪定右美托咪定右美托咪定 200ug/2ml200ug/2ml200ug/2ml200ug/2ml2020/12/1240小 结镇静镇痛是ARDS常规治疗重要组成部分不仅是消除不适，降低应激不仅是消除不适，降低应激通过多种机制发挥肺保护作用通过多种机制发挥肺保护作用镇痛镇静成为镇痛镇静成为ARDSARDS实施肺保护的有效手段之一实施肺保护的有效手段之一2020/12/12412020/12/1242