咯血的介入治疗PPT

肺结核咯血的介入治疗肺结核咯血的介入治疗洛阳中心医院洛阳中心医院潘明潘明n n呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病9.0%9.0%9.0%9.0%15.0%15.0%15.0%15.0%可引起咯血，其中大咯血可引起咯血，其中大咯血可引起咯血，其中大咯血可引起咯血，其中大咯血占占占占1.5%1.5%1.5%1.5%，死亡率高达，死亡率高达，死亡率高达，死亡率高达60%60%60%60%80%80%80%80%。n n常见病因常见病因常见病因常见病因 肺结核肺结核肺结核肺结核 -52.9%52.9%52.9%52.9%支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张 -22.7%22.7%22.7%22.7%肺癌肺癌肺癌肺癌 -6.6%6.6%6.6%6.6%肺炎肺炎肺炎肺炎 -3.1%3.1%3.1%3.1%肺结核患者咯血发生率约为肺结核患者咯血发生率约为肺结核患者咯血发生率约为肺结核患者咯血发生率约为17.5%17.5%43.7%,43.7%,其中大咯其中大咯其中大咯其中大咯血的发生率约是血的发生率约是血的发生率约是血的发生率约是10%10%15%,15%,致死率在致死率在致死率在致死率在1 1%5%5%。一、概述肺组织肺组织肺组织肺组织结核、炎症刺激结核、炎症刺激充充充充血血血血渗出渗出渗出渗出增增增增生生生生修复修复修复修复血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张变变变变性性性性坏死坏死坏死坏死血管增长和再生血管增长和再生血管增长和再生血管增长和再生空洞空洞空洞空洞干干干干酪酪酪酪坏坏坏坏死死死死物、钙化物、钙化物、钙化物、钙化反反复复炎炎症症刺激刺激脱落脱落脱落脱落血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤曲曲曲曲菌菌菌菌球球球球血血 管管 发发 生生 器器 质质 性性 改改 变变支支 气气 管管 扩扩 张张56%56%炎炎症症刺刺激激、外外力力牵牵拉拉、血管压力升高等血管压力升高等咯血咯血肺肺结结核核致致咯咯血血的的原原因因咯血量较大咯血量较大易反复易反复多支病变血管：支气管动脉、肋间动脉、多支病变血管：支气管动脉、肋间动脉、食管固有动脉、胸廓内动脉食管固有动脉、胸廓内动脉发病年龄分布区间大发病年龄分布区间大内、外科疗效的有限性内、外科疗效的有限性结核咯血的特点内科止血治疗、抗结核治疗 小量咯血可外科血管结扎、切除术 受患者限制、风险高支气管动脉栓塞术 即刻止血效果良好、风险小结核咯血的治疗方法急性大咯血（急性大咯血（急性大咯血（急性大咯血（300300ml/24hml/24h），经内科治疗无效者），经内科治疗无效者），经内科治疗无效者），经内科治疗无效者n n反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者经手术治疗又复发咯血者经手术治疗又复发咯血者经手术治疗又复发咯血者经手术治疗又复发咯血者反复中等量咯血者（反复中等量咯血者（反复中等量咯血者（反复中等量咯血者（100100mlml300ml/24h300ml/24h）结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者二、支气管动脉栓塞二、支气管动脉栓塞Bronchial artery Bronchial artery embolizationembolization BAE BAE 适应症适应症禁忌症禁忌症n n有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者全身一般情况差及不能平卧者n n导管不能牢固插入靶血管开口者导管不能牢固插入靶血管开口者n n造影剂过敏及甲状腺功能亢进者造影剂过敏及甲状腺功能亢进者术前准备术前准备n n了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体格检查。格检查。格检查。格检查。n n向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签署手术知情同意书及自费协议书。署手术知情同意书及自费协议书。署手术知情同意书及自费协议书。署手术知情同意书及自费协议书。n n血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能n n碘过敏试验、利多卡因过敏试验。碘过敏试验、利多卡因过敏试验。碘过敏试验、利多卡因过敏试验。碘过敏试验、利多卡因过敏试验。n n穿刺区备皮。穿刺区备皮。穿刺区备皮。穿刺区备皮。n n术前器械准备。术前器械准备。术前器械准备。术前器械准备。操作方法操作方法常规双侧股动脉区域消毒并铺巾常规双侧股动脉区域消毒并铺巾常规双侧股动脉区域消毒并铺巾常规双侧股动脉区域消毒并铺巾 穿刺侧股动脉周围局部麻醉穿刺侧股动脉周围局部麻醉穿刺侧股动脉周围局部麻醉穿刺侧股动脉周围局部麻醉 采用采用采用采用SeldingerSeldingerSeldingerSeldinger技术经股动脉插管技术经股动脉插管技术经股动脉插管技术经股动脉插管 将导管送入胸主动脉，寻找支气管动脉（第将导管送入胸主动脉，寻找支气管动脉（第将导管送入胸主动脉，寻找支气管动脉（第将导管送入胸主动脉，寻找支气管动脉（第5 5 5 5、6 6 6 6胸椎水平）、肋间动脉、胸廓内动脉；分别进行造胸椎水平）、肋间动脉、胸廓内动脉；分别进行造胸椎水平）、肋间动脉、胸廓内动脉；分别进行造胸椎水平）、肋间动脉、胸廓内动脉；分别进行造影，明确病变血管影，明确病变血管影，明确病变血管影，明确病变血管分析病变血管情况，预估栓塞风险，选择合适栓塞分析病变血管情况，预估栓塞风险，选择合适栓塞分析病变血管情况，预估栓塞风险，选择合适栓塞分析病变血管情况，预估栓塞风险，选择合适栓塞剂及术式剂及术式剂及术式剂及术式在电视屏幕动态监护下行栓塞术。在电视屏幕动态监护下行栓塞术。在电视屏幕动态监护下行栓塞术。在电视屏幕动态监护下行栓塞术。直接出血征象：直接出血征象：造影剂血管外渗，为造影剂血管外渗，为造影剂血管外渗，为造影剂血管外渗，为可靠出血征象。可靠出血征象。可靠出血征象。可靠出血征象。肺内呈片状、点状出血肺内呈片状、点状出血肺内呈片状、点状出血肺内呈片状、点状出血病灶。病灶。病灶。病灶。空洞内造影剂滞留。空洞内造影剂滞留。空洞内造影剂滞留。空洞内造影剂滞留。同叶、同侧支气管腔内同叶、同侧支气管腔内同叶、同侧支气管腔内同叶、同侧支气管腔内造影剂涂抹。造影剂涂抹。造影剂涂抹。造影剂涂抹。病变血管造影征象病变血管造影征象间接出血征象：间接出血征象：支气管动脉扩张迂曲支气管动脉扩张迂曲病灶区增生的血管丛、血管网病灶区增生的血管丛、血管网B-PB-P分流征分流征动脉瘤样扩张（蔓状、局限）动脉瘤样扩张（蔓状、局限）多支支气管动脉和多支支气管动脉和/或多支肋间动脉向同一病或多支肋间动脉向同一病灶区供血、形成网络灶区供血、形成网络肺外体循环动脉向病灶区供血肺外体循环动脉向病灶区供血异常血管网异常血管网迂曲扩张迂曲扩张迂曲扩张迂曲扩张多支血管同病区供血多支血管同病区供血B-PAB-PAI-PA分流分流肺外体循环动脉向病灶区供血肺外体循环动脉向病灶区供血肺外体循环动脉向病灶区供血肺外体循环动脉向病灶区供血插管方式选择插管方式选择支气管动脉或肋间动脉有脊髓动脉共干者，支气管动脉或肋间动脉有脊髓动脉共干者，严格采用严格采用2.7F2.7F同轴微导管超选择性病变动脉分同轴微导管超选择性病变动脉分支插管栓塞；支插管栓塞；未见明确危险动脉共干，病变血管位于远端，未见明确危险动脉共干，病变血管位于远端，且病变血管范围局限者，采用同轴微导管超选且病变血管范围局限者，采用同轴微导管超选择插管技术或选择性支气管动脉插管栓塞；择插管技术或选择性支气管动脉插管栓塞；未见明确危险动脉共干且病变血管范围广泛未见明确危险动脉共干且病变血管范围广泛者，采用选择性支气管动脉插管栓塞。者，采用选择性支气管动脉插管栓塞。栓塞剂的选择栓塞剂的选择明胶海绵（明胶海绵（GS），中效栓塞剂），中效栓塞剂PVA颗粒，永久栓塞剂，颗粒大小颗粒，永久栓塞剂，颗粒大小500700m，KMG微球，长效栓塞剂，颗粒大小微球，长效栓塞剂，颗粒大小500700m弹簧栓子，永久栓塞剂弹簧栓子，永久栓塞剂栓塞策略分析栓塞策略分析n n栓塞水平对栓塞效果影响栓塞水平对栓塞效果影响栓塞水平对栓塞效果影响栓塞水平对栓塞效果影响毛细血管水平栓塞毛细血管水平栓塞毛细血管水平栓塞毛细血管水平栓塞侧枝循环较难建立，可致靶器官坏死侧枝循环较难建立，可致靶器官坏死侧枝循环较难建立，可致靶器官坏死侧枝循环较难建立，可致靶器官坏死小动脉水平栓塞小动脉水平栓塞小动脉水平栓塞小动脉水平栓塞侧枝循环较易建立，多不造成靶器官坏死侧枝循环较易建立，多不造成靶器官坏死侧枝循环较易建立，多不造成靶器官坏死侧枝循环较易建立，多不造成靶器官坏死主干栓塞主干栓塞主干栓塞主干栓塞其分支血压马上降低，侧枝循环极易建立，极其分支血压马上降低，侧枝循环极易建立，极其分支血压马上降低，侧枝循环极易建立，极其分支血压马上降低，侧枝循环极易建立，极 少造成靶器官坏死少造成靶器官坏死少造成靶器官坏死少造成靶器官坏死n n栓塞策略栓塞策略栓塞策略栓塞策略 支气管动脉支气管动脉支气管动脉支气管动脉末梢栓塞及主干栓塞末梢栓塞及主干栓塞末梢栓塞及主干栓塞末梢栓塞及主干栓塞 肋间动脉肋间动脉肋间动脉肋间动脉局部栓塞或主干栓塞局部栓塞或主干栓塞局部栓塞或主干栓塞局部栓塞或主干栓塞 胸廓内动脉胸廓内动脉胸廓内动脉胸廓内动脉局部栓塞局部栓塞局部栓塞局部栓塞末梢血管栓塞病例末梢血管栓塞病例微球栓塞前微球栓塞前微球栓塞后微球栓塞后逐级、分次栓塞逐级、分次栓塞肋间动脉栓塞时，一定要注意脊髓动脉，一旦发现必须行超选肋间动脉栓塞时，一定要注意脊髓动脉，一旦发现必须行超选择栓塞术，尤其择栓塞术，尤其 4-64-6肋间动脉为危险动脉。肋间动脉为危险动脉。疗效评价疗效评价我院近我院近5年年579例患者，即刻止血率例患者，即刻止血率98.9%，中远期复发率中远期复发率14.3%14.3%，总复发率为总复发率为15.4%；低低于文献报道。于文献报道。本院肺结核死因中，开展栓塞介入治疗前，本院肺结核死因中，开展栓塞介入治疗前，大咯血致死率占大咯血致死率占19.7，居死因第二位，开展，居死因第二位，开展栓塞介入治疗后，现已降到栓塞介入治疗后，现已降到0.33。n n经导管栓塞术已经成为咯血治疗的首选手段。经导管栓塞术已经成为咯血治疗的首选手段。手术并发症手术并发症常见并发症为栓塞反应：胸痛、胸闷和低热常见并发症为栓塞反应：胸痛、胸闷和低热等等少见且严重的并发症有脊髓损伤、支气管黏少见且严重的并发症有脊髓损伤、支气管黏膜坏死及异位栓塞等膜坏死及异位栓塞等三、疗效影响分析三、疗效影响分析术式影响分析术式影响分析复发率（复发率（%）并发症发生率（并发症发生率（%）近期近期中远期中远期栓塞反应栓塞反应脊髓损伤、异位栓塞脊髓损伤、异位栓塞选择性插管选择性插管1.88.1520.17超选择性插管超选择性插管0.66.2370n术式选择可以提高近期疗效，但对远期疗效无明显提高。n超选择性栓塞可降低栓塞反应发生几率，而且可有效降低严重并发症的发生率。栓塞剂影响分析栓塞剂影响分析组别组别组别组别 复发复发复发复发2 2 2 2个月个月个月个月2 2 2 26 6 6 6个月个月个月个月6 6 6 616161616个月个月个月个月复发复发复发复发未复发未复发未复发未复发复发复发复发复发未复发未复发未复发未复发复发复发复发复发未复发未复发未复发未复发GSGSGSGS（例）（例）（例）（例）8 8 8 8464646467 7 7 7393939398 8 8 828282828PVAPVAPVAPVA联联联联GSGSGSGS（例）（例）（例）（例）1 1 1 1363636360 0 0 0363636362 2 2 233333333KMGKMGKMGKMG联联联联GSGSGSGS（例）（例）（例）（例）1 1 1 1373737372 2 2 2353535352 2 2 232323232三组复发情况比较：三组复发情况比较：三组复发情况比较：三组复发情况比较：2 2个月个月个月个月22=6.48,=6.48,P P0.05 0.05；2 26 6个月个月个月个月22=7.05,=7.05,P P0.05;60.05;61212个月个月个月个月22=6.31,=6.31,P P0.050.05。三组并发症总发生率三组并发症总发生率三组并发症总发生率三组并发症总发生率2=2.48,P2=2.48,P0.05 0.05。栓塞材料的正确选择对降低栓塞材料的正确选择对降低栓塞材料的正确选择对降低栓塞材料的正确选择对降低BAEBAEBAEBAE术后复发率，有重要的影响。术后复发率，有重要的影响。术后复发率，有重要的影响。术后复发率，有重要的影响。丁明超，程钢丁明超，程钢丁明超，程钢丁明超，程钢.不同栓塞剂治疗咯血的临床研究不同栓塞剂治疗咯血的临床研究不同栓塞剂治疗咯血的临床研究不同栓塞剂治疗咯血的临床研究.放射学实践放射学实践放射学实践放射学实践,2007,22(10),2007,22(10),2007,22(10),2007,22(10)：1027-1029.1027-1029.1027-1029.1027-1029.栓塞剂选择体会栓塞剂选择体会病变血管增生不明显、未见明显支气管动脉病变血管增生不明显、未见明显支气管动脉与肺循环间分流（与肺循环间分流（B-PB-P）者或经济能力低者选）者或经济能力低者选用单纯用单纯GSGS栓塞；栓塞；小血管病变严重者，如血管增生严重（尤其小血管病变严重者，如血管增生严重（尤其是远端血管）、是远端血管）、B-PB-P分流等，选用分流等，选用KMGKMG或或PVAPVA颗颗粒栓塞及粒栓塞及GSGS双重栓塞；双重栓塞；病变血管主干扩张明显（主干直径病变血管主干扩张明显（主干直径6mm6mm）或）或存在动静脉畸形、动脉瘤者采用存在动静脉畸形、动脉瘤者采用GSGS颗粒及弹簧颗粒及弹簧圈双重栓塞。圈双重栓塞。复发原因分析复发原因分析1 1个月个月1 13 3个月个月3 36 6个月个月6 6 1414个月个月1 1年累计年累计病变血管漏栓病变血管漏栓3 30 00 00 03 3肺循环供血肺循环供血1 11 10 00 02 2病变血管再通病变血管再通8 813139 92 23232侧支循环形成侧支循环形成0 04 4191932325555原发病进展原发病进展0 05 57 742425454组别组别GSGS（例）（例）PVAPVA联联GSGS（例）（例）KMGKMG联联GSGS（例）（例）弹簧圈联弹簧圈联GSGS（例）（例）病变血管再通病变血管再通31310 01 10 0侧支循环形成侧支循环形成20206 68 81919原发病进展原发病进展2121141412121111本组病历中本组病历中67.5%67.5%病例因侧支循环形成和（或）原发病的进展引起复发，其病例因侧支循环形成和（或）原发病的进展引起复发，其中有中有3232例患者同时存在着这两方面的原因。可见侧支循环形成和（或）原发例患者同时存在着这两方面的原因。可见侧支循环形成和（或）原发病的进展，是病的进展，是BAEBAE术后复发的重要原因术后复发的重要原因 单纯明胶海绵栓塞病历，复发情况明显高于另外三组病历单纯明胶海绵栓塞病历，复发情况明显高于另外三组病历。丁明超，程钢丁明超，程钢,张晓丽张晓丽.咯血患者支气管动脉栓塞治疗后复发原因分析咯血患者支气管动脉栓塞治疗后复发原因分析J.J.放射学实践放射学实践,2007,22(6)2007,22(6)：607-609.607-609.并发症的控制并发症的控制n要认真观察造影图像，发现根髓动脉和脊髓前动脉要认真观察造影图像，发现根髓动脉和脊髓前动脉显影时，应行超选择病变动脉栓塞。显影时，应行超选择病变动脉栓塞。n不能明确判断是否有根髓动脉者，需行超选择动脉不能明确判断是否有根髓动脉者，需行超选择动脉栓塞。栓塞。n术中插管动作要轻柔，避免损伤血管，形成夹层术中插管动作要轻柔，避免损伤血管，形成夹层,使使血流中断，造成脊髓缺血性损伤；尤其第血流中断，造成脊髓缺血性损伤；尤其第1-71-7肋间动肋间动脉操作时，导管插入不能太深，时间不能过长，造影脉操作时，导管插入不能太深，时间不能过长，造影剂注入量应小于剂注入量应小于5ml/5ml/次，以免造成肋间动脉后支缺血，次，以免造成肋间动脉后支缺血，损伤脊髓。损伤脊髓。n术中要严格掌握栓塞程度，应分次少量注入栓塞剂，术中要严格掌握栓塞程度，应分次少量注入栓塞剂，及时复查及时复查DSADSA，当造影剂呈蠕动样前进或停滞时即可，当造影剂呈蠕动样前进或停滞时即可，肋间动脉栓塞时一定要避免栓塞剂进入肋间动脉后支肋间动脉栓塞时一定要避免栓塞剂进入肋间动脉后支损伤脊髓和过度栓塞造成胸壁的坏死。损伤脊髓和过度栓塞造成胸壁的坏死。n应选择非液态栓塞剂。应选择非液态栓塞剂。n术术中中严严密密观观察察患患者者状状况况，如如发发现现脊脊髓髓损损伤伤早早期期综综合合症症，如如一一过过性性脊脊髓髓痛痛疼疼、背背部部不不适适、腹腹部部肌肌肉肉收收缩缩、两两下下肢肢肌肌痉痉挛挛等等，应应即即刻刻停停止止手手术术，立立即即采采取取抗抗凝凝、扩扩容容、扩血管及糖皮质激素等药物治疗。扩血管及糖皮质激素等药物治疗。谢谢大家！谢谢大家！