血透患者高血压及处理课件

血液透析患者高血压及处血液透析患者高血压及处理理张裕血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理高血压与高血压与CKDn n高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是CKD的重要病因之一；n nCKD早期即可出现血压增高；n n肾小球滤过率（GFR）越低，高血压的发生率越高；血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理 CKD诊断断标准准1 1肾脏损伤肾脏损伤（肾脏结肾脏结构或功能异常）构或功能异常）33个月，有或个月，有或无无GFRGFR下降，可表下降，可表现为现为下面任意一条：下面任意一条：病理学病理学检查检查异常；异常；肾损伤肾损伤指指标标：包括血、尿成分异常或影像学：包括血、尿成分异常或影像学检查检查异常异常2 2GFRGFR60 ml/min/1.73m60 ml/min/1.73m2 233个月，有或无个月，有或无肾脏损肾脏损伤证伤证据据血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理分期分期描描 述述GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）方方 案案1 1肾损肾损害害GFRGFR正常或升高正常或升高9090诊诊断和治断和治疗疗，治，治疗疗合并合并疾病，减慢疾病，减慢进进展，降展，降低低CVDCVD危危险险因素因素2 2肾损肾损害害伴伴轻轻度度GFRGFR下降下降60896089评评估估进进展展3 3中度中度GFRGFR下降下降30593059评评价和治价和治疗疗并并发发症症4 4重度重度GFRGFR下降下降15291529做做肾脏肾脏替代治替代治疗疗的准的准备备工作工作5 5尿毒症尿毒症1515（或透析）（或透析）替代治替代治疗疗（如果尿毒症（如果尿毒症存在）存在）慢性肾脏病分期及临床实施方案慢性肾脏病分期及临床实施方案 血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理我国慢性肾功能不全分期与我国慢性肾功能不全分期与K/DOQI指南中指南中CKD分期的比较分期的比较 GFR(ml/min)GFR(ml/min)描述描述描述描述代偿期代偿期 51-80 51-80失代偿期失代偿期 26-50 26-50肾肾衰竭期衰竭期 10-25 10-25尿毒症期尿毒症期 1010血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n二者有相似之处，也有明显的不同，但是统一的CKD分期标准有利于不同地区间的交流和临床科研工作的开展。血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n血液透析患者高血压发生率达8090%；n n透析过程中1020%的病人血压升高 透析前血压正常，透析中逐渐升高透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高透析前血压高，透析中血压进一步升高血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理并发症并发症患病率患病率肾性贫血肾性贫血92.9492.94高血压高血压80.1980.19心血管系统心血管系统25.5625.56骨矿物质代谢紊乱骨矿物质代谢紊乱22.8222.82皮肤瘙痒皮肤瘙痒16.7116.71呼吸系统呼吸系统6.356.35消化系统消化系统5.325.32神经系统神经系统4.364.36低血压低血压2.062.06其他其他3.033.032010年CNRDS资料：血液透析患者的并发症患病情况血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n透析病人高血压定义：透析前血压140/90mmHgn n透析中高血压定义：透析中血压增高10/5mmHg血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理高血压的危害n n加速肾功能的恶化，导致加速肾功能的恶化，导致CKDCKD进展进展n n导致导致LVHLVH和动脉粥样硬化；和动脉粥样硬化；n nCVDCVD发生率和死亡率增加发生率和死亡率增加 。心力衰竭心力衰竭 脑出血脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）缺血性心脏病（急性心肌梗塞）血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；n n持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关n n高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理透析病人高血压对心血管疾病的影响血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理病因病因n n透析病人高血压的常见原因透析病人高血压的常见原因 细胞外液容量增多 HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前和透后血压；当通过缓慢的透析（8小时3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经兴奋性增高 血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理病因病因n n透析病人高血压的其他原因透析病人高血压的其他原因 红细胞生成素 甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 肾动脉狭窄 内皮源细胞因子表达异常（NO/内皮素）内源性类洋地黄物质 免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激素治疗 血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理病因病因n n生活方式对透析病人高血压的影响吸烟紧张、焦虑、失眠高钠饮食运动少肥胖血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n透析病人高血压的特点透析病人高血压的特点多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压高血压老年病人多数为单纯收缩压升高，老年病人多数为单纯收缩压升高，昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理病因病因n n血液透析中患者血压增高的可能原因血液透析中患者血压增高的可能原因肾素肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高血管紧张素系统及交感神经系统活性升高超滤脱水引起血液浓缩超滤脱水引起血液浓缩透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血压升高压升高容量负荷过重容量负荷过重失衡综合征失衡综合征透析过程中抗高血压药物被透析清除透析过程中抗高血压药物被透析清除 -受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI可经血透大量清除可经血透大量清除血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n透析中高血压的特点透析中高血压的特点多在透析中后期发生多在透析中后期发生血压逐渐升高血压逐渐升高在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差较差透析结束后血压逐渐下降到透析前水平透析结束后血压逐渐下降到透析前水平血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理辅助检查辅助检查n n血压监测透析前透析后透析间期24小时动态血压监测血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n nECG：左室肥厚血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n胸片：心影增大血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n心脏彩多左室肥厚左心室扩大左室舒张功能减退血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n肾动脉造影可以明确是否有肾动脉狭窄血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理治疗治疗n n生活方式的调整n n血液净化治疗的调整n n降压药物治疗n n其他治疗血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n透析患者血压控制的目标值透析患者血压控制的目标值 K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我国：高龄患者：160/90mmHg血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n生活方式的调整生活方式的调整低盐饮食 23g/d控制液体摄入量 体重增加1kg/d戒烟适量的活动肥胖者减轻体重血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n血液净化治疗的调整血液净化治疗的调整透析超滤-逐步达到干体重调整透析液钠、钾、钙浓度血液滤过、血液透析滤过对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率，必要时可每日透析 血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n降压药物治疗降压药物治疗 血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理 CKD患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险首选既能降压，又能降低首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物危险的降压药物血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理K/DOQI推荐意见推荐意见n n推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用展的作用血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值n n优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物加强降压效果加强降压效果相互减轻副作用相互减轻副作用费用低廉费用低廉依从性好依从性好血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理 钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）受体阻滞剂（BB）受体阻滞剂 利尿剂六大类降压药物：血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n降压药物治疗降压药物治疗-CCB作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n降压药物治疗降压药物治疗-ACEI作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶换；抑制激肽酶 从而抑制缓激肽的降解，后者从而抑制缓激肽的降解，后者促进促进NONO和前列腺素的合成和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害 优点：治疗心力衰竭，逆转优点：治疗心力衰竭，逆转LVHLVH，减少，减少CVDCVD事事件件常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利赖诺普利 血液透析容易清除血液透析容易清除 血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n降压药物治疗降压药物治疗-ARB作用机制：阻断血管紧张素作用机制：阻断血管紧张素 与与 型受体的结合型受体的结合副作用：同副作用：同ACEIACEI，但发生率低，但发生率低 优点：同优点：同ACEIACEI常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦沙坦血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n降压药物治疗降压药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放能活性，抑制去甲肾上腺素释放 副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常增加胰岛素抵抗，加重血脂异常优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少过速和房颤，减少CVDCVD事件事件常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 血液透析容易清除血液透析容易清除血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n降压药物治疗降压药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制：拮抗儿茶酚胺对作用机制：拮抗儿茶酚胺对11受体的作用，抑受体的作用，抑制血管收缩制血管收缩 副作用：体位性低血压、头痛、恶心副作用：体位性低血压、头痛、恶心优点：可治疗良性前列腺增生优点：可治疗良性前列腺增生常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔拉地尔 血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n降压药物治疗-利尿剂利尿剂作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常低钠，血糖异常优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）米（速尿）对无尿的患者无用对无尿的患者无用血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n其他治疗其他治疗肾动脉狭窄：介入治疗双肾切除调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功能亢进的治疗血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n透析中高血压的处理卡托普利 25mg 含服硝苯地平 10mg 含服酚妥拉明 5mg 静脉推注或肌肉注射血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理n n透析中高血压的处理透析中高血压的处理硝酸甘油：静脉泵入硝酸甘油：静脉泵入 开始剂量为开始剂量为5g/min5g/min；每每5 5分钟增加分钟增加5g/min5g/min，如在如在20g/min20g/min时无效可以时无效可以10g/min10g/min递增。递增。乌拉地尔：乌拉地尔：首先首先12.5mg 12.5mg 静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，然后泵入然后泵入35mg/35mg/小时。小时。硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，开始开始0.5g/kg/min0.5g/kg/min；根据治疗反应以根据治疗反应以0.5g/kg/min0.5g/kg/min递增；递增；常用剂量常用剂量3g/kg/min3g/kg/min；极量为极量为10g/kg/min10g/kg/min。血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理 谢谢 谢！谢！血透患者高血压及处理血透患者高血压及处理