NCCN MDS 治疗指南

NCCN MDS 治治疗指南指南上海市第一人民医院上海市第一人民医院血液科血液科杨隽隽 概概述述n n是一种异是一种异质性髓系性髓系肿瘤瘤,特征特征n n髓系髓系髓系髓系细细胞异常分化、成熟胞异常分化、成熟胞异常分化、成熟胞异常分化、成熟n n骨髓衰竭骨髓衰竭骨髓衰竭骨髓衰竭n n遗传遗传学不学不学不学不稳稳定性，定性，定性，定性，转转化化化化AMLAML高高高高风险风险n n发病率病率 n n1010万分之万分之万分之万分之5 5n n7070岁岁以上以上以上以上发发病率病率病率病率为为1010万分之万分之万分之万分之22-4522-45，且随年，且随年，且随年，且随年龄龄增增增增长长而而而而发发病率升高病率升高病率升高病率升高n n中位年中位年中位年中位年龄龄65-7065-70岁岁疑似患者的初疑似患者的初筛检查n n全血全血细胞网胞网织红细胞胞计数外周血涂数外周血涂片片n n骨穿活骨穿活检铁染色染色n n染色体染色体检查n nEPO数数值的的测定定(输血前）血前）n n叶酸叶酸VitB12的的测定定n n血清血清铁铁蛋白蛋白TIBC测定定n n输血史血史n n其他伴随疾病其他伴随疾病MDS常用分型系常用分型系统n nFAB（1982年）：主要根据形年）：主要根据形态学特征学特征n nRARA，RARS,RAEB,RAEB-T,CMMLRARS,RAEB,RAEB-T,CMMLn nWHO(2002年）：在年）：在FAB分型基分型基础上修改上修改n n只要骨髓只要骨髓只要骨髓只要骨髓红红系一系系一系系一系系一系发发育异常即可育异常即可育异常即可育异常即可诊诊断断断断RARA或或或或RASRASn nCMMLMDS/MPDCMMLMDS/MPDn nRCMDRCMD（难难治性血治性血治性血治性血细细胞减少伴多系异常）胞减少伴多系异常）胞减少伴多系异常）胞减少伴多系异常）n n5q-5q-综综合征合征合征合征n n增增增增设设MDSMDS不能分不能分不能分不能分类亚类亚型型型型n nRAEBRAEB分分分分为为RAEB-IRAEB-I和和和和RAEB-IIRAEB-IIn n有有有有t(8;21),t(15;17),inv(16)t(8;21),t(15;17),inv(16)核型异常，即使原始核型异常，即使原始核型异常，即使原始核型异常，即使原始细细胞胞胞胞20%20%，亦，亦，亦，亦归为归为急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病n nRAEB-TAML RAEB-TAML 2008年年MDS的的WHO分型分型主要对原始细胞小于主要对原始细胞小于5%5%那部分患者的分型诊断标准进行修订那部分患者的分型诊断标准进行修订n n提出了提出了提出了提出了单单系病系病系病系病态态造血的造血的造血的造血的难难治性血治性血治性血治性血细细胞减少症（胞减少症（胞减少症（胞减少症（refractory refractory cytopenia with unilineage dysplasiacytopenia with unilineage dysplasia，RCUDRCUD），包括），包括），包括），包括难难治性治性治性治性贫贫血（血（血（血（RARA）、）、）、）、难难治性中性粒治性中性粒治性中性粒治性中性粒细细胞减少（胞减少（胞减少（胞减少（RNRN）、）、）、）、难难治性血小板减少（治性血小板减少（治性血小板减少（治性血小板减少（RTRT）n n将将将将环铁环铁幼粒幼粒幼粒幼粒红细红细胞胞胞胞 15%RCMD-RS15%RCMD-RS归归于于于于RCMDRCMDn n重新定重新定重新定重新定义义MDS-UMDS-U：外周血：外周血：外周血：外周血 血血血血细细胞减少；原始胞减少；原始胞减少；原始胞减少；原始细细胞胞胞胞1%1%，骨髓骨髓骨髓骨髓 1 1系或多系系或多系系或多系系或多系发发育异常，但不足育异常，但不足育异常，但不足育异常，但不足10%10%；原始；原始；原始；原始细细胞胞胞胞5%5%MDS的最低的最低诊断断标准准n n必要必要诊断断标准准n n血血血血细细胞减少持胞减少持胞减少持胞减少持续续6 6 6 6月月月月n n除外其他除外其他除外其他除外其他导导致血致血致血致血细细胞减少或异常增生的疾病胞减少或异常增生的疾病胞减少或异常增生的疾病胞减少或异常增生的疾病n n确定确定诊断断标准（至少符合一准（至少符合一项）n n 1 1 1 1系造血系造血系造血系造血细细胞系列异常（骨髓胞系列异常（骨髓胞系列异常（骨髓胞系列异常（骨髓红红系、粒系、巨核系系、粒系、巨核系系、粒系、巨核系系、粒系、巨核系中中中中发发育不良育不良育不良育不良细细胞胞胞胞 10%10%10%10%）n n原始原始原始原始细细胞胞胞胞5-195-195-195-19n n特殊核型：特殊核型：特殊核型：特殊核型：5q-,20q-,+8,-7/7q-5q-,20q-,+8,-7/7q-5q-,20q-,+8,-7/7q-5q-,20q-,+8,-7/7q-n n辅辅助助助助诊诊断断断断标标准准准准:(:(符合必要符合必要符合必要符合必要标标准准准准,但未达到确但未达到确但未达到确但未达到确诊标诊标准准准准,临临床表床表床表床表现类现类似似似似MDS,MDS,如如如如输输血依血依血依血依赖赖的大的大的大的大细细胞胞胞胞贫贫血）血）血）血）n n流式流式流式流式细细胞胞胞胞术术：显显示骨髓示骨髓示骨髓示骨髓细细胞表型异常，提示胞表型异常，提示胞表型异常，提示胞表型异常，提示红细红细胞系或胞系或胞系或胞系或/和髓系存在和髓系存在和髓系存在和髓系存在单单克隆克隆克隆克隆细细胞群胞群胞群胞群n n单单克隆克隆克隆克隆细细胞群存在明确的分子学胞群存在明确的分子学胞群存在明确的分子学胞群存在明确的分子学标标志：人雄激素受体基因分析志：人雄激素受体基因分析志：人雄激素受体基因分析志：人雄激素受体基因分析（HUMARAHUMARA），基因芯片），基因芯片），基因芯片），基因芯片谱谱型或点突型或点突型或点突型或点突变变（如（如（如（如RASRAS突突突突变变）n n骨髓或骨髓或骨髓或骨髓或/和循和循和循和循环环中祖中祖中祖中祖细细胞：胞：胞：胞：CFUCFU集落（集落（集落（集落（集簇）形成集簇）形成集簇）形成集簇）形成显显著和持久减少著和持久减少著和持久减少著和持久减少意义未明的特发性血细胞减少症（意义未明的特发性血细胞减少症（ICUS）n对于持于持续性血性血细胞减少而不胞减少而不满足最低足最低诊断断标准的患者，排除其他原因准的患者，排除其他原因所致，所致，则可可诊断断ICUS。n对于于这部分患者部分患者须进行行严密的随密的随访，定期行外周血及骨髓，定期行外周血及骨髓检查，以确，以确立或排除立或排除MDS的的诊断。断。n一部分一部分ICUS患者可能逐患者可能逐渐发展展为MDS，部分患者则属于其他原因所导部分患者则属于其他原因所导部分患者则属于其他原因所导部分患者则属于其他原因所导致的血细胞减少。致的血细胞减少。致的血细胞减少。致的血细胞减少。与治与治疗相关的相关的检查n nHLAHLA配型配型配型配型n n拟拟行外周血干行外周血干行外周血干行外周血干细细胞移植胞移植胞移植胞移植n n反复反复反复反复输输血，尤其是血，尤其是血，尤其是血，尤其是输输血小板血小板血小板血小板n nHLA-DR15,PNHHLA-DR15,PNH克隆克隆克隆克隆测测定定定定n n免疫抑制治免疫抑制治免疫抑制治免疫抑制治疗疗n nHIVHIV检测检测n n除外除外除外除外铜铜的缺乏（的缺乏（的缺乏（的缺乏（铜铜和和和和铜蓝铜蓝蛋白的蛋白的蛋白的蛋白的测测定）：新增内容定）：新增内容定）：新增内容定）：新增内容n n伴有伴有伴有伴有5q31-33 5q31-33 易位的易位的易位的易位的CMML/MPDCMML/MPD患者：患者：患者：患者：PDGFRPDGFR 基因基因基因基因检测检测疑似疑似疑似疑似CMMLCMML病人，伊病人，伊病人，伊病人，伊马马替尼治替尼治替尼治替尼治疗疗有效有效有效有效n nJAK2JAK2基因的排查基因的排查基因的排查基因的排查疑似疑似疑似疑似MDSMDS患者如存在有血小板增多患者如存在有血小板增多患者如存在有血小板增多患者如存在有血小板增多MDS国国际预后后积分系分系统（IPSS）预预后后变变量量 积分值积分值 0 00.50.51.01.01.51.52.02.0骨髓原始细胞骨髓原始细胞（）（）核型核型*细胞减少细胞减少#55好好0-10-15-105-10中中2-32-3-差差11-2011-2020-3020-30危险类别危险类别积分值积分值中位生存中位生存（年）（年）2525AMLAML转换率转换率（年）（年）低危低危中危中危1 1中危中危2 2高危高危0-0.50-0.50.5-1.50.5-1.51.5-2.01.5-2.02.02.05.75.73.53.51.11.10.40.49.49.43.33.31.11.10.20.2注：*好：正常核型，-y,del(5q),del(20)；差：（指3种异常核型改变）或7号染色体异常;中等：其他异常核型#HB100g/L,ANC1.8109/L,PLT100109/LWPSSWPSS积分系统积分系统积分系统积分系统(2B(2B推荐）推荐）推荐）推荐）0123WHO分型RA、RAS、5q-RCMD、RCMD-RSRAEB-1RAEB-2核型好中差输血依赖无依赖输血依赖指输血依赖指4 4月时间内每月时间内每8 8周需要输注大于周需要输注大于1u1u的的RBCRBC输血依赖指4月时间内每8周需要输注大于1u的RBC输血依赖指4月时间内每8周需要输注大于1u的RBC输血依赖指4月时间内每8周需要输注大于1u的RBCWPSS为基础的危险分组为基础的危险分组WPSS危险组危险组/分数分数总体总体生存（月，中位）生存（月，中位）白血病白血病进展（可能展（可能）2年年 5年年极低危/01410.030.03低危/1660.060.14中危/2480.210.33高危/3-4260.380.54极高危/590.800.84MDS治治疗n n所有患者均需接受支持治所有患者均需接受支持治所有患者均需接受支持治所有患者均需接受支持治疗疗n n低危低危低危低危/INT-1/INT-1患者治患者治患者治患者治疗疗目的是促目的是促目的是促目的是促进进造血功能的造血功能的造血功能的造血功能的恢复恢复恢复恢复n nINT-2/INT-2/高危患者治高危患者治高危患者治高危患者治疗疗目的是改目的是改目的是改目的是改变变疾病自然疾病自然疾病自然疾病自然进进程程程程n n改善生活改善生活改善生活改善生活质质量量量量n n细细胞胞胞胞遗传遗传学异常的改善学异常的改善学异常的改善学异常的改善MDS治治疗方案方案n n支持治支持治支持治支持治疗疗n n非非非非强强烈治烈治烈治烈治疗疗n n强强烈治烈治烈治烈治疗疗n n临临床床床床试验试验支持治支持治疗（1）n n临床各床各项指指标定期定期监测n n心理疏心理疏导n n生活生活质量量评估（估（QOL)支持治支持治疗（2）贫血的治血的治疗n n有症状的有症状的贫血血输注去白注去白红细胞胞n nNCCN推荐推荐输注注CMV检测（）的血制（）的血制品品n n尤其是尤其是尤其是尤其是拟拟行干行干行干行干细细胞移植患者胞移植患者胞移植患者胞移植患者n n等待移植患者推荐等待移植患者推荐输注照光血制品注照光血制品支持治支持治疗（3）出血防治）出血防治n n有出血有出血倾向的患者向的患者输注血小板注血小板n n血小板减少或血小板减少或输注血小板后仍有注血小板后仍有顽固出固出血的患者，建血的患者，建议加用氨基己酸或其他抗加用氨基己酸或其他抗纤溶的溶的药物。物。n nTPO、IL-11等促血小板生等促血小板生长细胞因子在胞因子在临床床试验中使用，但不推荐作中使用，但不推荐作为标准治准治疗支持治支持治疗（4）感染防治）感染防治n n细菌感染菌感染n n抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗n n中性粒中性粒细胞减少伴胞减少伴发热，感染，感染n nG-CSF/GM-CSFG-CSF/GM-CSFn n但但但但不做不做不做不做为预为预防感染的推荐用防感染的推荐用防感染的推荐用防感染的推荐用药药支持治支持治疗（5）-铁负荷荷过多的治多的治疗n n每每每每输输注注注注20-30URBC20-30URBC20-30URBC20-30URBC或血清或血清或血清或血清铁铁蛋白蛋白蛋白蛋白 2500ng/ml2500ng/ml2500ng/ml2500ng/ml建建建建议议使使使使用去用去用去用去铁药铁药物，尤其是物，尤其是物，尤其是物，尤其是LOW/INT-1LOW/INT-1LOW/INT-1LOW/INT-1期患者期患者期患者期患者n n静脉或口服使用的去静脉或口服使用的去静脉或口服使用的去静脉或口服使用的去铁药铁药物物物物：n n去去去去铁铁胺胺胺胺n n去去去去铁酮铁酮n ndeferasirox/ICL670deferasirox/ICL670deferasirox/ICL670deferasirox/ICL670（已（已（已（已获获FDAFDAFDAFDA批准用于批准用于批准用于批准用于铁负铁负荷荷荷荷过过多患者）多患者）多患者）多患者）非非强烈治烈治疗（1）n n去甲基化去甲基化药物物n nAza-c,Aza-c,地西他地西他地西他地西他滨为滨为DNADNA甲基甲基甲基甲基转转移移移移酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂 n n降低降低降低降低AMLAML转换转换率率率率n n延延延延长长生存期生存期生存期生存期n n高危高危高危高危MDSMDS尤尤尤尤为为有效有效有效有效n n3030患者达患者达患者达患者达细细胞胞胞胞遗传遗传学学学学缓缓解解解解n n毒副作用小毒副作用小毒副作用小毒副作用小非非强烈治烈治疗（2）n nAza-cAza-c使用方法（使用方法（使用方法（使用方法（获获FDAFDA批准）批准）批准）批准）n n75mg/m75mg/m2 2/d IH/d IH 天，每月天，每月天，每月天，每月1 1次共次共次共次共4-64-6疗疗程程程程n nIIIIII期期期期临临床床床床结结果：果：果：果：60%60%患者有效（患者有效（患者有效（患者有效（7%CR7%CR，16%PR16%PR，37%improved)37%improved)n n6 6个个个个疗疗程后程后程后程后90%90%患者患者患者患者见疗见疗效效效效n n中位生存期延中位生存期延中位生存期延中位生存期延长长（2424 vs.15m)vs.15m)n n地西他地西他地西他地西他滨滨使用方法（使用方法（使用方法（使用方法（获获FDAFDA批准）批准）批准）批准）n n地西他地西他地西他地西他滨滨（达珂）的使用方案（达珂）的使用方案（达珂）的使用方案（达珂）的使用方案为为20mg/m2,20mg/m2,每天一次，每天一次，每天一次，每天一次，1 1小小小小时时静静静静脉注射，脉注射，脉注射，脉注射，连续连续5 5天，每天，每天，每天，每4 4周一个周一个周一个周一个疗疗程。程。程。程。n n资资料料料料显显示，其完全示，其完全示，其完全示，其完全缓缓解率（解率（解率（解率（CRCR）达）达）达）达39%39%，中位起效，中位起效，中位起效，中位起效时间为时间为1.71.7个月，中位个月，中位个月，中位个月，中位CRCR持持持持续时间续时间1414个月，中位生存个月，中位生存个月，中位生存个月，中位生存时间为时间为2222个月，中个月，中个月，中个月，中位位位位进进展展展展为为急性白血病的急性白血病的急性白血病的急性白血病的时间为时间为2020个月，个月，个月，个月，总总体改善率体改善率体改善率体改善率70%70%。非非强烈治烈治疗（3）n n去甲基化去甲基化去甲基化去甲基化药药物治物治物治物治疗疗适宜的患者适宜的患者适宜的患者适宜的患者n nINT-2/INT-2/高危的患者高危的患者高危的患者高危的患者n n不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受强强烈治烈治烈治烈治疗疗的患者的患者的患者的患者n n等待异基因干等待异基因干等待异基因干等待异基因干细细胞移植患者胞移植患者胞移植患者胞移植患者n n降低降低降低降低肿肿瘤瘤瘤瘤负负荷荷荷荷n n改善患者的一般状况改善患者的一般状况改善患者的一般状况改善患者的一般状况n n因供者原因需因供者原因需因供者原因需因供者原因需暂缓暂缓移植的患者移植的患者移植的患者移植的患者n n 移植后复移植后复移植后复移植后复发发的患者的患者的患者的患者非非强烈治烈治疗（4）n n免疫抑制免疫抑制剂（ISI）治）治疗n nATGCSAATGCSAn nCSACSAn n生物生物调节因子治因子治疗n n沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺n n雷利度胺雷利度胺雷利度胺雷利度胺n n抗抗抗抗肿肿瘤坏死因子瘤坏死因子瘤坏死因子瘤坏死因子单单抗抗抗抗n nVitDVitD衍生物衍生物衍生物衍生物非非强烈治烈治疗（5）n nIST治治疗指征指征n nHLA-DR15HLA-DR15表达阳性表达阳性表达阳性表达阳性n n低增生性低增生性低增生性低增生性MDSMDSn n核型正常核型正常核型正常核型正常n nLow/Int-1Low/Int-1患者（患者（患者（患者（6060岁岁）n n找到找到找到找到PNHPNH阳性克隆阳性克隆阳性克隆阳性克隆非非强烈治烈治疗（6）n n雷利度胺雷利度胺雷利度胺雷利度胺n nFDAFDA批准用于批准用于批准用于批准用于5q-5q-患者患者患者患者n n10mg/10mg/天天天天2121天（多中心天（多中心天（多中心天（多中心临临床床床床II II期期期期试验试验）n n148148例靠例靠例靠例靠输输血血血血维维持的持的持的持的5q-5q-患者患者患者患者n n6666low/int-1low/int-1患者，患者，患者，患者，5252high/int-2high/int-2患者不需患者不需患者不需患者不需输输血血血血（2424周内）周内）周内）周内）n n7676患者患者患者患者细细胞胞胞胞遗传遗传学有改善，学有改善，学有改善，学有改善，5555患者患者患者患者细细胞胞胞胞遗传遗传学完学完学完学完全全全全缓缓解解解解n n5050患者在使用患者在使用患者在使用患者在使用过过程中出程中出程中出程中出现现ANCANC和和和和BPCBPC减少而需减量减少而需减量减少而需减量减少而需减量或中断治或中断治或中断治或中断治疗疗n n使用使用使用使用过过程程程程应应密切密切密切密切监测监测血象，尤其是伴血象，尤其是伴血象，尤其是伴血象，尤其是伴肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全的患者的患者的患者的患者非非强烈治烈治疗（7）n n雷利度胺雷利度胺 NCCN2011NCCN2011年指南推荐使用年指南推荐使用年指南推荐使用年指南推荐使用对对象：象：象：象：n n贫贫血血血血为为主要表主要表主要表主要表现现的患者的患者的患者的患者n n初始治初始治初始治初始治疗疗无效无效无效无效n n不伴有不伴有不伴有不伴有5q-5q-IIIIIIII期期期期临临床床床床试验试验：n n对对象：象：象：象：214214例例例例输输血依血依血依血依赖赖的低危和的低危和的低危和的低危和INT-1INT-1的患者的患者的患者的患者n n结结果：果：果：果：n n56/214(26%),56/214(26%),治治治治疗疗4.84.8周后可不依周后可不依周后可不依周后可不依赖输赖输血，不依血，不依血，不依血，不依赖输赖输血血血血时间时间达达达达4141周，周，周，周，HBHB平均上升平均上升平均上升平均上升3.2g/dl(1.0-9.8g/dl)3.2g/dl(1.0-9.8g/dl)n n另有另有另有另有3737个患者（个患者（个患者（个患者（17%17%）可减少）可减少）可减少）可减少50%50%的的的的输输血次数血次数血次数血次数n n故故故故总总有效率达有效率达有效率达有效率达43%43%强烈治烈治疗（1）n n化化化化疗疗和和和和HSCTHSCT能改善疾病的自然能改善疾病的自然能改善疾病的自然能改善疾病的自然进进程，但治程，但治程，但治程，但治疗疗相关的相关的相关的相关的死亡率也增高死亡率也增高死亡率也增高死亡率也增高n n目前的目前的目前的目前的临临床床床床试验试验未未未未发现发现各化各化各化各化疗药疗药物使用的决物使用的决物使用的决物使用的决对优势对优势（如（如（如（如IDA,Ara-c,IDA,Ara-c,福达拉福达拉福达拉福达拉滨滨）n n高危高危高危高危MDSMDS患者造血前体患者造血前体患者造血前体患者造血前体细细胞中存在有多胞中存在有多胞中存在有多胞中存在有多药药耐耐耐耐药药基因，基因，基因，基因，所以所以所以所以对对常常常常规规的的的的诱导诱导化化化化疗疗可能无效可能无效可能无效可能无效n n目前目前目前目前临临床床床床试验试验正在研究一些克服多正在研究一些克服多正在研究一些克服多正在研究一些克服多药药耐耐耐耐药药基因的基因的基因的基因的药药物物物物强烈治烈治疗（2）n n强强烈化烈化烈化烈化疗疗的指征的指征的指征的指征n n未找到未找到未找到未找到HLAHLA相合供者的患者，骨髓中原始相合供者的患者，骨髓中原始相合供者的患者，骨髓中原始相合供者的患者，骨髓中原始细细胞胞胞胞比例比例比例比例较较高高高高n n干干干干细细胞移植前减胞移植前减胞移植前减胞移植前减轻肿轻肿瘤瘤瘤瘤负负荷荷荷荷n n患者的年患者的年患者的年患者的年龄龄，疾病状况，伴随其他疾病也是决，疾病状况，伴随其他疾病也是决，疾病状况，伴随其他疾病也是决，疾病状况，伴随其他疾病也是决定能否化定能否化定能否化定能否化疗疗的因素的因素的因素的因素n n患者自己的意愿患者自己的意愿患者自己的意愿患者自己的意愿n nMDSMDS患者化患者化患者化患者化疗疗的完全的完全的完全的完全缓缓解率低于解率低于解率低于解率低于AMLAML患者，但患者，但患者，但患者，但在在在在临临床床床床试验试验中中中中对对小部分患者仍是有益的小部分患者仍是有益的小部分患者仍是有益的小部分患者仍是有益的强烈治烈治疗（3）n n干干干干细细胞移植胞移植胞移植胞移植n n高危高危高危高危MDSMDS患者如有患者如有患者如有患者如有HLAHLA全合的供者全合的供者全合的供者全合的供者n n患者年患者年患者年患者年龄龄，IPSSIPSS积积分，疾病状况分，疾病状况分，疾病状况分，疾病状况n n骨髓中原始骨髓中原始骨髓中原始骨髓中原始细细胞数量（胞数量（胞数量（胞数量（1010）n n年年年年轻轻患者患者患者患者选择选择清髓的方案清髓的方案清髓的方案清髓的方案n n年年年年长长患者患者患者患者选择选择非清髓的方案，以减非清髓的方案，以减非清髓的方案，以减非清髓的方案，以减轻预处轻预处理相关毒性理相关毒性理相关毒性理相关毒性n nLOW/INT-1LOW/INT-1患者建患者建患者建患者建议议在疾病在疾病在疾病在疾病进进展期行干展期行干展期行干展期行干细细胞移植胞移植胞移植胞移植低危中危低危中危1期患者的治期患者的治疗流程流程(1)n n症状性贫血为主要表现：症状性贫血为主要表现：症状性贫血为主要表现：症状性贫血为主要表现：n n5q-5q-其他染色体异常其他染色体异常其他染色体异常其他染色体异常n nEPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/mln nEPOEPOEPOEPO500mU/ml500mU/ml500mU/ml500mU/mln nBPC+ANCBPC+ANCBPC+ANCBPC+ANC减少减少减少减少低危中危低危中危1期患者的治期患者的治疗流程流程(2)n n5q-患者患者雷利度胺雷利度胺无效无效试用其他方案用其他方案n nBPC+ANC减少减少无效无效ISIISI治治疗临床床试验allo-allo-pbsctpbsct5 5azaaza地西他地西他滨临床床试验低危中危低危中危1期患者的治期患者的治疗流程流程(2)EPOEPO或或-达达贝泊汀泊汀G-CSFG-CSF5-aza地西他地西他滨雷利度胺雷利度胺临床床试验无效无效无效无效临床床试验allo-pbsctallo-pbsct贫贫血（血（血（血（EPO500mU/ml)EPO500mU/ml)EPO500mU/ml)EPO500mU/ml)低危中危低危中危1期患者的治期患者的治疗流程流程(3)ATGATGCSACSA5-aza5-aza地西他地西他滨雷利度胺雷利度胺临床床试验无无ISIISI使使用指征用指征无效无效临床床试验allo-pbsctallo-pbsct有有ISIISI使使用指征用指征无效无效贫血（血（EPO500mU/ml)EPO500mU/ml)高危中危高危中危2期患者的治期患者的治疗流程流程(1)5-aza/5-aza/地西他地西他滨临床床试验支持治支持治疗不不可可耐耐受受强化化治治疗可可耐耐受受强化化治治疗合适供者合适供者allo-allo-pbsctpbsctyesyesnono5-aza/5-aza/地西他地西他滨临床床试验强化治化治疗INT-2,HIGHINT-2,HIGH复发复发MDS贫血的血的诊断和治断和治疗（1）n n首先排除其他引起首先排除其他引起首先排除其他引起首先排除其他引起贫贫血的病因血的病因血的病因血的病因n n胃胃胃胃肠肠道出血道出血道出血道出血n n溶血溶血溶血溶血n n肾脏肾脏疾病疾病疾病疾病n n营营养性疾病养性疾病养性疾病养性疾病MDS贫血的血的诊断和治断和治疗（2）n n血常血常血常血常规检查规检查n n大大大大细细胞性胞性胞性胞性贫贫血血血血n nEPOEPO水平水平水平水平检查检查n n骨髓穿刺活骨髓穿刺活骨髓穿刺活骨髓穿刺活检检铁铁染色染色染色染色n n找找找找铁铁粒幼粒幼粒幼粒幼细细胞胞胞胞n n细细胞胞胞胞遗传遗传学学学学检查检查n nHLA-DR15HLA-DR15的的的的检测检测MDS贫血的血的诊断和治断和治疗（2）治治治治疗疗相关疾病相关疾病相关疾病相关疾病补补充叶酸充叶酸充叶酸充叶酸,VitB12,VitB12输输去白去白去白去白RBCRBC支持治支持治支持治支持治疗疗5q-5q-伴有其他染伴有其他染伴有其他染伴有其他染色体异常色体异常色体异常色体异常雷利度胺雷利度胺雷利度胺雷利度胺有效有效有效有效继续继续使用，可减量至使用，可减量至使用，可减量至使用，可减量至患者耐受患者耐受患者耐受患者耐受无无无无效效效效按按按按LOW/INT-1LOW/INT-1治治治治疗疗铁铁粒幼粒幼粒幼粒幼细细胞胞胞胞1515EPO500mu/mlEPO500mu/mlEPO 40000-EPO 40000-60000U 60000U 每周每周每周每周1 13 3次次次次达达达达贝贝泊汀泊汀泊汀泊汀150-150-300ug/300ug/周周周周有效有效有效有效继续继续使用耐受使用耐受使用耐受使用耐受剂剂量的量的量的量的EPOEPO加用加用加用加用G-CSF1-G-CSF1-2ug/kg 2ug/kg 每周每周每周每周1-31-3次次次次无效无效无效无效无效无效无效无效铁铁粒幼粒幼粒幼粒幼细细胞胞胞胞 15151515EPO500mu/mlEPO500mu/mlEPO500mu/mlEPO500mu/mlEPO 40000-60000U EPO 40000-60000U 每周每周每周每周1 13 3次次次次+G-+G-CSF1-2ug/kg CSF1-2ug/kg 每周每周每周每周1-31-3次次次次达达达达贝贝泊汀泊汀泊汀泊汀150-300ug/150-300ug/周周周周+G-CSF+G-CSF有效有效有效有效继续继续使用耐受使用耐受使用耐受使用耐受剂剂量的量的量的量的EPOEPOEPOEPOEPOEPO 500mu/ml500mu/ml500mu/ml500mu/ml无效无效无效无效我科我科 MDS 治治疗流程流程明确明确诊断所需做的断所需做的检查n n血常血常血常血常规规+网网网网织红细织红细胞胞胞胞计计数数数数+外周血涂片找异常外周血涂片找异常外周血涂片找异常外周血涂片找异常细细胞胞胞胞n n肝肝肝肝肾肾功能功能功能功能检查检查n n骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺+骨髓活骨髓活骨髓活骨髓活检检+染色体染色体染色体染色体检查检查,骨髓涂片骨髓涂片骨髓涂片骨髓涂片做做做做铁铁染色找染色找染色找染色找铁铁粒幼粒幼粒幼粒幼细细胞胞胞胞n n血清血清血清血清铁铁+铁铁蛋白蛋白蛋白蛋白+总铁结总铁结合力合力合力合力n n叶酸叶酸叶酸叶酸+VitB12+VitB12测测定定定定明确明确诊断后断后进一步一步检查n nEPOEPOEPOEPO水平水平水平水平检测检测n nJAK2JAK2基因的排基因的排基因的排基因的排查查n n拟拟行免疫抑制治行免疫抑制治行免疫抑制治行免疫抑制治疗疗患者建患者建患者建患者建议检测议检测HLA-DR15HLA-DR15HLA-DR15HLA-DR15表达表达表达表达n nCD55,CD59CD55,CD59CD55,CD59CD55,CD59表达表达表达表达检测检测n n拟拟行干行干行干行干细细胞移植患者行胞移植患者行胞移植患者行胞移植患者行HLAHLAHLAHLA配型配型配型配型n n胸部胸部胸部胸部CT,EKG,CT,EKG,CT,EKG,CT,EKG,腹部腹部腹部腹部B B B B超超超超检查检查了解患者了解患者了解患者了解患者ECOGECOGECOGECOG评评分分分分n nHIVHIVHIVHIV检测检测治治疗方案方案n n所有的患者都所有的患者都所有的患者都所有的患者都应应接受支持治接受支持治接受支持治接受支持治疗疗。根据患者症状定期。根据患者症状定期。根据患者症状定期。根据患者症状定期输输血。有血。有血。有血。有发热发热，感染患者抗感染治，感染患者抗感染治，感染患者抗感染治，感染患者抗感染治疗疗n n反复反复反复反复输输血的患者推荐使用去血的患者推荐使用去血的患者推荐使用去血的患者推荐使用去铁药铁药物物物物n n根据根据根据根据IPSSIPSS积积分将患者分分将患者分分将患者分分将患者分为为两两两两组组，低危，低危，低危，低危组组和高危和高危和高危和高危组组，此外再根据患者年此外再根据患者年此外再根据患者年此外再根据患者年龄龄，疾病状况的不同，疾病状况的不同，疾病状况的不同，疾病状况的不同选选用不同治用不同治用不同治用不同治疗疗方案方案方案方案n n低危低危低危低危组组（IPSS LOW/INT-1IPSS LOW/INT-1）n n高危高危高危高危组组（IPSS INT-2/HIGHIPSS INT-2/HIGH）低危低危组治治疗分分层（1）n n伴有伴有伴有伴有5q-5q-5q-5q-患者患者患者患者:n n沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺 50mg/d-200mg/dpo50mg/d-200mg/dpo50mg/d-200mg/dpo50mg/d-200mg/dpo。n n雷利度胺雷利度胺雷利度胺雷利度胺 10mg/dpo2110mg/dpo2110mg/dpo2110mg/dpo21天（有条件者可推荐使天（有条件者可推荐使天（有条件者可推荐使天（有条件者可推荐使用）。用）。用）。用）。n n上述上述上述上述药药物无效物无效物无效物无效试试用以下的其他方案。用以下的其他方案。用以下的其他方案。用以下的其他方案。低危低危组治治疗分分层（2）n 非非5q-5q-的患者：的患者：n n首首选雄性激素如丹那雄性激素如丹那唑（0.2TIDpo),0.2TIDpo),至至少少应用用3 3个月以上个月以上n n伴有伴有伴有伴有贫贫血的患者血的患者血的患者血的患者EPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/ml可加用（可加用（可加用（可加用（EPO1EPO1EPO1EPO1万万万万UIHUIHUIHUIHQODG-CSF1-2ug/kg/d)QODG-CSF1-2ug/kg/d)QODG-CSF1-2ug/kg/d)QODG-CSF1-2ug/kg/d)。n nEPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/ml,丹那丹那丹那丹那唑唑唑唑使用无效使用无效使用无效使用无效,年年年年龄龄小于小于小于小于60606060岁岁的患的患的患的患者者者者,可考可考可考可考虑虑虑虑行免疫治行免疫治行免疫治行免疫治疗疗疗疗,首首首首选环孢选环孢选环孢选环孢素素素素。口服口服口服口服4-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg起，起，起，起，血血血血药浓药浓度度度度维维持在持在持在持在200ng/ml200ng/ml200ng/ml200ng/ml至至至至300ng/ml300ng/ml300ng/ml300ng/ml之之之之间间。n n经经上述上述上述上述药药物治物治物治物治疗疗无效，也可推荐使用雷利度胺或地无效，也可推荐使用雷利度胺或地无效，也可推荐使用雷利度胺或地无效，也可推荐使用雷利度胺或地西他西他西他西他滨滨。低危低危组治治疗分分层（3）n n药物使用无效，输血依赖，年龄小于药物使用无效，输血依赖，年龄小于药物使用无效，输血依赖，年龄小于药物使用无效，输血依赖，年龄小于6060岁的患者岁的患者岁的患者岁的患者亦可积极寻找亦可积极寻找亦可积极寻找亦可积极寻找HLAHLA相合供者，行异基因干细胞移相合供者，行异基因干细胞移相合供者，行异基因干细胞移相合供者，行异基因干细胞移植手术。植手术。植手术。植手术。n n 上述药物均使用无效或不能耐受的患者，可考虑上述药物均使用无效或不能耐受的患者，可考虑上述药物均使用无效或不能耐受的患者，可考虑上述药物均使用无效或不能耐受的患者，可考虑临床试验。临床试验。临床试验。临床试验。高危高危组治治疗分分层n n输血对症支持治疗。输血对症支持治疗。输血对症支持治疗。输血对症支持治疗。n n去甲基化药物地西他滨，姑息化疗或临床试验。去甲基化药物地西他滨，姑息化疗或临床试验。去甲基化药物地西他滨，姑息化疗或临床试验。去甲基化药物地西他滨，姑息化疗或临床试验。n n年龄年龄年龄年龄6060岁，建议积极寻找岁，建议积极寻找岁，建议积极寻找岁，建议积极寻找HLAHLA相合供者，行异相合供者，行异相合供者，行异相合供者，行异基因干细胞移植手术。基因干细胞移植手术。基因干细胞移植手术。基因干细胞移植手术。异基因造血干异基因造血干细胞移植适胞移植适应征征n n年年年年龄龄 6060岁岁岁岁n n高危患者高危患者高危患者高危患者为为为为首首首首选选选选n n低危患者如用丹那低危患者如用丹那低危患者如用丹那低危患者如用丹那唑唑唑唑治治治治疗疗疗疗无效，无效，无效，无效，输输输输血依血依血依血依赖赖赖赖n n伴有高危染色体异常提示伴有高危染色体异常提示伴有高危染色体异常提示伴有高危染色体异常提示预预预预后不良，如复后不良，如复后不良，如复后不良，如复杂杂杂杂染色体异常，染色体异常，染色体异常，染色体异常，7 7 7 7号染色体异常号染色体异常号染色体异常号染色体异常 谢谢 谢谢