ATPCLP2010-61临床用药安全--婴幼儿佝偻病的防治

福建省妇幼保健院福建省妇幼保健院儿童保健科儿童保健科连大华 主任全国佝偻病防治科研协作组专家委员会委员全国佝偻病防治科研协作组专家委员会委员 福建医学会健康管理专业委员会儿科咨询专家福建医学会健康管理专业委员会儿科咨询专家 福建人民广播电台福建人民广播电台987名医热线特邀嘉宾名医热线特邀嘉宾婴婴 幼幼 儿儿 佝佝 偻偻 病病 防防 治治如如 何何 正正 确确 使使 用用 钙钙 制制 剂剂 婴婴幼幼儿儿佝佝偻偻病病是是小小儿儿时时期期常常见见的的一一种种慢慢性性营营养养性性疾疾病病，其其主主要要原原因因是是阳阳光光照照射射不不足足或或食食物物中中缺缺乏乏维维生生素素D，使使得得机机体体钙钙、磷磷代代谢谢异异常常，导导致致小小儿儿神神经经兴兴奋奋性性增增强强，出出现现烦烦躁躁不不安安、多多汗汗、夜夜惊惊或或睡睡眠眠不不佳佳，最最终终引引起起骨骨骼骼变变形形、发发育障碍育障碍.。维生素D在体内的代谢vVD3肝肝一次羟化一次羟化（）（）肾肾二次羟化二次羟化，（），（）各流调点的患病率（各流调点的患病率（95 96年）年）福州17.11%长乐17.58%三明市区26.36%三明郊区17.93%(22.3%)(24.3%)(31.9%)(25.7%)患病率的年龄分布患病率的年龄分布0月 29.63%7月 27.95%12月 20.74%18月 12.54%23岁 6.3%P0.01同安17.40%福鼎19.96%武夷山19.52%漳 平19.60%(27.3%)(28.7%)(26.4%)(26.8%)有关佝偻病症状说明有关佝偻病症状说明 1 症状症状夜夜惊惊：睡睡眠眠不不安安，常常于于夜夜间间啼啼哭哭，或或睡睡眠眠时时易易惊惊醒醒，或睡眠中易惊跳。或睡眠中易惊跳。多多汗汗：头头部部易易出出汗汗，带带有有酸酸臭臭味味，睡睡眠眠时时常常浸浸湿湿头头发或枕巾，与室温、季节、衣着等无关发或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。烦烦躁躁不不安安：平平时时易易激激惹惹，爱爱哭哭闹闹，好好发发脾脾气气，失失去去正常小儿活泼性。正常小儿活泼性。有关佝偻病主要体征说明有关佝偻病主要体征说明 颅颅骨骨软软化化：囟囟门门增增大大边边缘缘薄薄而而变变软软（囟囟门门边边软软）、或于颞枕部按之呈乒乓球样弹性软化（乒乓颅）。、或于颞枕部按之呈乒乓球样弹性软化（乒乓颅）。串串珠珠：两两侧侧第第5至至第第8肋肋骨骨与与肋肋软软骨骨连连接接处处类类骨骨组组织增生呈钝圆形隆起，从上而下排列如串珠状。织增生呈钝圆形隆起，从上而下排列如串珠状。有关佝偻病主要体征说明有关佝偻病主要体征说明 肋膈沟肋膈沟：检查时以卧位为准，轻度时胸壁稍有内检查时以卧位为准，轻度时胸壁稍有内陷，重度时凹陷严重而致胸廓明显畸形。陷，重度时凹陷严重而致胸廓明显畸形。有关佝偻病主要体征说明有关佝偻病主要体征说明v v方颅方颅：额顶骨及枕顶骨向双侧呈对称性隆起似方形。额顶骨及枕顶骨向双侧呈对称性隆起似方形。此外，还有臀形，鞍形，十字形颅。此外，还有臀形，鞍形，十字形颅。有关佝偻病主要体征说明鸡胸鸡胸：胸骨前突呈胸骨前突呈“鸡胸状鸡胸状”变形变形有关佝偻病主要体征说明 漏斗胸漏斗胸：剑突内陷呈剑突内陷呈“漏斗状漏斗状”变形。变形。有关佝偻病主要体征说明v漏斗胸漏斗胸：剑突内陷呈剑突内陷呈“漏斗状漏斗状”变形。变形。有关佝偻病主要体征说明 漏斗胸漏斗胸：剑突内陷呈剑突内陷呈“漏斗状漏斗状”变形。变形。有关佝偻病主要体征说明 手镯手镯：腕部骨骺类骨组织增生形成环状钝圆：腕部骨骺类骨组织增生形成环状钝圆形隆起。形隆起。有关佝偻病主要体征说明 O形腿形腿：检查时立位两足跟靠拢，测两膝关节间距离，检查时立位两足跟靠拢，测两膝关节间距离，3cm以下为轻度，以下为轻度，3-6cm为中度，为中度，6cm以上为重度以上为重度。有关佝偻病主要体征说明X X形腿形腿：检查时检查时立位两膝靠拢，测立位两膝靠拢，测两踝距离，两踝距离，3 3cmcm以下以下为轻度，为轻度，3-63-6cmcm为中为中度，度，6 6cmcm以上为重度。以上为重度。有关佝偻病主要体征说明鸡胸鸡胸：胸骨前突呈胸骨前突呈“鸡胸状鸡胸状”变形变形X X形腿形腿：检查时立位两膝靠拢，测两踝距离，检查时立位两膝靠拢，测两踝距离，3 3cmcm以下为轻度，以下为轻度，3-63-6cmcm为中度，为中度，6 6cmcm以上为重度。以上为重度。有关佝偻病次要体征说明 枕秃：枕部形成环形脱发区。枕部形成环形脱发区。有关佝偻病次要体征说明v囟囟门门增增大大：初初生生儿儿前前囟囟平平均均 2.52.5cmcm2.5cm2.5cm，如大于如大于3 3cmcm3cm3cm为囟门增大。为囟门增大。v囟门晚闭囟门晚闭：前囟于前囟于1818个月后仍未闭合个月后仍未闭合。v出牙迟缓出牙迟缓：小儿小儿1010个月后尚未出牙。个月后尚未出牙。有关佝偻病次要体征说明v肋外翻肋外翻：肋缘呈外翻状。肋缘呈外翻状。v肌肌肉肉韧韧带带松松驰驰：头头项项无无力力，坐坐、立立、行行均均较较正正常常为为晚晚，或或形形成成“蛙蛙腹腹”，或或关关节节过过度度伸伸展。展。晚发性佝偻病又称迟发性佝偻病，临床晚发性佝偻病又称迟发性佝偻病，临床上较为少见。我院儿保门诊多年来仅发现数例，上较为少见。我院儿保门诊多年来仅发现数例，现将其中一例报告如下：现将其中一例报告如下：晚发性佝偻病病例分析 患儿女患儿女7岁岁3个月，因双下肢疼痛而来儿保门诊个月，因双下肢疼痛而来儿保门诊 就医。就医。追问病史，患儿一年前无明显诱因而双下肢疼追问病史，患儿一年前无明显诱因而双下肢疼 痛尤以双膝关节为明显，剧烈活动后，症状加重，痛尤以双膝关节为明显，剧烈活动后，症状加重，上楼上楼 或爬坡时双足跟部明显酸痛。且夜间多汗，与或爬坡时双足跟部明显酸痛。且夜间多汗，与 天气变化无关。曾在当地医院按关节炎治疗天气变化无关。曾在当地医院按关节炎治疗2个月无个月无 效。效。查体：查体：五官端正，营养良好，胸廓对称，可触及典型肋五官端正，营养良好，胸廓对称，可触及典型肋串珠、肋外翻。串珠、肋外翻。体重体重30.3kg评价评价“中高中高”，身高，身高134cm、评、评“高高”，双下肢呈中度，双下肢呈中度“O”形腿，行走时左右轻形腿，行走时左右轻度摇摆。度摇摆。骨硷性磷酸酶（骨硷性磷酸酶（BALP）300u/L，腕骨腕骨X片提示：干骺端呈杯口状改变，拟诊晚发片提示：干骺端呈杯口状改变，拟诊晚发性佝偻病。性佝偻病。治疗：治疗：维生素维生素D3，30万万u肌注，每肌注，每2周一次，共周一次，共3次，同时次，同时口服司特立，每天口服司特立，每天2次，每次次，每次2片。片。治疗治疗2周后周后下肢及膝关节疼痛略有缓解，下肢及膝关节疼痛略有缓解，治疗治疗4周后周后双下肢疼痛明显改善，多汗症双下肢疼痛明显改善，多汗症状减轻，状减轻，治疗治疗6周后周后病情显著好转，复查病情显著好转，复查BALP 200-250u/L。此后嘱咐病人平时注意饮食调理、适量补钙、多参此后嘱咐病人平时注意饮食调理、适量补钙、多参加室外活动加室外活动。讨讨 论论 根据全国佝偻病防治科研协作组根据全国佝偻病防治科研协作组1980年所修订年所修订的晚发性佝偻病的诊断标准：的晚发性佝偻病的诊断标准：即发病年龄即发病年龄4岁。岁。主要症状体征：腓肠肌痉挛、肋串珠、肋腓肠肌痉挛、肋串珠、肋外翻，外翻，O或或X形腿、膝关节、下肢足跟疼痛。腕骨形腿、膝关节、下肢足跟疼痛。腕骨X片典型改变，经维生素片典型改变，经维生素D3治疗有效。治疗有效。患儿患儿7岁岁3个月，双下肢、膝关节及足跟明显个月，双下肢、膝关节及足跟明显酸痛年余且酸痛年余且BALP检测检测300u/L，腕骨，腕骨X片：干骺端片：干骺端呈杯口状改变，经维生素呈杯口状改变，经维生素D3治疗效果显著，故在诊治疗效果显著，故在诊断上已无问题。断上已无问题。晚发性佝偻病多发生在青年期和儿童增高期，晚发性佝偻病多发生在青年期和儿童增高期，以女孩多见，常有户外活动少、体格发育快的表现。以女孩多见，常有户外活动少、体格发育快的表现。主要病因是由于青春发育期和儿童发育加速是由于青春发育期和儿童发育加速期全身骨骼生长加快，维生素期全身骨骼生长加快，维生素D需要量大大增加，需要量大大增加，此时若阳光照射不足，加上含有维生素此时若阳光照射不足，加上含有维生素D和钙丰富和钙丰富的食物进食较少即可发生此病。的食物进食较少即可发生此病。预防：要强调加强户外活动，不偏食、多食动物要强调加强户外活动，不偏食、多食动物性食物，如肝、蛋、乳类食品等，在青春发育期和性食物，如肝、蛋、乳类食品等，在青春发育期和儿童增高期适量补充维生素儿童增高期适量补充维生素D和钙，出现症状应尽和钙，出现症状应尽早去医院就诊。早去医院就诊。我国人民钙缺乏的流行链胎儿缺钙胎儿缺钙婴幼儿缺钙婴幼儿缺钙儿童缺钙儿童缺钙成人缺钙成人缺钙孕妇缺钙孕妇缺钙（源头）（源头）青春期妇女缺钙青春期妇女缺钙育龄妇女育龄妇女缺钙缺钙老年人缺钙老年人缺钙每日钙供给量每日钙供给量 中国营养学会中国营养学会1988年制订年制订 初生初生6月月:400mg7月月2岁岁:600mg3 9岁岁:800mg10 12岁岁:1000mg13 15岁岁:1200mg16 17岁岁:1000mg18岁岁:800mg孕龄孕龄4 6月月:1000mg孕孕7月分娩哺乳月分娩哺乳期妇女期妇女:1500mg每日钙供给量每日钙供给量 中国营养学会中国营养学会2000年修订年修订初生初生：300mg6月月：400mg1岁岁：600mg4岁岁：800mg11岁岁：1000mg18岁岁：800mg50岁岁：1000mg孕中期孕中期：1000mg孕晚期孕晚期：1200mg乳母乳母：1200mg含含VitD丰富的食物丰富的食物（国际单位（国际单位/100/100克）克）品名品名 含量含量 品名品名 含量含量 鱼肝油鱼肝油沙丁鱼沙丁鱼大比目鱼大比目鱼 蛋黄蛋黄1.9万万130055 400 鸡肝鸡肝猪肝猪肝人乳人乳 牛乳牛乳 6026180.35 常用食物的钙含量常用食物的钙含量（毫克（毫克/100/100克）克）品名品名 含量含量 品名品名 含量含量 品名品名 含量含量 品名品名 含量含量 稻米稻米花生花生牛肉牛肉带鱼带鱼面粉面粉 3232122443 瘦猪肉瘦猪肉人乳人乳草鱼草鱼挂面挂面猪排骨猪排骨 3434368878 牛乳牛乳蛏蛏黄豆黄豆猪肝猪肝鸡蛋鸡蛋 1051333671155 虾米虾米大白菜大白菜猪心猪心海鳗海鳗牡蛎牡蛎 5776145110165 钙剂的合理应用和方法 v1、当当食食物物钙钙供供给给、摄摄入入不不足足或或体体内内钙钙丢丢失失过过多多，或或发发现现有有钙钙缺缺乏乏症症状状，或或有有钙钙磷磷代代谢谢障障碍碍表现时，才需补充钙剂。表现时，才需补充钙剂。v2、对对儿儿童童、妇妇女女（妊妊娠娠、哺哺乳乳期期）及及老老年年人人需钙较高的人群，应强调以食补为主。需钙较高的人群，应强调以食补为主。v3、宜宜选选择择易易溶溶解解，无无刺刺激激，酸酸碱碱度度适适中中，含含元元素素钙钙多多，不不含含有有害害物物质质，口口感感好好、易易服服用用、易保存、价格低廉的剂型。易保存、价格低廉的剂型。钙剂的合理应用和方法 v4、补补钙钙多多少少的的原原则则应应是是“缺缺多多少少、补补多少多少”可按钙供给量的可按钙供给量的1/3补充。补充。v5、补补钙钙的的最最基基本本原原则则是是：补补钙钙同同时时必必需需补补给给适适量量的的维维生生素素D，以以促促进进钙钙的的吸吸收收和和利利用用。同同时时需需要要防防止止维维生生素素D中中毒毒发生。发生。使用钙剂应注意的事项 1、服用时间一般应选择在饭后半小时或晚上；服用时间一般应选择在饭后半小时或晚上；2、不不宜宜与与铁铁、锌锌制制剂剂同同时时服服用用，以以免免降降低低钙钙的的吸吸收收率及其效价；率及其效价；3、不能过量服用；、不能过量服用；4、不能加入食物中高温蒸煮；、不能加入食物中高温蒸煮；5、小剂量多次服用比大剂量单次服用吸收好。、小剂量多次服用比大剂量单次服用吸收好。相关问题的说明 一、日光照射一、日光照射相关问题的说明 全年抗佝偻病紫外线量度变化全年抗佝偻病紫外线量度变化 4030 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月份2050 量度相关问题的说明 一、日光照射一、日光照射v1 1、波长在、波长在296-310296-310nmnm的光线才具有预防作用的光线才具有预防作用.v2 2、太太阳阳高高度度与与地地平平线线构构成成的的夹夹角角30 小时才有效小时才有效v4 4、夏夏季季在在树树荫荫下下仍仍可可得得到到部部分分折折射射的的抗抗佝佝偻偻病紫外线病紫外线v5 5、深深色色皮皮肤肤可可影影响响抗抗佝佝偻偻病病紫紫外外线线的的吸吸取取而而减少减少VitD3VitD3的生成。的生成。相关问题的说明v二二、鱼鱼肝肝油油滴滴剂剂在在常常温温下下打打开开一一周周后后其其效效价价降低降低30%30%。v三、生长痛：部分为晚发性佝偻病的表现，三、生长痛：部分为晚发性佝偻病的表现，部分是部分是“血管神经调节障碍血管神经调节障碍”所致。所致。相关问题的说明v四四、19501950年年WHOWHO颁颁布布的的定定义义：VitD3VitD3的的结结晶晶制制品：品：0.0250.025ugug=1=1个国际单位个国际单位v五、所谓钙的需要量已把其吸收率考虑在内。五、所谓钙的需要量已把其吸收率考虑在内。有关钙的若干问题有关钙的若干问题1、人体内有多少钙？一一般般说说来来，成成人人体体内内总总钙钙量量约约1000克克1200克，约占体重的克，约占体重的1.5%-2%。骨骨骼骼钙钙含含量量约约占占人人体体总总钙钙量量的的99%，仅有仅有1%左右分布于各种软组织中。左右分布于各种软组织中。2、人体内的钙是如何分布的？饮饮食食是是人人体体摄摄取取营营养养的的主主要要途途径径。胎胎儿儿所所需需的的钙钙是是从从母母体体中中获获得得的的，其其中中足足月月胎胎儿儿骨骨骼骼所所需需钙钙的的80%是是在在妊妊娠娠中中晚晚期期获获得得的的。因因此此，如如果果孕孕期期的的膳膳食食缺缺钙钙，可可以以引起新生儿钙贮量下降，容易发生佝偻病。引起新生儿钙贮量下降，容易发生佝偻病。3、人体钙来源主要有哪些途径？人人体体摄摄入入的的钙钙99%要要到到骨骨骼骼和和牙牙齿齿中中去去，骨骨骼骼中中的的钙钙既既构构成成人人体体的的支支架架，又又是是体体内内钙钙的的储储存存库库。据据计计算算，青青少少年年身身高高每每增增加加1厘厘米米，就就要要增增加加大大约约20克克储储存存钙钙。因此，缺钙可以直接影响骨骼的发育。因此，缺钙可以直接影响骨骼的发育。4、钙与骨骼发育有什么关系？有有关关资资料料显显示示，中中国国人人日日平平均均钙钙的的摄摄入入量量为为400毫毫克克，只只达达到到中中国国营营养养学学会会制制定定的的我我国国人人民民膳膳食食供供给给量量标标准准的的50%。据据统计，有统计，有95%以上的儿童存在严重缺钙。以上的儿童存在严重缺钙。5、我国人群中钙营养状况如何？钙钙营营养养的的缺缺乏乏可可以以影影响响牙牙齿齿的的发发育育，如如果果在在乳乳牙牙萌萌出出之之前前没没有有充充足足的的钙钙沉沉积积到到牙牙胚胚上上，不不仅仅牙牙齿齿萌萌出出时时间间滞滞后后，而而且且牙牙齿齿本本身身和和牙牙槽槽骨骨之之间间的的空空隙隙可可以以加加大大，致致使牙在牙槽骨有移动的空间。使牙在牙槽骨有移动的空间。6、牙列不齐与缺钙有什么关系？妊妊娠娠8个个月月后后，胎胎儿儿的的骨骨骼骼、牙牙齿齿的的钙钙化化聚聚然然加加速速，如如果果孕孕母母饮饮食食中中摄摄入入的的钙钙不不足足，将将导导致致胎胎儿儿骨骨骼骼及及牙牙齿齿发发育育不不良良，造造成成婴婴儿儿出出生生后后出出牙牙延延缓缓，孕孕妇妇重重度度缺缺钙钙可能产出先天性佝偻病的新生儿。可能产出先天性佝偻病的新生儿。7、孕妇缺钙对胎儿有什么影响？婴婴幼幼儿儿期期尤尤其其是是婴婴儿儿期期是是生生长长发发育育最最迅迅速速的的时时期期，婴婴幼幼儿儿每每日日从从食食物物中中摄摄取取的的钙钙仅仅有有160毫毫克克-300毫毫克克，孕孕妇妇和和乳乳母母缺缺钙钙又又导导致致和和加加剧剧了了婴婴幼幼儿儿的的缺缺钙钙，婴婴幼幼儿儿佝佝偻偻病病的的患患病病率率居居高高不不下下，也也说说明明了了其其补补钙的重要性。钙的重要性。8、婴幼儿需要补钙吗？人人体体需需要要摄摄入入的的营营养养素素，都都是是有有一一定定限限度度的的，在在有有效效的的剂剂量量范范围围内内，长长期期摄摄入入不不会会对对人人体体产产生生害害处处，超超出出这这个个范范围围就就会会产生有害影响。产生有害影响。9、钙是不是补得越多越好？钙钙剂剂最最好好不不要要与与牛牛奶奶同同时时食食用用。牛牛奶奶是是一一种种富富含含钙钙质质的的食食品品，一一般般来来说说，钙钙的的吸吸收收率率与与钙钙的的摄摄入入量量在在一一定定程程度度范范围围内内呈呈负负相相关关，牛牛奶奶中中钙钙已已呈呈近近饱饱和和状状态态，如如果果将将钙钙与与牛牛奶奶同同时时食食用用，无无形形之之中中可可造造成成钙钙的的浪浪费费。故故钙钙最最好好与与米米或或面面等等富富含含葡葡萄萄糖糖、乳糖的糖类食品同时服用。乳糖的糖类食品同时服用。10、钙与牛奶同时食用好不好？11、一天中什么时候补钙最好？在在白白天天的的一一日日三三餐餐饮饮食食中中，人人体体可可以以从从食食物物中中摄摄入入300毫毫克克-400毫毫克克甚甚至至更更多多的的钙钙，到到了了夜夜间间，人人体体不不再再进进食食，临临睡睡前前补补钙钙可可以以为为夜夜间间的的这这种种钙钙调调节节提提供供钙钙源源，钙钙还还有有镇镇静静作作用用，可可以以有有助助于于睡睡眠眠。因因此此，临临睡睡前前进进食食牛牛奶奶或或其其它它补补钙钙食食品品、药药物物，是是一一天天中中最最佳佳的的补补钙钙时时间间。当当然然，饭饭后后服服用钙剂也比较好。用钙剂也比较好。12、小剂量多次服用比大剂量单次服用吸收要好？前者比后者吸收好。前者比后者吸收好。动动物物体体在在自自然然条条件件下下最最难难被被分分解解的的就就是是骨骨骼骼，一一碗碗猪猪脊脊骨骨汤汤中中所所含含钙钙仅仅仅仅为为2毫毫克克，这这离离儿儿童童每每日日所所需需600600毫毫克克左左右钙的要求来说，实在是太微不足道了。右钙的要求来说，实在是太微不足道了。13、常喝骨头汤能补钙吗？每日钙供给量每日钙供给量 中国营养学会中国营养学会2000年修订年修订初生初生：300mg6月月：400mg1岁岁：600mg4岁岁：800mg11岁岁：1000mg 18岁岁：800mg50岁岁：1000mg孕中期孕中期：1000mg孕晚期孕晚期：1200mg乳母乳母：1200mg有利于钙质吸收的因素有利于钙质吸收的因素v人体对钙质的需求量人体对钙质的需求量v胃酸的分泌量胃酸的分泌量v蛋白质的供应量蛋白质的供应量v维生素维生素Dv维生素维生素Cv适量的镁适量的镁妨碍钙质吸收的因素妨碍钙质吸收的因素v肠道蠕动太快肠道蠕动太快,经常腹泻的人经常腹泻的人v饮食中含过多的纤维素饮食中含过多的纤维素v饮食中含过多的草酸饮食中含过多的草酸v饮食中含过多的植物酸饮食中含过多的植物酸v经常饮用苏打汽水经常饮用苏打汽水