TDM及给药方案(Dr)

治疗药物监测 Therapeutic Drug Monitoring(TDM)2概述（概述（1 1）概念：概念：概念：概念：以药代动力学原理为指导，应用先进的分析技以药代动力学原理为指导，应用先进的分析技以药代动力学原理为指导，应用先进的分析技以药代动力学原理为指导，应用先进的分析技术，测定血液或其它体液中药物浓度，用于药术，测定血液或其它体液中药物浓度，用于药术，测定血液或其它体液中药物浓度，用于药术，测定血液或其它体液中药物浓度，用于药物治疗的指导与评价，以实现临床治疗的个体物治疗的指导与评价，以实现临床治疗的个体物治疗的指导与评价，以实现临床治疗的个体物治疗的指导与评价，以实现临床治疗的个体化用药化用药化用药化用药目的：目的：目的：目的：提高药物疗效，減少药物不良反应提高药物疗效，減少药物不良反应提高药物疗效，減少药物不良反应提高药物疗效，減少药物不良反应3概述（概述（3 3）平均剂量给药与平均剂量给药与平均剂量给药与平均剂量给药与个体化给药个体化给药个体化给药个体化给药 平均剂量给予不同患者平均剂量给予不同患者平均剂量给予不同患者平均剂量给予不同患者 结果可能有结果可能有结果可能有结果可能有 不同患者对剂量需求不同不同患者对剂量需求不同不同患者对剂量需求不同不同患者对剂量需求不同 疗效好疗效好疗效好疗效好 疗效差疗效差疗效差疗效差 毒性反应毒性反应毒性反应毒性反应4概述（概述（4 4）原因：原因：个体差异个体差异个体差异个体差异：年龄、性别、遗传因素；：年龄、性别、遗传因素；：年龄、性别、遗传因素；：年龄、性别、遗传因素；药物因素：剂型、给药途径及生物利用度；药物因素：剂型、给药途径及生物利用度；药物因素：剂型、给药途径及生物利用度；药物因素：剂型、给药途径及生物利用度；疾病状况：肝、肾功能的改变；疾病状况：肝、肾功能的改变；疾病状况：肝、肾功能的改变；疾病状况：肝、肾功能的改变；合并用药：产生药物相互作用如酶诱导合并用药：产生药物相互作用如酶诱导合并用药：产生药物相互作用如酶诱导合并用药：产生药物相互作用如酶诱导5概述（概述（5 5）苯妥英钠苯妥英钠 预防癫痫发作预防癫痫发作 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 抗心律失常抗心律失常 地高辛地高辛 治疗心衰治疗心衰缺少判断的客观指标缺少判断的客观指标缺少判断的客观指标缺少判断的客观指标治疗的盲目性治疗的盲目性治疗的盲目性治疗的盲目性结论错误结论错误结论错误结论错误 剂量小剂量小 疗效差疗效差？剂量大剂量大 中毒中毒？6概述（概述（6 6）临床实践证实临床实践证实临床实践证实临床实践证实TDMTDM ：对药物治疗的指导与评价作用对药物治疗的指导与评价作用对药物治疗的指导与评价作用对药物治疗的指导与评价作用 对提高合理用药水平所起作用对提高合理用药水平所起作用对提高合理用药水平所起作用对提高合理用药水平所起作用 通过开展通过开展通过开展通过开展TDMTDM及个体化给药：及个体化给药：及个体化给药：及个体化给药：癫痫发作控制率癫痫发作控制率癫痫发作控制率癫痫发作控制率 47%74%47%74%地高辛中毒率地高辛中毒率地高辛中毒率地高辛中毒率 44%5%44%5%7TDM的药理学基础的药理学基础(1)1.血药浓度是作用部位药物浓度的间接反映血药浓度是作用部位药物浓度的间接反映血药浓度是作用部位药物浓度的间接反映血药浓度是作用部位药物浓度的间接反映多数药物，药理作用的强弱和持续时间，与药多数药物，药理作用的强弱和持续时间，与药多数药物，药理作用的强弱和持续时间，与药多数药物，药理作用的强弱和持续时间，与药物在受体部位浓度呈正比物在受体部位浓度呈正比物在受体部位浓度呈正比物在受体部位浓度呈正比无法直接测定人受体部位药物浓度，故测定血无法直接测定人受体部位药物浓度，故测定血无法直接测定人受体部位药物浓度，故测定血无法直接测定人受体部位药物浓度，故测定血液中药物浓度液中药物浓度液中药物浓度液中药物浓度血药浓度与受体部位药物浓度形成可逆的平衡，血药浓度与受体部位药物浓度形成可逆的平衡，血药浓度与受体部位药物浓度形成可逆的平衡，血药浓度与受体部位药物浓度形成可逆的平衡，此平衡遵守此平衡遵守此平衡遵守此平衡遵守质量作用定律质量作用定律质量作用定律质量作用定律 如地高辛，血清和心肌中浓度比如地高辛，血清和心肌中浓度比如地高辛，血清和心肌中浓度比如地高辛，血清和心肌中浓度比 1:40-501:40-508TDM的药理学基础的药理学基础(2)(2)2.药效与血药浓度的相关性超过与剂量的相关性药效与血药浓度的相关性超过与剂量的相关性药效与血药浓度的相关性超过与剂量的相关性药效与血药浓度的相关性超过与剂量的相关性剂量剂量剂量剂量 血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度 药理效应药理效应药理效应药理效应 (1)(1)(1)(1)个体间的差异个体间的差异个体间的差异个体间的差异 (1)(1)(1)(1)个体内的差异个体内的差异个体内的差异个体内的差异 (2)(2)(2)(2)药物制剂的差异及药物制剂的差异及药物制剂的差异及药物制剂的差异及 (2)(2)(2)(2)疾病状况疾病状况疾病状况疾病状况 给药途径给药途径给药途径给药途径 (3)(3)(3)(3)合并用药合并用药合并用药合并用药 (3)(3)(3)(3)疾病状况疾病状况疾病状况疾病状况 (4)(4)(4)(4)合并用药合并用药合并用药合并用药 (5)(5)(5)(5)病人的依从性病人的依从性病人的依从性病人的依从性9TDM的药理学基础的药理学基础(3)(3)血药浓度与药理作用的相关性较好血药浓度与药理作用的相关性较好血药浓度与药理作用的相关性较好血药浓度与药理作用的相关性较好 不同种属动物，相同血药浓度具有相似的药理效应，不同种属动物，相同血药浓度具有相似的药理效应，不同种属动物，相同血药浓度具有相似的药理效应，不同种属动物，相同血药浓度具有相似的药理效应，如：如：如：如：保泰松保泰松保泰松保泰松的抗炎有效剂量的抗炎有效剂量的抗炎有效剂量的抗炎有效剂量 兔兔兔兔 300 300 mg/kgmg/kg，人人人人 10 10mg/kg,mg/kg,有效血浓均为有效血浓均为有效血浓均为有效血浓均为 100-150100-150g/mlg/ml 环戊巴比妥环戊巴比妥环戊巴比妥环戊巴比妥100100mg/kgmg/kg给予大鼠、小鼠、家兔，维给予大鼠、小鼠、家兔，维给予大鼠、小鼠、家兔，维给予大鼠、小鼠、家兔，维持作用时间相差持作用时间相差持作用时间相差持作用时间相差4-74-7倍，有效血浓均约倍，有效血浓均约倍，有效血浓均约倍，有效血浓均约60 60 g/mlg/ml10TDM的药理学基础的药理学基础(4)(4)血药浓度与药物疗效和毒性相关血药浓度与药物疗效和毒性相关血药浓度与药物疗效和毒性相关血药浓度与药物疗效和毒性相关 如水杨酸的血药浓度与疗效和毒性相关如水杨酸的血药浓度与疗效和毒性相关如水杨酸的血药浓度与疗效和毒性相关如水杨酸的血药浓度与疗效和毒性相关 50-100 50-100 g/ml g/ml 镇痛镇痛镇痛镇痛 250 250 g/ml g/ml 抗风湿抗风湿抗风湿抗风湿 350-400 350-400 g/ml g/ml 抗炎抗炎抗炎抗炎 550 550 g/ml g/ml 中毒反应中毒反应中毒反应中毒反应 1600-1800 1600-1800 g/ml g/ml 可致死可致死可致死可致死11TDM的药理学基础的药理学基础(5)(5)血药浓度与剂量的相关性较差血药浓度与剂量的相关性较差血药浓度与剂量的相关性较差血药浓度与剂量的相关性较差 研究报道，研究报道，研究报道，研究报道，4242例癫痫病人服用苯妥英钠例癫痫病人服用苯妥英钠例癫痫病人服用苯妥英钠例癫痫病人服用苯妥英钠3 30000mg/mg/日日日日，测血清浓度：，测血清浓度：，测血清浓度：，测血清浓度：10-20 10-20 g/ml 11g/ml 11例（例（例（例（26.2%26.2%）10 20 20 g/ml 8g/ml 8例（例（例（例（19%19%）其中其中其中其中3 3例例例例30 30 g/ml g/ml 12TDM的药理学基础的药理学基础(6)(6)3.3.3.3.有效血药浓度范围有效血药浓度范围有效血药浓度范围有效血药浓度范围（therapeutic rangetherapeutic range）指最低有效浓度（指最低有效浓度（指最低有效浓度（指最低有效浓度（MECMEC）与最低毒副反应浓度）与最低毒副反应浓度）与最低毒副反应浓度）与最低毒副反应浓度（MTCMTC）之间的血药浓度范围之间的血药浓度范围之间的血药浓度范围之间的血药浓度范围 苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠 10-20 g/ml 10-20 g/ml 抗癫痫、抗心律失常；抗癫痫、抗心律失常；抗癫痫、抗心律失常；抗癫痫、抗心律失常；20-30 20-30 g/ml g/ml 眼球震颤；眼球震颤；眼球震颤；眼球震颤；30-40 30-40 g/ml g/ml 运动失调；运动失调；运动失调；运动失调；40 40 g/ml g/ml 精神异常；精神异常；精神异常；精神异常；血浓低于一定水平，不出现药理效应血浓低于一定水平，不出现药理效应血浓低于一定水平，不出现药理效应血浓低于一定水平，不出现药理效应13TDM的药理学基础的药理学基础(7)(7)有效血药浓度范围有效血药浓度范围有效血药浓度范围有效血药浓度范围作为个体化给药的目标值作为个体化给药的目标值作为个体化给药的目标值作为个体化给药的目标值 注意：注意：注意：注意：有效血药浓度范围是统计学结论，并非有效血药浓度范围是统计学结论，并非有效血药浓度范围是统计学结论，并非有效血药浓度范围是统计学结论，并非适用于全体患者适用于全体患者适用于全体患者适用于全体患者 如：茶碱有效血浓如：茶碱有效血浓如：茶碱有效血浓如：茶碱有效血浓10-20 g/ml 10-20 g/ml，老年患者有效老年患者有效老年患者有效老年患者有效浓度浓度浓度浓度可可可可仅仅仅仅4 4 g/ml g/ml，当血浓达到，当血浓达到，当血浓达到，当血浓达到10.7 g/ml 10.7 g/ml（一般人的（一般人的（一般人的（一般人的MECMEC），已出现中毒反应），已出现中毒反应），已出现中毒反应），已出现中毒反应14TDM的药理学基础的药理学基础(8)(8)4.4.影响血药浓度的因素影响血药浓度的因素影响血药浓度的因素影响血药浓度的因素(1)(1)(1)(1)-药物因素药物因素药物因素药物因素 固体剂型的药物吸收过程固体剂型的药物吸收过程固体剂型的药物吸收过程固体剂型的药物吸收过程 崩解崩解崩解崩解 溶解溶解溶解溶解 吸收吸收吸收吸收 溶解速度溶解速度溶解速度溶解速度是限速步骤是限速步骤是限速步骤是限速步骤 粒径大小、晶型不同、赋形剂、制备工艺粒径大小、晶型不同、赋形剂、制备工艺粒径大小、晶型不同、赋形剂、制备工艺粒径大小、晶型不同、赋形剂、制备工艺片剂片剂片剂片剂颗粒颗粒颗粒颗粒溶液溶液溶液溶液体循环体循环15TDM的药理学基础的药理学基础(8)(8)4.4.影响血药浓度的因素影响血药浓度的因素影响血药浓度的因素影响血药浓度的因素(2)(2)(2)(2)生理因素：年龄、性别、妊娠生理因素：年龄、性别、妊娠生理因素：年龄、性别、妊娠生理因素：年龄、性别、妊娠 病理因素：肝、肾、胃肠道疾病病理因素：肝、肾、胃肠道疾病病理因素：肝、肾、胃肠道疾病病理因素：肝、肾、胃肠道疾病 机体因素机体因素机体因素机体因素：遗传因素：遗传因素：遗传因素：遗传因素：遗传多态性遗传多态性遗传多态性遗传多态性(快、慢代谢型快、慢代谢型快、慢代谢型快、慢代谢型)环境因素：药物相互作用环境因素：药物相互作用环境因素：药物相互作用环境因素：药物相互作用 其他因素：吸烟、饮酒、应激状态其他因素：吸烟、饮酒、应激状态其他因素：吸烟、饮酒、应激状态其他因素：吸烟、饮酒、应激状态16TDMTDM的临床应用（的临床应用（1 1）TDMTDM在剂量个体化中的作用在剂量个体化中的作用在剂量个体化中的作用在剂量个体化中的作用 讨论临床病人的处方剂量与药效强度之间的关系，讨论临床病人的处方剂量与药效强度之间的关系，讨论临床病人的处方剂量与药效强度之间的关系，讨论临床病人的处方剂量与药效强度之间的关系，需依次考虑以下问题：需依次考虑以下问题：需依次考虑以下问题：需依次考虑以下问题：患者患者 依从性依从性药物生物药物生物利用度利用度药物代谢药物代谢个体差异个体差异药物相互作药物相互作用（代谢）用（代谢）药效差异药效差异（敏感性（敏感性/耐药性）耐药性）作用部位作用部位药物浓度药物浓度TDMTDM在哪些环节发挥作用在哪些环节发挥作用17 TDM的临床应用（的临床应用（2）TDM TDM TDM TDM 临床适用范围临床适用范围临床适用范围临床适用范围(1)(1)(1)(1)1.1.治疗血药浓度范围狭窄的药物治疗血药浓度范围狭窄的药物治疗血药浓度范围狭窄的药物治疗血药浓度范围狭窄的药物 强心苷类，锂盐强心苷类，锂盐强心苷类，锂盐强心苷类，锂盐2.2.药代动力学个体差异较大的药物药代动力学个体差异较大的药物药代动力学个体差异较大的药物药代动力学个体差异较大的药物 普萘洛尔，三环类抗普萘洛尔，三环类抗普萘洛尔，三环类抗普萘洛尔，三环类抗抑郁药抑郁药抑郁药抑郁药3.3.具有非线性药代动力学特性的药物具有非线性药代动力学特性的药物具有非线性药代动力学特性的药物具有非线性药代动力学特性的药物 苯妥英钠，茶碱苯妥英钠，茶碱苯妥英钠，茶碱苯妥英钠，茶碱4.4.怀疑患者药物中毒，尤其是药物的中毒反应与疾病状态怀疑患者药物中毒，尤其是药物的中毒反应与疾病状态怀疑患者药物中毒，尤其是药物的中毒反应与疾病状态怀疑患者药物中毒，尤其是药物的中毒反应与疾病状态类似，而临床又不能明确辨别类似，而临床又不能明确辨别类似，而临床又不能明确辨别类似，而临床又不能明确辨别 地高辛，普鲁卡因胺，苯妥英钠地高辛，普鲁卡因胺，苯妥英钠地高辛，普鲁卡因胺，苯妥英钠地高辛，普鲁卡因胺，苯妥英钠18 TDM的临床应用（的临床应用（3）TDM TDM TDM TDM 临床适用范围临床适用范围临床适用范围临床适用范围(2)(2)(2)(2)5 5.肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢肝代谢肝代谢肝代谢消除（利多消除（利多消除（利多消除（利多卡因，茶碱）或卡因，茶碱）或卡因，茶碱）或卡因，茶碱）或肾排泄肾排泄肾排泄肾排泄（氨基糖苷类）的药物（氨基糖苷类）的药物（氨基糖苷类）的药物（氨基糖苷类）的药物6.6.长期用药长期用药长期用药长期用药产生各种原因的产生各种原因的产生各种原因的产生各种原因的药效变化药效变化药效变化药效变化(不依从性，产生耐药不依从性，产生耐药不依从性，产生耐药不依从性，产生耐药性，肝药酶诱导或抑制引起药效变化等性，肝药酶诱导或抑制引起药效变化等性，肝药酶诱导或抑制引起药效变化等性，肝药酶诱导或抑制引起药效变化等)7.7.合并用药产生合并用药产生合并用药产生合并用药产生相互作用相互作用相互作用相互作用（药物代谢药物代谢药物代谢药物代谢过程）而影响疗效时过程）而影响疗效时过程）而影响疗效时过程）而影响疗效时8.8.常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据医疗事故提供法律依据医疗事故提供法律依据医疗事故提供法律依据19 TDM的临床应用（的临床应用（4）下列情况不必监测血浓下列情况不必监测血浓下列情况不必监测血浓下列情况不必监测血浓1.有效血药浓度范围很大，不需要剂量个体化有效血药浓度范围很大，不需要剂量个体化有效血药浓度范围很大，不需要剂量个体化有效血药浓度范围很大，不需要剂量个体化2.有客观、简便的效应指标有客观、简便的效应指标有客观、简便的效应指标有客观、简便的效应指标一个良好的临一个良好的临一个良好的临一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测床指标总是优于血药浓度监测床指标总是优于血药浓度监测床指标总是优于血药浓度监测下列情况测定血浓不能说明问题下列情况测定血浓不能说明问题下列情况测定血浓不能说明问题下列情况测定血浓不能说明问题1.血药浓度不能预测药理作用强度血药浓度不能预测药理作用强度血药浓度不能预测药理作用强度血药浓度不能预测药理作用强度2.作用于局部的药物作用于局部的药物作用于局部的药物作用于局部的药物20 TDM的临床应用（的临床应用（5）临床需要进行临床需要进行临床需要进行临床需要进行TDMTDM的各类药物的各类药物的各类药物的各类药物vv抗菌药物：抗菌药物：抗菌药物：抗菌药物：庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类；氯霉素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类；氯霉素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类；氯霉素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类；氯霉素、万古霉素等万古霉素等万古霉素等万古霉素等vv精神神经系统药：精神神经系统药：精神神经系统药：精神神经系统药：苯妥英钠、卡马西平、扑米酮、丙戊苯妥英钠、卡马西平、扑米酮、丙戊苯妥英钠、卡马西平、扑米酮、丙戊苯妥英钠、卡马西平、扑米酮、丙戊酸和乙琥胺、丙米嗪、锂盐等酸和乙琥胺、丙米嗪、锂盐等酸和乙琥胺、丙米嗪、锂盐等酸和乙琥胺、丙米嗪、锂盐等vv心血管系统药：心血管系统药：心血管系统药：心血管系统药：地高辛、洋地黄毒甙、普鲁卡因胺、奎地高辛、洋地黄毒甙、普鲁卡因胺、奎地高辛、洋地黄毒甙、普鲁卡因胺、奎地高辛、洋地黄毒甙、普鲁卡因胺、奎尼丁、胺碘酮和利多卡因等尼丁、胺碘酮和利多卡因等尼丁、胺碘酮和利多卡因等尼丁、胺碘酮和利多卡因等vv抗肿瘤药：抗肿瘤药：抗肿瘤药：抗肿瘤药：甲氨喋呤等甲氨喋呤等甲氨喋呤等甲氨喋呤等vv其他：其他：其他：其他：环孢素、茶碱、水杨酸等环孢素、茶碱、水杨酸等环孢素、茶碱、水杨酸等环孢素、茶碱、水杨酸等21 TDM的临床应用（的临床应用（6）决定决定TDMTDM的一般性原则的一般性原则l l病人是否使用了适合病情的最佳药物病人是否使用了适合病情的最佳药物病人是否使用了适合病情的最佳药物病人是否使用了适合病情的最佳药物l l药效是否不易于判断药效是否不易于判断药效是否不易于判断药效是否不易于判断l l血药浓度与药效间是否关联血药浓度与药效间是否关联血药浓度与药效间是否关联血药浓度与药效间是否关联l l药物对该类病症的有效范围是否狭窄药物对该类病症的有效范围是否狭窄药物对该类病症的有效范围是否狭窄药物对该类病症的有效范围是否狭窄l l药动学参数是否因某些因素干扰而不可预知药动学参数是否因某些因素干扰而不可预知药动学参数是否因某些因素干扰而不可预知药动学参数是否因某些因素干扰而不可预知l l疗程长短能否使病人受益于疗程长短能否使病人受益于疗程长短能否使病人受益于疗程长短能否使病人受益于TDMTDMl l血药浓度测定结果可否有助于临床决策并提供更多信息血药浓度测定结果可否有助于临床决策并提供更多信息血药浓度测定结果可否有助于临床决策并提供更多信息血药浓度测定结果可否有助于临床决策并提供更多信息22TDM的实施方法的实施方法(1)uTDM 流程流程申请申请 填写申请表填写申请表取样取样 血浆、血清、尿液、唾液、脑脊液等血浆、血清、尿液、唾液、脑脊液等测定测定 测定方法的灵敏度、精密度、专属性等测定方法的灵敏度、精密度、专属性等数据处理数据处理 模型拟合、参数计算、方案设计模型拟合、参数计算、方案设计结果解释结果解释 综合判断综合判断23TDM的实施方法的实施方法(2)u取样时间取样时间单剂量给药：单剂量给药：选择药物在平稳状态时取血。选择药物在平稳状态时取血。选择药物在平稳状态时取血。选择药物在平稳状态时取血。如口服地高辛如口服地高辛如口服地高辛如口服地高辛1-21-2h h达到达到达到达到CmaxCmax，6-8h6-8h平稳，首次给药后平稳，首次给药后平稳，首次给药后平稳，首次给药后6h6h取样取样取样取样多剂量给药：多剂量给药：血药浓度达稳态后采样，多采血药浓度达稳态后采样，多采血药浓度达稳态后采样，多采血药浓度达稳态后采样，多采“偏谷浓度偏谷浓度偏谷浓度偏谷浓度”。如地高如地高如地高如地高辛辛辛辛t1/2t1/2约约约约36h36h，应在给药，应在给药，应在给药，应在给药1 1周后采样周后采样周后采样周后采样如果怀疑病人中毒或急救，可随时采血如果怀疑病人中毒或急救，可随时采血24TDM的实施方法的实施方法(3)测定什麽测定什麽1.1.原形药物浓度原形药物浓度原形药物浓度原形药物浓度 血清或血浆中浓度测定；血清或血浆中浓度测定；血清或血浆中浓度测定；血清或血浆中浓度测定；全血中浓度测定，如环孢素、吲达帕胺全血中浓度测定，如环孢素、吲达帕胺全血中浓度测定，如环孢素、吲达帕胺全血中浓度测定，如环孢素、吲达帕胺2.2.2.2.游离药物监测游离药物监测游离药物监测游离药物监测 血浆蛋白结合率高的药物，蛋白结合率降低时监测血浆蛋白结合率高的药物，蛋白结合率降低时监测血浆蛋白结合率高的药物，蛋白结合率降低时监测血浆蛋白结合率高的药物，蛋白结合率降低时监测有意义；有意义；有意义；有意义；测定方法：平衡透析法、超速离心法、凝胶过滤法、测定方法：平衡透析法、超速离心法、凝胶过滤法、测定方法：平衡透析法、超速离心法、凝胶过滤法、测定方法：平衡透析法、超速离心法、凝胶过滤法、超滤离心法超滤离心法超滤离心法超滤离心法25TDM的实施方法的实施方法(4)测定什麽测定什麽3.3.活性代谢物活性代谢物活性代谢物活性代谢物 活性代谢物浓度高、活性强时应同时测定代谢物浓度活性代谢物浓度高、活性强时应同时测定代谢物浓度活性代谢物浓度高、活性强时应同时测定代谢物浓度活性代谢物浓度高、活性强时应同时测定代谢物浓度 扑米酮转化为苯巴比妥与苯乙基二酰胺；扑米酮转化为苯巴比妥与苯乙基二酰胺；扑米酮转化为苯巴比妥与苯乙基二酰胺；扑米酮转化为苯巴比妥与苯乙基二酰胺；普鲁卡因胺及普鲁卡因胺及普鲁卡因胺及普鲁卡因胺及N-N-乙酰普鲁卡因胺；乙酰普鲁卡因胺；乙酰普鲁卡因胺；乙酰普鲁卡因胺；乙胺碘呋酮及乙胺碘呋酮及乙胺碘呋酮及乙胺碘呋酮及N-N-去胺碘呋酮；去胺碘呋酮；去胺碘呋酮；去胺碘呋酮；普萘洛尔及普萘洛尔及普萘洛尔及普萘洛尔及4-4-羟基普萘洛尔羟基普萘洛尔羟基普萘洛尔羟基普萘洛尔 26TDM的实施方法的实施方法(5)测定什麽测定什麽4.4.对映体监测对映体监测对映体监测对映体监测 优对映体（优对映体（优对映体（优对映体（eutomereutomer），劣对映体（），劣对映体（），劣对映体（），劣对映体（distomerdistomer）对映体间药效学差异：对映体间药效学差异：对映体间药效学差异：对映体间药效学差异：药理作用主要有一个对映体产生，如萘普生主要药效药理作用主要有一个对映体产生，如萘普生主要药效药理作用主要有一个对映体产生，如萘普生主要药效药理作用主要有一个对映体产生，如萘普生主要药效为为为为S-S-萘普生萘普生萘普生萘普生(比比比比R-R-强强强强3535倍倍倍倍)；两对映体作用相反，如扎考比利两对映体作用相反，如扎考比利两对映体作用相反，如扎考比利两对映体作用相反，如扎考比利R-R-为为为为5-HT35-HT3受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂，剂，剂，剂，S-S-为激动剂；为激动剂；为激动剂；为激动剂；对映体有严重副作用，如氯胺酮，副作用由对映体有严重副作用，如氯胺酮，副作用由对映体有严重副作用，如氯胺酮，副作用由对映体有严重副作用，如氯胺酮，副作用由R-R-对映体对映体对映体对映体产生；产生；产生；产生；一种药理作用具有高度选择性，其他则少有或无，如一种药理作用具有高度选择性，其他则少有或无，如一种药理作用具有高度选择性，其他则少有或无，如一种药理作用具有高度选择性，其他则少有或无，如普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 -受体阻断活性受体阻断活性受体阻断活性受体阻断活性S-S-型是型是型是型是R-R-型的型的型的型的100100倍倍倍倍27TDM的实施方法的实施方法（6 6）-血药浓度测定方法血药浓度测定方法血药浓度测定方法血药浓度测定方法免疫学方法免疫学方法免疫学方法免疫学方法 色谱法色谱法色谱法色谱法 光谱法光谱法光谱法光谱法 微生物测定法微生物测定法微生物测定法微生物测定法 荧光偏振免疫法（荧光偏振免疫法（荧光偏振免疫法（荧光偏振免疫法（FPIAFPIA）酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法（ELISAELISA）放射免疫法（放射免疫法（放射免疫法（放射免疫法（RIARIA）荧光免疫法（荧光免疫法（荧光免疫法（荧光免疫法（FIAFIA）色谱法（色谱法（色谱法（色谱法（HPLCHPLC、GCGC）色谱色谱色谱色谱-质谱联用（质谱联用（质谱联用（质谱联用（LC/MSLC/MS、GC/MSGC/MS）紫外分光光度法紫外分光光度法紫外分光光度法紫外分光光度法 荧光分光光度法荧光分光光度法荧光分光光度法荧光分光光度法 原子吸收原子吸收原子吸收原子吸收分光光度法分光光度法分光光度法分光光度法28TDM的实施方法的实施方法（7 7）-血药浓度测定方法血药浓度测定方法血药浓度测定方法血药浓度测定方法uu免疫学方法免疫学方法免疫学方法免疫学方法 高自动化，操作简便，分析快速、准确；高自动化，操作简便，分析快速、准确；高自动化，操作简便，分析快速、准确；高自动化，操作简便，分析快速、准确；仪器和试剂价格较贵，常用仪器和试剂价格较贵，常用仪器和试剂价格较贵，常用仪器和试剂价格较贵，常用uu色谱法色谱法色谱法色谱法 可同时测定原形药物和代谢物，灵敏度高；可同时测定原形药物和代谢物，灵敏度高；可同时测定原形药物和代谢物，灵敏度高；可同时测定原形药物和代谢物，灵敏度高；色谱色谱色谱色谱-质谱联用质谱联用质谱联用质谱联用技术先进，灵敏度高，可进行结构分析技术先进，灵敏度高，可进行结构分析技术先进，灵敏度高，可进行结构分析技术先进，灵敏度高，可进行结构分析 样品处理较复杂，样品量需要较多，测定费时样品处理较复杂，样品量需要较多，测定费时样品处理较复杂，样品量需要较多，测定费时样品处理较复杂，样品量需要较多，测定费时uu光谱法光谱法光谱法光谱法 灵敏度低，专一性差，少用灵敏度低，专一性差，少用灵敏度低，专一性差，少用灵敏度低，专一性差，少用uu微生物测定法微生物测定法微生物测定法微生物测定法 抗生素药物抗生素药物抗生素药物抗生素药物29TDM的实施方法的实施方法（8 8）数据处理数据处理 采用相关软件处理血药浓度数据，计算参数采用相关软件处理血药浓度数据，计算参数 结果解释结果解释 收集资料：收集资料：患者基本情况、用药情况（剂量、患者基本情况、用药情况（剂量、剂型、途径）、采血时间、病史、用药史、诊剂型、途径）、采血时间、病史、用药史、诊断、合并用药等断、合并用药等 分析结果：分析结果：药物特性，药代动力学，患者病情、药物特性，药代动力学，患者病情、合并用药等合并用药等30给药方案设计与调整给药方案设计给药方案设计31一、概述一、概述（1）F临床给药方案设计的意义临床给药方案设计的意义临床给药方案设计的意义临床给药方案设计的意义 设计新药临床给药方案设计新药临床给药方案设计新药临床给药方案设计新药临床给药方案 临床给药方案个体化临床给药方案个体化临床给药方案个体化临床给药方案个体化F给药方案个体化的必要性给药方案个体化的必要性给药方案个体化的必要性给药方案个体化的必要性 生理状态生理状态生理状态生理状态(小儿、老人、妊娠、遗传缺陷等小儿、老人、妊娠、遗传缺陷等小儿、老人、妊娠、遗传缺陷等小儿、老人、妊娠、遗传缺陷等)胃肠、心血管、肝肾疾病胃肠、心血管、肝肾疾病胃肠、心血管、肝肾疾病胃肠、心血管、肝肾疾病 药物治疗指数低药物治疗指数低药物治疗指数低药物治疗指数低 合并用药的药物相互作用合并用药的药物相互作用合并用药的药物相互作用合并用药的药物相互作用 生物利用度改变生物利用度改变生物利用度改变生物利用度改变32一、概述一、概述（2）F给药方案个体化的依据给药方案个体化的依据给药方案个体化的依据给药方案个体化的依据 疗效与毒副反应疗效与毒副反应疗效与毒副反应疗效与毒副反应 血药浓度水平及药代动力学参数血药浓度水平及药代动力学参数血药浓度水平及药代动力学参数血药浓度水平及药代动力学参数 可通过重复一点法、稳态一点法或群体药代动可通过重复一点法、稳态一点法或群体药代动可通过重复一点法、稳态一点法或群体药代动可通过重复一点法、稳态一点法或群体药代动力学研究等方法确定药动学参数力学研究等方法确定药动学参数力学研究等方法确定药动学参数力学研究等方法确定药动学参数F临床给药方案设计的内容临床给药方案设计的内容临床给药方案设计的内容临床给药方案设计的内容 给药途径、剂型、用法、用量、给药间隔等给药途径、剂型、用法、用量、给药间隔等给药途径、剂型、用法、用量、给药间隔等给药途径、剂型、用法、用量、给药间隔等33二、二、给药方案设计给药方案设计 临床诊断及用药确定之后，给药方案设计主要包临床诊断及用药确定之后，给药方案设计主要包临床诊断及用药确定之后，给药方案设计主要包临床诊断及用药确定之后，给药方案设计主要包括给药途径、药物剂型、给药剂量及给药间隔括给药途径、药物剂型、给药剂量及给药间隔括给药途径、药物剂型、给药剂量及给药间隔括给药途径、药物剂型、给药剂量及给药间隔1.1.选择给药途径及药物剂型选择给药途径及药物剂型选择给药途径及药物剂型选择给药途径及药物剂型考虑：考虑：考虑：考虑：药物的理化性质（如溶解度、刺激性）药物的理化性质（如溶解度、刺激性）药物的理化性质（如溶解度、刺激性）药物的理化性质（如溶解度、刺激性）药物动力学特性（体内吸收、分布、消除）药物动力学特性（体内吸收、分布、消除）药物动力学特性（体内吸收、分布、消除）药物动力学特性（体内吸收、分布、消除）患者疾病状况（病情轻重、合并症）患者疾病状况（病情轻重、合并症）患者疾病状况（病情轻重、合并症）患者疾病状况（病情轻重、合并症）仅从药代动力学角度比较：仅从药代动力学角度比较：仅从药代动力学角度比较：仅从药代动力学角度比较：342.2.确定给药剂量及给药间隔确定给药剂量及给药间隔确定给药剂量及给药间隔确定给药剂量及给药间隔（1 1 1 1）单剂量给药）单剂量给药）单剂量给药）单剂量给药-确定给药剂量确定给药剂量确定给药剂量确定给药剂量 D D D D按照治疗浓度的要求，应用药动学参数，可计按照治疗浓度的要求，应用药动学参数，可计按照治疗浓度的要求，应用药动学参数，可计按照治疗浓度的要求，应用药动学参数，可计算给药剂量算给药剂量算给药剂量算给药剂量D D 以静注一室模型为例：以静注一室模型为例：以静注一室模型为例：以静注一室模型为例：根据公式根据公式根据公式根据公式 C=CC=C0 0e e-kt-kt=D/V=D/Vd d e e-kt-kt 得得得得 D=CVD=CVd d e ekt kt =CV=CVd d e e0.693/t1/2 t 0.693/t1/2 t =CV=CVd d 2 2t/t1/2 t/t1/2 式中式中式中式中C C0 0为初始药物浓度，为初始药物浓度，为初始药物浓度，为初始药物浓度，D D为药物剂量，为药物剂量，为药物剂量，为药物剂量，V Vd d 表观分表观分表观分表观分布容积，布容积，布容积，布容积，K K 消除速率常数，消除速率常数，消除速率常数，消除速率常数，t t 1/21/2 消除半衰期消除半衰期消除半衰期消除半衰期35举例：举例：某镇痛药某镇痛药某镇痛药某镇痛药t t 1/21/2=2h=2h，V Vd d=100L=100L，血浓低于血浓低于血浓低于血浓低于0.10.1 g/mlg/ml时痛时痛时痛时痛觉恢复，为保持手术者术后觉恢复，为保持手术者术后觉恢复，为保持手术者术后觉恢复，为保持手术者术后6 6h h不痛，求给药剂量不痛，求给药剂量不痛，求给药剂量不痛，求给药剂量D?D?解：将解：将解：将解：将t t 1/21/2=2h=2h，V Vd d=100L=100L，C=0.1C=0.1 g/mlg/ml代入上式代入上式代入上式代入上式 D D=CV=CVd d 2 2t/t1/2 t/t1/2=0.1=0.1 100100 2 2 6/2 6/2=80mg=80mg 或采用下述公式或采用下述公式或采用下述公式或采用下述公式 logC=logClogC=logC0 0 K/2.303t K/2.303ta)a)先求先求先求先求C C0 0 logClogC0 0=logC+K/2.303t=logC+K/2.303tb)b)再求再求再求再求D D D=D=C C0 0 V Vd d36解：解：解：解：将将将将K=0.693/2=0.3465hK=0.693/2=0.3465h-1-1,t=6h,C=0.1,t=6h,C=0.1 g/ml=100 g/ml=100 g/l g/l 代入上述方程，得代入上述方程，得代入上述方程，得代入上述方程，得 0.3465 0.3465 6 6 logClogC0 0=log100+=2.903 =log100+=2.903 2.303 2.303 得得得得 C C0 0=799.28=799.28 g/l g/l 代入公式代入公式代入公式代入公式 D=D=C C0 0 V Vd d=799.28=799.28 100=79.9mg 100=79.9mg 80mg 80mg 为保持手术者术后为保持手术者术后为保持手术者术后为保持手术者术后6 6h h不痛，应给维持剂量为不痛，应给维持剂量为不痛，应给维持剂量为不痛，应给维持剂量为8080mg.mg.上例：上例：37方案设计：方案设计：方案设计：方案设计：1.1.根据根据根据根据C Css.maxss.max、C Css.minss.min，确定确定确定确定D D、D DL L维持剂量维持剂量维持剂量维持剂量D D：已知最低有效浓度（即已知最低有效浓度（即已知最低有效浓度（即已知最低有效浓度（即C C ss.minss.min），），），），可确定有效剂量可确定有效剂量可确定有效剂量可确定有效剂量 D 1D 1 C Css.minss.min=e e-k-k D=D=C Css.min ss.min V Vd d(e(ek k 1)1)V Vd d 1 1 e e-k-k 已知最大治疗浓度（即已知最大治疗浓度（即已知最大治疗浓度（即已知最大治疗浓度（即C C ssmaxssmax），），），），可确定安全剂量可确定安全剂量可确定安全剂量可确定安全剂量 D 1D 1 C Css.maxss.max=D=D=C Css.max ss.max V Vd d(1(1 e e-k k )V Vd d 1 1 e e-k-k （2 2 2 2）多多多多剂剂量量量量给药给药-确定确定确定确定D,DL,38维持剂量维持剂量维持剂量维持剂量D D：C Css.minss.min和和C Css.maxss.max均已明确，可计算安全有效剂量均已明确，可计算安全有效剂量 D D C Css.maxss.max C Css.min ss.min=D=CD=Css.max ss.max C Css.minss.minVVd d V Vd d给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔 ：ln ln CCss.maxss.max/C/Css.minss.min =k k注意：注意：注意：注意：1.1.计算得计算得计算得计算得D D、应为最大值应为最大值应为最大值应为最大值2.2.D/D/=r=r （给药速率），（给药速率），（给药速率），（给药速率），D D与与与与 应相匹配。若应相匹配。若应相匹配。若应相匹配。若D D减小，减小，减小，减小，亦亦亦亦应缩短，保持应缩短，保持应缩短，保持应缩短，保持r r不变不变不变不变 ，才能维持血浓在，才能维持血浓在，才能维持血浓在，才能维持血浓在 C Css.maxss.max C Css.min ss.min 范范范范围。围。围。围。39负荷剂量负荷剂量DL：期望首次给药即达到稳态浓度，如某些危急重症、期望首次给药即达到稳态浓度，如某些危急重症、期望首次给药即达到稳态浓度，如某些危急重症、期望首次给药即达到稳态浓度，如某些危急重症、抗生素或半衰期较长的药物，需给予抗生素或半衰期较长的药物，需给予抗生素或半衰期较长的药物，需给予抗生素或半衰期较长的药物，需给予D DL L 1 1 D DL L=D=D =DR =DR 1 1 e e-k-k 1 1 若若若若 =t t 1/21/2，则则则则 D DL L=D =2D =D =2D 11e e-0.693-0.693 40举例：举例：某药某药某药某药t t 1/21/2=8h=8h，V Vd d=20L=20L，临床要求临床要求临床要求临床要求Css.max50 Css.max25 Css.min25 g/mlg/ml，若采用静脉给药，求最若采用静脉给药，求最若采用静脉给药，求最若采用静脉给药，求最佳佳佳佳D D、D DL L解：解：解：解：ln ln CCss.maxss.max/C/Css.minss.min ln50/25 ln50/25 =8h =8h k 0.693/8 k 0.693/8 D=CD=Css.maxss.max C Css.minss.minVVd d=(50=(50 25)25)20=500mg20=500mg =t =t 1/21/2，D DL L=2=2 500=1000 mg500=1000 mg412.2.2.2.根据平均稳态浓度根据平均稳态浓度根据平均稳态浓度根据平均稳态浓度 C Cssss确定确定确定确定D D和和和和 FDFD Css=Css=V Vd dKK FD FD CssVCssVd dKK =D=D=CssVCssVd dK FK F 优点：计算简便优点：计算简便优点：计算简便优点：计算简便缺点：不反映血药浓度波动缺点：不反映血药浓度波动缺点：不反映血药浓度波动缺点：不反映血药浓度波动42举例：举例：患者体重患者体重50kg50kg，口服地高辛治疗心衰，欲维持平均，口服地高辛治疗心衰，欲维持平均稳态血药浓度稳态血药浓度 Css=1.44 Css=1.44 g/Lg/L，已知，已知t t1/21/2=40h,=40h,Vd=6L/kg,F=0.80,Vd=6L/kg,F=0.80,若每天给药一次，求给药若每天给药一次，求给药剂量剂量D D。解：解：将已知各参数分别将已知各参数分别代入上述公式，得代入上述公式，得代入上述公式，得代入上述公式，得 CssVCssVCssVCssVd d d dK K K K 1.44 1.44 1.44 1.44 6 6 6 6 50505050 0.693/400.693/400.693/400.693/40 24242424 D=D=D=D=-224.5224.5224.5224.5 g g g g F 0.80F 0.80F 0.80F 0.80 0.25mg0.25mg433 3.按按按按 t t1/21/2确定给药间隔确定给药间隔确定给药间隔确定给药间隔 超长超长超长超长t t1/21/2的药物（的药物（的药物（的药物（t t1/21/224h24h）：）：）：）：如安定、地高辛如安定、地高辛如安定、地高辛如安定、地高辛 =24=24h h（每天每天每天每天1 1次）次）次）次）长长长长t t1/21/2的药物（的药物（的药物（的药物（t t1/21/2 8-24h 8-24h）：）：）：）：普萘洛尔、吡嗪酰胺普萘洛尔、吡嗪酰胺普萘洛尔、吡嗪酰胺普萘洛尔、吡嗪酰胺 =12=12h h（每天每天每天每天2 2次）次）次）次）中长中长中长中长t t1/21/2的药物（的药物（的药物（的药物（t t1/21/2 4-8h 4-8h）：）：）：）：茶碱、甲磺丁脲茶碱、甲磺丁脲茶碱、甲磺丁脲茶碱、甲磺丁脲 =8=8h h（每天每天每天每天3 3次）次）次）次）=6=6h h（每天每天每天每天4 4次）次）次）次）短短短短t t1/21/2的药物（的药物（的药物（的药物（t t1/21/2 1-4h 1-4h）：）：）：）：庆大霉素、度冷丁庆大霉素、度冷丁庆大霉素、度冷丁庆大霉素、度冷丁超短超短超短超短t t1/21/2的药物（的药物（的药物（的药物（t t1/21/2 1h 0.7）：CIH取决于取决于肝血流量大小，药物首过效应明显肝血流量大小，药物首过效应明显 2.能力限定性药物（肝提取率能力限定性药物（肝提取率0.3）：CIH取决取决于肝内在清除率，药物首过效应小于肝内在清除率，药物首过效应小54肝损害肝损害肝疾病时，肝提取率高的药物，口服生物利用度增大肝疾病时，肝提取率高的药物，口服生物利用度增大（因肝提取率下降），药物作用增强（因肝提取率下降），药物作用增强 F=1-E E 则则F 注意：注意：临床肝功能试验不能反映肝对药物提取率的变化，临床肝功能试验不能反映肝对药物提取率的变化，故不能作为调整给药方案的依据故不能作为调整给药方案的依据 调整用药的基本原则：调整用药的基本原则：慎用慎用主要经肝代谢且不良反应较主要经肝代谢且不良反应较多的药物，多的药物，禁用禁用有肝损害的药物，并有肝损害的药物，并参考参考药物的肝提药物的肝提取率作剂量调整取率作剂量调整 权衡用药利弊，根据用药经验，结合血浓监测权衡用药利弊，根据用药经验，结合血浓监测55肾功能损害时给药方案调整肾功能损害时给药方案调整 1 1.WagnerWagner法法法法 K=Knr+Kr K=Knr+Kr 一级消除速率常数一级消除速率常数一级消除速率常数一级消除速率常数K K等于非肾等于非肾等于非肾等于非肾(Knr)(Knr)和和和和肾肾肾肾(Kr)(Kr)消除速率常数之和消除速率常数之和消除速率常数之和消除速率常数之和 又又又又 Kr=Kr=Clcr Clcr 比例常数比例常数比例常数比例常数 Clcr Clcr 肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率 则则则则 K=Knr+K=Knr+Clcr Clcr 肾功能损害后，肾功能损害后，肾功能损害后，肾功能损害后，KnrKnr不变，则不变，则不变，则不变，则 K K=Knr+=Knr+Clcr Clcr 式中，式中，式中，式中，KnrKnr、值、值、值、值、K K值查表，从而根据值查表，从而根据值查表，从而根据值查表，从而根据ClcrClcr 计算计算计算计算K K值，值，值，值，再调整剂量再调整剂量再调整剂量再调整剂量56Clcr Clcr 评定肾功能，可通过血清肌酐（评定肾功能，可通过血清肌酐（CcrCcr）浓度换浓度换算，常使用经验公式：算，常使用经验公式：男性男性男性男性 Clcr=antilogClcr=antilog（2.0080-1.19 log Ccr2.0080-1.19 log Ccr）女性女性女性女性 Clcr=antilogClcr=antilog（1.8883-1.20 log Ccr1.8883-1.20 log Ccr）可用标准体表面积校正，同时考虑年龄、体重因素可用标准体表面积校正，同时考虑年龄、体重因素可用标准体表面积校正，同时考虑年龄、体重因素可用标准体表面积校正，同时考虑年龄、体重因素 （140-y)W140-y)W 男性男性男性男性 Clcr=Clcr=y y 年龄，年龄，年龄，年龄，W W 体重体重体重体重(kg)(kg)72Ccr72Ccr （140-y)W140-y)W 女性女性女性女性 Clcr=Clcr=0.850.85 72Ccr72Ccr57小儿可根据小儿可根据Ccr及身高（及身高（H）估算）估算 0.55 H(cm)Clcr=Ccr具体调整步骤：具体调整步骤：具体调整步骤：具体调整步骤：1.1.Clcr Clcr计算：采用经验公式或上述公式以血清计算：采用经验公式或上述公式以血清计算：采用经验公式或上述公式以血清计算：采用经验公式或上述公式以血清肌酐换算肌酐换算肌酐换算肌酐换算 2.2.查表，得查表，得查表，得查表，得 、KnrKnr及及及及K K值值值值3.3.求肾衰患者求肾衰患者求肾衰患者求肾衰患者KK4.4.求调整后求调整后求调整后求调整后DD或或或或 例：例：40岁男性肾功能损害患者，体重岁男性肾功能损害患者，体重60kg，用庆大霉素治，用庆大霉素治疗感染，已知疗感染，已知Ccr=1.8mg%，查表得，查表得Knr=0.02h-1，=0.0028，K=0.3h-1，D=80mg，=8h，求调整后剂，求调整后剂量量D?解：将已知各数值分别代入公式计算，得：解：将已知各数值分别代入公式计算，得：解：将已知各数值分别代入公式计算，得：解：将已知各数值分别代入公式计算，得：Clcr=Clcr=（140140 年龄）体重年龄）体重年龄）体重年龄）体重 /72Ccr/72Ccr =（140140 4040）60/7260/72 1.8=46.3 ml/min1.8=46.3 ml/min K K=Knr+=Knr+Clcr Clcr=0.02+0.0028=0.02+0.0028 46.3=0.15h46.3=0.15h-1-1 D D=K=K D/K=0.15 D/K=0.15 80/0.30=40 mg 80/0.30=40 mg 该肾功能损害患者，庆大霉素调整后剂量应为该肾功能损害患者，庆大霉素调整后剂量应为该肾功能损害患者，庆大霉素调整后剂量应为该肾功能损害患者，庆大霉素调整后剂量应为40 mg.40 mg.592.若已知原药肾排泄分数若已知原药肾排泄分数(Fs)，可直接根据测得的，可直接根据测得的Clcr调整剂量调整剂量 具体调整步骤：具体调整步骤：具体调整步骤：具体调整步骤：1.1.已知肾功能正常时的治疗剂量已知肾功能正常时的治疗剂量已知肾功能正常时的治疗剂量已知肾功能正常时的治疗剂量 2.2.查表得药物从肾脏以原药形式排泄的查表得药物从肾脏以原药形式排泄的查表得药物从肾脏以原药形式排泄的查表得药物从肾脏以原药形式排泄的%(Fs)%(Fs)3.3.测定测定测定测定ClcrClcr以估计肾功能损害程度以估计肾功能损害程度以估计肾功能损害程度以估计肾功能损害程度4 4.查表或根据下式计算剂量调整因数查表或根据下式计算剂量调整因数查表或根据下式计算剂量调整因数查表或根据下式计算剂量调整因数 剂量调整因数剂量调整因数剂量调整因数剂量调整因数 =1/Fs(Kf-1)+1=1/Fs(Kf-1)+1 Kf=Kf=肾衰病人肾衰病人肾衰病人肾衰病人Clcr/120 (ml/min)Clcr/120 (ml/min)5.5.利用剂量调整因数，调整给药剂量或给药间隔利用剂量调整因数，调整给药剂量或给药间隔利用剂量调整因数，调整给药剂量或给药间隔利用剂量调整因数，调整给药剂量或给药间隔 60 表表 需要进行需要进行TDM的药物从尿排泄原药的的药物从尿排泄原药的%药药 物物原药从肾脏排泄的原药从肾脏排泄的%（Fs）庆大霉素庆大霉素 90 卡那霉素卡那霉素90 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素90 妥布霉素妥布霉素90 地高辛地高辛75-80 碳酸锂碳酸锂90 甲氨喋呤甲氨喋呤70-90 普鲁卡因胺普鲁卡因胺50(N-乙酰普鲁卡因胺乙酰普鲁卡因胺为为20-40)调整方法调整方法：1.1.用剂量调整因数除用剂量调整因数除用剂量调整因数除用剂量调整因数除D D，计算调整后的，计算调整后的，计算调整后的，计算调整后的DD，维持，维持，维持，维持 不变不变不变不变2.2.用剂量调整因数乘用剂量调整因数乘用剂量调整因数乘用剂量调整因数乘 ，以调整，以调整，以调整，以调整 ，维持，维持，维持，维持D D不变不变不变不变例：例：例：例：一肺部感染肾功衰病人，用庆大霉素治疗