ACS危险分层培训课件

ACS危险分层几个主要问题n n什么是危险分层？利用相关因素判断不好结局的过程，也是按照危险程度区分患病人群。n nACS是什么？n nACS的危险是什么?n n怎么分层（用什么分层）？n n分层有什么用？2ACS危险分层ACS概念急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征。根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉综合征（No-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。3ACS危险分层未阻塞未阻塞的管腔的管腔血栓血栓团块团块通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb-IIIaGP IIb-IIIa介介导的纤维蛋白原交联性血小板聚导的纤维蛋白原交联性血小板聚集集GP IIb-IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板血小板斑块破裂斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成4ACS危险分层 血栓血栓 造影剂充造影剂充盈冠状动脉时，盈冠状动脉时，血栓处可见被血栓处可见被造影剂包绕的造影剂包绕的椭圆形、条形椭圆形、条形或不规则形的或不规则形的低密度影象，低密度影象，造影剂消散后造影剂消散后血栓处及近端血栓处及近端仍有少量造影仍有少量造影剂残留；剂残留；5ACS危险分层ACS的实质n n血管的一系列病变功能丧失一个器官的损伤系列临床表现结局：死亡，致残6ACS危险分层ACS的危险死亡死亡心肌死亡心肌死亡血管死亡血管死亡血管病了血管病了ACSACS危险：死亡，再次危险：死亡，再次MIMI，7ACS危险分层ACS危险分层意义n n可以判断预后（死亡、心血管事件）n n指导医师采取合理的治疗策略8ACS危险分层ACS的临床分类n nNSTE-ACS UAP（静息、初发、劳力恶化、梗死后）NSTEMIn nSTEMI9ACS危险分层NSTE-ACS危险分层10ACS危险分层NSTE-ACSn n概念：ST作为依据n n异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之间，其临床特征和预后具有较大异质性，因此危险分层十分必要。11ACS危险分层NSTE-ACSNSTE-ACS危险分层危险分层早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗，降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的首要任务 12ACS危险分层常用的NSTE-ACS危险分层方法1.1.TIMI分层：早期应用，现已少用2.2.GRACE分层：2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议首选GRACE评分方法做分层标准。最初，GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平。13ACS危险分层GRACE分层n n全称：全球急性冠状动脉事件注册（全称：全球急性冠状动脉事件注册（Globle register acute coronary events，GRACE）评分评分 n nGRACE危险分层包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高 14ACS危险分层GRACE分层分层GRACE危险评分方法年年龄龄（岁岁）评评分（分）分（分）心率心率（bpmbpm）评评分（分）分（分）动动脉收脉收缩压缩压（mmHgmmHg）评评分（分）分（分）肌肌酐酐(mmol/L(mmol/L）评评分（分）分（分）40400 070700 080140140，或至少伴有，或至少伴有，或至少伴有，或至少伴有1 1个高危因素个高危因素个高危因素个高危因素 症状反复症状反复症状反复症状反复发发作作作作.负负荷荷荷荷实验诱发实验诱发缺血缺血缺血缺血I IA A早期有早期有早期有早期有创创策略策略策略策略(24 h)(140 140，或伴有多个高危因素，或伴有多个高危因素，或伴有多个高危因素，或伴有多个高危因素I IA A延期有延期有延期有延期有创创策略策略策略策略(72(72 小小小小时时内内内内)GRACE)GRACE评评分分分分140140，或无，或无，或无，或无高危因素，但症状反复高危因素，但症状反复高危因素，但症状反复高危因素，但症状反复发发作，或运作，或运作，或运作，或运动实验诱发动实验诱发缺缺缺缺血血血血I IA A缺血缺血缺血缺血风险风险高高高高(复复复复发发心心心心绞绞痛痛痛痛,与心衰心律失常相关，或与心衰心律失常相关，或与心衰心律失常相关，或与心衰心律失常相关，或血流血流血流血流动动力学不力学不力学不力学不稳稳定定定定)可以行急可以行急可以行急可以行急诊诊CAG(2 h).CAG(7070岁），岁），DM DM，HPHPn n前壁梗死，或多部位前壁梗死，或多部位n n既往心肌梗死、既往心肌梗死、PCIPCI、CABGCABG史史n n心功能心功能killipkillip大于大于3 3级级n n未控制的高血压未控制的高血压n n血流动力学不稳定血流动力学不稳定 （低（低BPBP，窦速，肺水肿，或心源性休，窦速，肺水肿，或心源性休克）克）最为重要的预测因素均与对血流动力学的影最为重要的预测因素均与对血流动力学的影响有关，循环辅助有助于协助灌注治疗减响有关，循环辅助有助于协助灌注治疗减少死亡率少死亡率 STEMI危险分层危险分层25ACS危险分层STEMI的的TIMI危险评分危险评分病史分值年龄75岁3 6574岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压100mmHg3心率100次/分2Killip 2体重67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间4h1危险评分总分值（014分）26ACS危险分层STEMI的的TIMI评分与评分与30天病死率天病死率 危险评分 30天死亡率（）0 0.8 1 1.6 2 2.2 3 4.4 4 7.3 5 12 6 16 7 23 8 27 8 36入选标准：心绞痛30min，ST段抬高，症状发作6h27ACS危险分层n n心肌梗死溶栓试验心肌梗死溶栓试验(TIMI)(TIMI)危险评分法：危险评分法：n n心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长n n左心功能不全或泵功能衰竭左心功能不全或泵功能衰竭n n心电图的改变心电图的改变n ncTnTcTnT或或cTnIcTnI明显升高明显升高n n既往有心肌梗死既往有心肌梗死(MI)(MI)、PCIPCI或或CABGCABG史史n n符合上述符合上述1 1个以上变量者则属于个以上变量者则属于STEMISTEMI高危患者。高危患者。根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心血管事件危险性的高低血管事件危险性的高低 STEMI危险分层危险分层28ACS危险分层Forrester等根据血流动力学指标把急性STEMI分为四个亚型 型：无心衰和休克表现，型：无心衰和休克表现，CICI大于大于2.2L/2.2L/（minm2minm2）、）、PCWPPCWP小于等于小于等于18mmHg18mmHg；型：有肺淤血无周围灌注不足，型：有肺淤血无周围灌注不足，CICI大于大于2.2L/2.2L/（minm2minm2）、）、PCWPPCWP小于等于小于等于18mmHg18mmHg；型：无肺淤血，但有周围组织灌注不足，型：无肺淤血，但有周围组织灌注不足，CICI小于小于等于等于2.2L/2.2L/（minm2minm2）、）、PCWPPCWP小于等于小于等于18mmHg18mmHg；型：兼有肺淤血和周围组织灌注不足，型：兼有肺淤血和周围组织灌注不足，CICI小于等小于等于于2.2L/2.2L/（minm2minm2）、）、PCWPPCWP小于等于小于等于18mmHg18mmHg。29ACS危险分层 每型病死率分别为：型3%，型9%，型23%，51%30ACS危险分层STEMI的治疗策略的治疗策略n n尽早获得心肌有效再灌注是最核心的策略（时间，TIMI血流，Blush分级），能显著降低死亡率。n n溶栓和PCI（PTCA和支架术）n nPCI和CABG 急诊PCI是再灌注的首选（条件）31ACS危险分层STEMI的特殊并发症的特殊并发症32ACS危险分层AMI机械并发症机械并发症n n稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症 游离壁破裂n n 占占AMI AMI 患者死亡率的患者死亡率的10%10%n n 常在常在AMIAMI后后1 15 5天内发生天内发生n n 导致心包填塞和死亡导致心包填塞和死亡(90%)90%)n n 非甾体类抗炎药、激素、后期溶非甾体类抗炎药、激素、后期溶n n 栓增加破裂的发生率，栓增加破裂的发生率，LVHLVH有保护作用有保护作用33ACS危险分层室间隔破裂n n 临床上比室壁破裂常见临床上比室壁破裂常见n n 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音n n 杂音，震颤杂音，震颤n n 前壁心梗和三支血管病变多见前壁心梗和三支血管病变多见AMI机械并发症机械并发症34ACS危险分层乳头肌断裂n n 1%AMI 1%AMI 患者发生乳头肌断裂患者发生乳头肌断裂n n 常是下壁心梗常是下壁心梗n n 多发生在多发生在 AMI 35 AMI 35天天n n 发生在小中等大小的心梗发生在小中等大小的心梗n n 单支供血的后叶乳头肌多见单支供血的后叶乳头肌多见n n 表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣瓣 反流的反流的全收缩期杂音全收缩期杂音AMI机械并发症机械并发症35ACS危险分层36ACS危险分层