ACS的规范化诊治培训课件

ACS的规范化诊治ACS的定义的定义 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）是一组代表冠状动病）是一组代表冠状动病变不稳定的临床综合征，包括不稳定性心绞痛变不稳定的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA）、非）、非ST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（NSTEMI)和和ST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（STEMI）。）。其发病机制主要是斑块的不稳定导致破裂出其发病机制主要是斑块的不稳定导致破裂出血和血栓形成，血和血栓形成，从从而导致的心肌急性或亚急性缺而导致的心肌急性或亚急性缺血，炎症机制、血管收缩和微血管栓塞也在发病血，炎症机制、血管收缩和微血管栓塞也在发病中起重要作用。中起重要作用。2ACS的规范化诊治疑似疑似ACS的诊断程序的诊断程序1.确定症状是心绞痛确定症状是心绞痛 典型心绞痛具备以下三项特点（典型心绞痛具备以下三项特点（1）胸骨后的不适感，其性质和持续时）胸骨后的不适感，其性质和持续时间均有特征性；（间均有特征性；（2）劳力或情绪激动可诱发症状；（）劳力或情绪激动可诱发症状；（3）休息或硝酸）休息或硝酸甘油可缓解症状。非典型心绞痛（可疑心绞痛）具备上述三项中的两甘油可缓解症状。非典型心绞痛（可疑心绞痛）具备上述三项中的两项。非心脏性胸痛仅具备三项中的一项或完全不具备以上特点。项。非心脏性胸痛仅具备三项中的一项或完全不具备以上特点。3ACS的规范化诊治疑似疑似ACS的诊断程序的诊断程序2.迅速评价初始迅速评价初始18导联心电图，应在导联心电图，应在10分钟内完成。分钟内完成。ST段和段和T波的改变是代表冠状动脉病变不稳定的波的改变是代表冠状动脉病变不稳定的最可靠指标。心电图显示最可靠指标。心电图显示ST段弓背向上抬高，在段弓背向上抬高，在肢体导联肢体导联0.1mV或两个相邻胸前导联或两个相邻胸前导联ST段抬高段抬高0.2mV即可明确诊断，新发左束枝传导阻滞也应即可明确诊断，新发左束枝传导阻滞也应考虑。而两个或两个以上相邻考虑。而两个或两个以上相邻ST段压低段压低0.1mV，或在，或在R波为主的导联出现波为主的导联出现T波倒置，均高度提示波倒置，均高度提示ACS的诊断，的诊断，ST段改变的诊断特异性更高些。段改变的诊断特异性更高些。4ACS的规范化诊治心肌酶的意义心肌酶的意义项目项目肌红蛋白肌红蛋白cTnTcTnICKCK-MBAST出现时间出现时间(h)1-22-42-463-46-12100%敏感敏感时间时间(h)4-88-128-128-12峰值时间峰值时间(h)4-810-2410-242410-2424-48持续时间持续时间(d)0.5-15-105-143-42-43-5CK和CK-MB作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍5ACS的规范化诊治缺血性胸痛临床可能转归缺血性胸痛临床可能转归 缺血性胸痛非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛Q波MI非Q波MI心肌酶阳性+6ACS的规范化诊治缺血性胸痛治疗方案的选择缺血性胸痛治疗方案的选择.缺血性胸痛的患者评价初始18导心电图ST抬高或新发LBBB正常或非特异心电图心电图高度怀疑缺血ST压低T波倒置入院开始抗缺血治疗评价溶栓的禁忌症目标：30分钟内溶栓或90分钟内急诊PTCA心肌酶测定，考虑UCG有无缺血/梗死证据有无若出现ST段抬高，开始再灌注治疗观察12-24h,出院入院时常规检查血脂血糖凝血时间电解质7ACS的规范化诊治ACS危险分层危险分层TIMI危险因素分层危险因素分层1.年龄年龄65岁岁2.有有3个或以上的冠心病危险因素个或以上的冠心病危险因素3.已知的冠心病已知的冠心病4.过去过去7天已用过阿司匹林天已用过阿司匹林5.近期内特别是近期内特别是24h内有严重心绞痛发作内有严重心绞痛发作6.ST段压低段压低0.5mV7.心肌酶或肌钙蛋白升高心肌酶或肌钙蛋白升高8ACS的规范化诊治ACS危险分层危险分层欧洲心脏协会危险分层欧洲心脏协会危险分层1.早期风险，即血栓风险的判断早期风险，即血栓风险的判断 反复胸痛；反复胸痛；ST段压低；段压低；ST动态变化；肌钙蛋动态变化；肌钙蛋白升高；冠脉造影显示有血栓。白升高；冠脉造影显示有血栓。2.长期疾病本身风险的判断长期疾病本身风险的判断（1）临床指标：年龄；）临床指标：年龄；MI史；史；CABG史；糖尿病；史；糖尿病；心力衰竭；高血压。心力衰竭；高血压。（2）生化指标：肾功能不全；）生化指标：肾功能不全；C反应蛋白升高；纤反应蛋白升高；纤维蛋白原水平升高；维蛋白原水平升高；IL-6升高。升高。（3）血管造影：左室功能不全；冠状动脉病变的程）血管造影：左室功能不全；冠状动脉病变的程度度9ACS的规范化诊治如何判定患者的发病时间如何判定患者的发病时间q计算发病时间不能从一开始就算，应该从持续心前区不适开始算。计算发病时间不能从一开始就算，应该从持续心前区不适开始算。q只有病人仍有症状，仍处于心肌缺血坏死的急性状态，只有病人仍有症状，仍处于心肌缺血坏死的急性状态，ST仍持续抬高，仍持续抬高，仍可以采用溶栓等再灌注治疗。仍可以采用溶栓等再灌注治疗。10ACS的规范化诊治STEMI再灌注方法选择再灌注方法选择 STEMI发病发病3h内急诊溶栓可以达到急诊介入治疗同样的效果。内急诊溶栓可以达到急诊介入治疗同样的效果。3h以后的病人只要到球囊开通冠脉的时间延误不超过以后的病人只要到球囊开通冠脉的时间延误不超过90分钟，且有条件分钟，且有条件开展急诊介入治疗，介入治疗效果优于溶栓治疗。没有条件开展介入开展急诊介入治疗，介入治疗效果优于溶栓治疗。没有条件开展介入治疗的医院，如果病人转院到有条件的医院浪费时间不超过治疗的医院，如果病人转院到有条件的医院浪费时间不超过60分钟，分钟，可以转到有条件的医院行急诊介入治疗；如果延误的时间超过可以转到有条件的医院行急诊介入治疗；如果延误的时间超过60分钟，分钟，可以选择溶栓治疗。可以选择溶栓治疗。11ACS的规范化诊治溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症q两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。q高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍160/100mmHg者。者。q高度怀疑有夹层动脉瘤者。高度怀疑有夹层动脉瘤者。q有脑出血或蛛网膜下腔出血史，有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6h至半年内有至半年内有缺血性脑卒中（包括缺血性脑卒中（包括TIA）史。）史。q有出血性视网膜病史。有出血性视网膜病史。q各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。q严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。12ACS的规范化诊治溶栓步骤溶栓步骤溶栓前检查血常规、出凝血时间及血型。溶栓前检查血常规、出凝血时间及血型。一一.即刻口服水溶性阿司匹林即刻口服水溶性阿司匹林 0.3g嚼服，以后每日嚼服，以后每日0.3g，持续，持续3-5天改服天改服50-150mg,出院后长期服出院后长期服用。用。二二.静脉用药种类及方法静脉用药种类及方法1.尿激酶：尿激酶：150万单位用万单位用10ml生理盐水溶解，再加入生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄葡萄糖液体中，糖液体中，30分钟内滴入。分钟内滴入。2链激酶：链激酶：150万单位用万单位用10ml生理盐水溶解，再加入生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄葡萄糖中，糖中，60分钟内滴入。分钟内滴入。3.重组组织型纤溶酶激活剂重组组织型纤溶酶激活剂(rt-PA)国际用法：国际用法：15mg静脉推注，静脉推注，0.75mg/kg(不超过不超过50mg)30分钟内静脉滴注，随后分钟内静脉滴注，随后0.5mg/kg(不超过不超过35mg)60分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注,总量总量100mg。国内小剂量法：国内小剂量法：8mg静脉推注，静脉推注，42mg于于90分钟内静脉滴注，总量分钟内静脉滴注，总量50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时滴毕后应用肝素每小时700-1000u静脉滴注静脉滴注48h，监测，监测APTT维维持在持在60-80s，以后皮下注射肝素，以后皮下注射肝素7500u，Q12h，持续，持续3-5d。13ACS的规范化诊治监测项目监测项目一一.临床监测项目临床监测项目1.症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2.心电图记录：溶栓前应做心电图记录：溶栓前应做18导心电图，溶栓开始后导心电图，溶栓开始后3h内每半小时复查内每半小时复查一次，以后定期做全套心电图导联电极位置严格固定。一次，以后定期做全套心电图导联电极位置严格固定。二二.用肝素者需监测凝血时间用肝素者需监测凝血时间三三.发病后发病后6、8、10、12、16、20h查查CK、CKMB。14ACS的规范化诊治溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症一一.出血出血1.轻度出血：皮肤、黏膜、肉眼及显微镜下血尿、轻度出血：皮肤、黏膜、肉眼及显微镜下血尿、小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。作为并发症）。2.重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。3.危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈或心包出血。或心包出血。二二.再灌注性心律失常再灌注性心律失常 注意其对血流动力学影响。注意其对血流动力学影响。三三.一过性低血压及其他的过敏反应一过性低血压及其他的过敏反应15ACS的规范化诊治冠状动脉再通的临床指征冠状动脉再通的临床指征一一.直接指证直接指证 冠状动脉造影观察再通情况，依据冠状动脉造影观察再通情况，依据TIMI分级，达到分级，达到II、III级者表明血管级者表明血管再通。再通。二二.间接指证间接指证1.心电图抬高的心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后段在输注溶栓剂开始后2h内，在抬高最显著的导联内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降段迅速回降50%。2.胸痛自输注溶栓剂开始后胸痛自输注溶栓剂开始后2-3h内基本消失。内基本消失。3.输注溶栓剂开始后输注溶栓剂开始后2-3h内，出现加速性室性自主心律、房室或束枝阻内，出现加速性室性自主心律、房室或束枝阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴有低血压。房阻滞伴或不伴有低血压。4.CK-MB酶峰提前在酶峰提前在14h内或内或CK16h内。内。具备具备4项中的项中的2项或以上者考虑再通，但第项或以上者考虑再通，但第2与第与第3项组合不能判定为项组合不能判定为再通。对发病后再通。对发病后6-12h溶栓者暂时应用上述间接指证（第溶栓者暂时应用上述间接指证（第4条不适用）条不适用）16ACS的规范化诊治梗死相关冠状动脉再通后一周内再梗死相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指证闭塞指证q再度发生胸痛，持续再度发生胸痛，持续0.5h，含服硝酸甘油不能缓解。，含服硝酸甘油不能缓解。qST段再度抬高。段再度抬高。qCK-MB水平再度升高。水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠状动脉再闭塞。若无明显出血现象，可上述三项中具备两项者考虑冠状动脉再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但链激酶不能重复使用。考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但链激酶不能重复使用。17ACS的规范化诊治ACS的药物治疗的药物治疗q抗血栓（包括抗凝和抗血小板）抗血栓（包括抗凝和抗血小板）q抗缺血抗缺血q积极降脂积极降脂q处理并发症处理并发症18ACS的规范化诊治抗血栓抗血栓一一.抗凝抗凝1.普通肝素：普通肝素：60-70u/kg(最大量最大量5000u)，然后，然后12-15u/kg.h(最大量最大量1000u)静滴，监测静滴，监测aPTT目标值范围在目标值范围在50-75s。2.低分子肝素：应用低分子肝素：应用5-7天，如推迟行血运重建，可考虑延长天，如推迟行血运重建，可考虑延长7天。天。3.直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定等）：临床中高直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定等）：临床中高危危NSTEACS患者早期介入治疗的抗凝，可取代肝素；不推荐作为常患者早期介入治疗的抗凝，可取代肝素；不推荐作为常规的抗凝治疗。规的抗凝治疗。19ACS的规范化诊治抗血栓抗血栓二二.抗血小板抗血小板1.阿司匹林：阿司匹林：300mg嚼服，嚼服，300mg/天维持天维持3天后改为天后改为100mg/天，长期维天，长期维持。持。2.氯吡格雷：负荷剂量氯吡格雷：负荷剂量300mg，随后，随后75mg/天维持天维持9-12月。与阿司匹林月。与阿司匹林合用，称为双抗。合用，称为双抗。3.血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：主要用于拟行血管造影检查和受体拮抗剂：主要用于拟行血管造影检查和PCI的患者。的患者。20ACS的规范化诊治抗缺血抗缺血q硝酸酯类药物硝酸酯类药物qB受体阻滞剂受体阻滞剂q钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂21ACS的规范化诊治硝酸酯硝酸酯1.NSTEACS 硝酸甘油滴注可以作为常规治疗，除个别合并低血压或心源性休克外，硝酸甘油滴注可以作为常规治疗，除个别合并低血压或心源性休克外，维持剂量一般在维持剂量一般在10-30ug/min，最大剂量不超过，最大剂量不超过100ug/min，持续滴，持续滴注注24-48小时即可。小时即可。消心痛从消心痛从10mg/次开始，当症状控制不满意时可逐渐加量，一般不超次开始，当症状控制不满意时可逐渐加量，一般不超过过40mg/次，只要心绞痛发作时含服硝酸甘油有效即是增加消心痛剂次，只要心绞痛发作时含服硝酸甘油有效即是增加消心痛剂量的指证。量的指证。2.STEMI 持续缺血性胸痛患者应舌下含服硝酸甘油片，每隔持续缺血性胸痛患者应舌下含服硝酸甘油片，每隔5分钟含一片，共分钟含一片，共三片。然后评估是否静脉使用硝酸甘油，静脉硝酸甘油适用于解除缺三片。然后评估是否静脉使用硝酸甘油，静脉硝酸甘油适用于解除缺血性胸痛、控制高血压和减轻肺充血。血性胸痛、控制高血压和减轻肺充血。硝酸甘油不应当用于收缩压硝酸甘油不应当用于收缩压90mmHg或降低幅度或降低幅度基础血压的基础血压的30%、严重心动过缓（、严重心动过缓（50bpm）、心动过速（）、心动过速（100bpm）或拟诊）或拟诊右心室心肌梗死的患者。右心室心肌梗死的患者。22ACS的规范化诊治B受体阻滞剂受体阻滞剂 此类药物对控制心绞痛症状以及改善近、远期预后均有好处重复有此类药物对控制心绞痛症状以及改善近、远期预后均有好处重复有禁忌症，主张常规早期使用。禁忌症，主张常规早期使用。禁忌症：心率禁忌症：心率60bpm；收缩压；收缩压100mmHg；II-III度房室传导阻度房室传导阻滞或滞或PR间期间期0.24s；肺水肿；未稳定的左心衰竭；支气管哮喘或慢；肺水肿；未稳定的左心衰竭；支气管哮喘或慢阻肺。阻肺。23ACS的规范化诊治钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 若联用硝酸酯和若联用硝酸酯和B受体阻滞剂仍不能控制症状或不适宜使用受体阻滞剂仍不能控制症状或不适宜使用B受体阻受体阻滞剂，可酌情使用。滞剂，可酌情使用。24ACS的规范化诊治积极降脂积极降脂 早期使用，早期获益；长期使用，长期获益；强化降脂，更大获益。早期使用，早期获益；长期使用，长期获益；强化降脂，更大获益。ATPIII指南建议对强化降脂目标定义为：使原有指南建议对强化降脂目标定义为：使原有LDL-C水平至少降低水平至少降低30-40%，LDL-C70mg/dl为治疗的选择目标。为治疗的选择目标。25ACS的规范化诊治ACS的并发症治疗的并发症治疗q心力衰竭心力衰竭q心源性休克心源性休克q游离壁破裂游离壁破裂q室间隔穿孔室间隔穿孔q二尖瓣反流二尖瓣反流q心律失常心律失常q血栓与栓塞血栓与栓塞q心包炎心包炎q心肌梗死后心绞痛和心肌缺血心肌梗死后心绞痛和心肌缺血26ACS的规范化诊治心力衰竭心力衰竭q心衰的心衰的Killip分级：分级：1级：肺内没有啰音或第级：肺内没有啰音或第3心音；心音；2级：肺内湿罗音级：肺内湿罗音未超过未超过50%的肺野或有第的肺野或有第3心音；心音；3级：肺内湿罗音超过级：肺内湿罗音超过50%的肺野；的肺野；4级：休克。级：休克。q轻中度心力衰竭：吸氧；呋塞米轻中度心力衰竭：吸氧；呋塞米20-40mg静推；如效果不佳，静脉使静推；如效果不佳，静脉使用硝酸甘油，注意避免低血压出现；如没有低血压、低容量或肾衰，用硝酸甘油，注意避免低血压出现；如没有低血压、低容量或肾衰，48小时内应给与小时内应给与ACEI。q严重心衰或休克：氧疗和利尿剂同前；有低血压，静脉给与硝酸甘油严重心衰或休克：氧疗和利尿剂同前；有低血压，静脉给与硝酸甘油起始剂量起始剂量0.25ug/kg.min，调节剂量使血压下降，调节剂量使血压下降15mmHg或收缩压接或收缩压接近近90mmHg；低血压伴肾灌注下降时可以使用多巴胺；低血压伴肾灌注下降时可以使用多巴胺2.5-5.0ug/kg.min；如肺充血明显推荐用多巴酚丁胺；如肺充血明显推荐用多巴酚丁胺2.5ug/kg.min起始，起始，可以可以5-10分钟上调一次剂量，直到血流动力学稳定；如面罩纯氧分钟上调一次剂量，直到血流动力学稳定；如面罩纯氧10L/min仍不能维持氧分压在仍不能维持氧分压在60mmHg以上，应该机械通气支持；考以上，应该机械通气支持；考虑到可能存在残余的顿抑心肌存活，可考虑血管再通治疗以改善心功虑到可能存在残余的顿抑心肌存活，可考虑血管再通治疗以改善心功能。能。27ACS的规范化诊治心源性休克心源性休克心源性休克是一种灌注状态，收缩压心源性休克是一种灌注状态，收缩压90mmHg，肺毛压，肺毛压20mmHg或心脏指数或心脏指数1.8L/min.m2q需排除其他原因引起的低血压状态，如低血容量、血管迷需排除其他原因引起的低血压状态，如低血容量、血管迷走反射、电解质紊乱、药物毒副作用或心律失常。走反射、电解质紊乱、药物毒副作用或心律失常。q低剂量多巴胺联合多巴酚丁胺应该考虑使用。低剂量多巴胺联合多巴酚丁胺应该考虑使用。q常合并酸中毒，纠正酸中毒才能发挥药物的强心作用。常合并酸中毒，纠正酸中毒才能发挥药物的强心作用。q急诊介入治疗或手术应尽早实施，急诊介入治疗或手术应尽早实施，STEMI梗死后梗死后36小时出小时出现心源性休克适合血运重建，并可以在休克后现心源性休克适合血运重建，并可以在休克后18小时内完小时内完成。成。28ACS的规范化诊治游离壁破裂游离壁破裂q急性游离壁破裂，临床表现为电机械分离，数分钟内死亡。急性游离壁破裂，临床表现为电机械分离，数分钟内死亡。q亚急性游离壁破裂，约亚急性游离壁破裂，约1/4病人表现为心包积血和血流动力学障碍，病人表现为心包积血和血流动力学障碍，心脏超声发现心包积液，考虑急诊手术。心脏超声发现心包积液，考虑急诊手术。29ACS的规范化诊治室间壁穿孔室间壁穿孔q在全部心肌梗死中占在全部心肌梗死中占1-2%。q临床表现为胸骨左缘新出现的收缩期杂音和血流动力学的恶化，超声临床表现为胸骨左缘新出现的收缩期杂音和血流动力学的恶化，超声对诊断明确帮助。对诊断明确帮助。q如没有低血压，血管扩张药有一定的效果。如没有低血压，血管扩张药有一定的效果。q急诊手术，手术后死亡率在急诊手术，手术后死亡率在25-60%。30ACS的规范化诊治二尖瓣反流二尖瓣反流q较常见，可能由于左心室扩大导致二尖瓣瓣环扩张相对关闭不全、下较常见，可能由于左心室扩大导致二尖瓣瓣环扩张相对关闭不全、下壁心肌梗死后乳头肌功能不全或乳头肌断裂，超声检查有助于诊断。壁心肌梗死后乳头肌功能不全或乳头肌断裂，超声检查有助于诊断。q乳头肌断裂导致严重二尖瓣反流需要急诊手术，大多需要换瓣，部分乳头肌断裂导致严重二尖瓣反流需要急诊手术，大多需要换瓣，部分可以修补。可以修补。q乳头肌没有断裂的心肌梗死时间尚短的病人，血运重建可能改善乳头乳头肌没有断裂的心肌梗死时间尚短的病人，血运重建可能改善乳头肌功能。肌功能。31ACS的规范化诊治心律失常心律失常q室早：心肌梗死后第室早：心肌梗死后第1天常见，临床意义不明确，常不需特殊治疗。天常见，临床意义不明确，常不需特殊治疗。q室速：室速：1.短阵非持续室速常没有症状也无需特殊治疗。短阵非持续室速常没有症状也无需特殊治疗。2.时间较长的时间较长的室速可以引起低血压、心衰或触发室颤。室速可以引起低血压、心衰或触发室颤。3.B受体阻滞剂除非禁忌是受体阻滞剂除非禁忌是一线治疗方法。一线治疗方法。4.利多卡因可短时间使用预防室颤；对反复室速室颤利多卡因可短时间使用预防室颤；对反复室速室颤的病人静脉胺碘酮效果更好。的病人静脉胺碘酮效果更好。5.如果室速持续导致血流动力学不稳定，如果室速持续导致血流动力学不稳定，推荐使用电复律。推荐使用电复律。q室颤：即刻除颤。电复律难以纠正的室颤应予以胺碘酮静脉注射，同室颤：即刻除颤。电复律难以纠正的室颤应予以胺碘酮静脉注射，同时纠正电解质和酸碱平衡紊乱，以防止室颤复发。时纠正电解质和酸碱平衡紊乱，以防止室颤复发。q房颤：房颤：15-20%合并房颤，大部分为一过性自限，常反复发作。心率合并房颤，大部分为一过性自限，常反复发作。心率不快时耐受良好，心率快时应用不快时耐受良好，心率快时应用B受体阻滞剂控制心室率，静脉胺碘受体阻滞剂控制心室率，静脉胺碘酮中止房颤更有效，电复律只在合并严重心衰必须使用时才用。酮中止房颤更有效，电复律只在合并严重心衰必须使用时才用。q室上速：不主张使用异搏定，如果除外了房扑且血流动力学稳定可以室上速：不主张使用异搏定，如果除外了房扑且血流动力学稳定可以用腺苷转复，如不能耐受也可以选用电复律。用腺苷转复，如不能耐受也可以选用电复律。32ACS的规范化诊治心律失常心律失常q窦性心动过缓和传导阻滞：窦性心动过缓和传导阻滞：1.下壁梗死窦缓常见，有时可下壁梗死窦缓常见，有时可能是吗啡引起的。伴有严重的低血压出现，使用阿托品能是吗啡引起的。伴有严重的低血压出现，使用阿托品0.5mg/次，可重复使用，最大量次，可重复使用，最大量2mg，如无反应，建议植，如无反应，建议植入临时起搏器。入临时起搏器。2.I度度AVB不需要处理。不需要处理。3.II度度I型型AVB常在常在下壁梗死时出现，一般不影响血流动力学，如影响可给与下壁梗死时出现，一般不影响血流动力学，如影响可给与阿托品，无效临时起搏器。阿托品，无效临时起搏器。4.II度度II型型AVB或或III度度AVB应植应植入临时起搏器。入临时起搏器。5.新出现的束枝阻滞提示大面积心肌梗死，新出现的束枝阻滞提示大面积心肌梗死，可以预防性植入起搏电极。可以预防性植入起搏电极。6.高度房室传导阻滞、双束枝高度房室传导阻滞、双束枝传导阻滞、三束枝传导阻滞应植入临时起搏器。传导阻滞、三束枝传导阻滞应植入临时起搏器。33ACS的规范化诊治血栓与栓塞血栓与栓塞q深静脉血栓形成和肺栓塞：除非心肌梗死后心力衰竭长期卧床，这种深静脉血栓形成和肺栓塞：除非心肌梗死后心力衰竭长期卧床，这种并发症不常见，可以用低分子肝素预防。并发症不常见，可以用低分子肝素预防。q心室内血栓：在广泛前壁心肌梗死的患者超声可以发现心室内血栓，心室内血栓：在广泛前壁心肌梗死的患者超声可以发现心室内血栓，给与肝素治疗，接着抗凝至少给与肝素治疗，接着抗凝至少3-6月。月。34ACS的规范化诊治心包炎心包炎q合并急性心包炎提示预后不良。合并急性心包炎提示预后不良。q疼痛特点是刺痛，并与呼吸、体位有关，听诊发现心包摩擦音可以证疼痛特点是刺痛，并与呼吸、体位有关，听诊发现心包摩擦音可以证实诊断。实诊断。q疼痛的治疗可以用大剂量阿司匹林、疼痛的治疗可以用大剂量阿司匹林、NASID或激素。或激素。q血性心包渗出致心包填塞不常见，常与抗凝有关。血性心包渗出致心包填塞不常见，常与抗凝有关。q超声可以确诊，如出现血流动力学异常，行心包穿刺引流治疗。超声可以确诊，如出现血流动力学异常，行心包穿刺引流治疗。35ACS的规范化诊治心肌梗死后心绞痛和心肌缺血心肌梗死后心绞痛和心肌缺血q无可诱发的心肌缺血，常规介入治疗并不受益。无可诱发的心肌缺血，常规介入治疗并不受益。q有可诱发的心肌缺血或心绞痛，再血管化治疗肯定受益。有可诱发的心肌缺血或心绞痛，再血管化治疗肯定受益。36ACS的规范化诊治谢谢谢谢 37ACS的规范化诊治