严重创伤(急危重症护理学)

第七章第七章 严重创伤严重创伤教学目的与要求了解了解：创伤的分的分类；熟悉：熟悉：创伤指数；指数；掌握：掌握：多多发伤的的伤情情评估及特点；估及特点；多多发伤的的现场救救护及及转运途中的救运途中的救护。矿难矿难创伤创伤（traumatrauma）自自人人来来诞生生就就开开始始出出现，已已经成成为现代代社社会会的的首首要要公公害害，成成为人人类伤残残和和死死亡亡的的主主要要原原因因之之一一。每每年年全全球球死死于于创伤的的人人数数高高达达500500余万，余万，伤者达数千万。者达数千万。我我国国每每年年创伤死死亡亡人人数数高高达达7070万万，创伤死死亡亡已已经成成为中中国国第第4545位位死死因因，也也是是134134岁居居民民的的第第1 1位死因。位死因。自自2020世世纪7070年年代代以以来来，创伤学学已已经逐逐渐成成为一一门独独立立的的学学科科，积极极开开展展创伤救救护与与预防防是是急急救医学和急救救医学和急救护理学的重要任理学的重要任务。创伤的概念广广义（损伤）：指指机机体体受受到到外外界界某某些些物物理理性性（如如高高热、电击等等）、化化学学性性（如如强酸酸、强碱碱、农药等等）或或生生物物性性（如如虫虫、蛇蛇、犬犬等等动物物咬咬伤）致致伤伤因因素素作作用用后后引引起起的的组组织织结结构构与与功能的破坏。功能的破坏。狭狭义（创创伤伤）：指指机机械械致致伤伤因因子子造造成成机机体体的的结结构构完完整整性性破破坏坏。常常见见的的致致命命创创伤伤：如如车祸、高空高空坠坠落落伤伤等等。严重重创伤：是是指指危危及及生生命命或或造造成成肢肢体体残残疾疾的的创伤；或或简明明创伤分分级33；或或多多发损伤严重程度重程度评分分1616的的创伤。第一节概述一、一、创伤创伤的分的分类类二、二、创伤创伤后的生理病理后的生理病理变变化化三、三、创伤评创伤评分系分系统统一、创伤的分类（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类 可分为：刺伤、挫伤、坠跌伤、挤压伤、火器伤、可分为：刺伤、挫伤、坠跌伤、挤压伤、火器伤、冷武器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤及多种因素所致的复合伤。冷武器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤及多种因素所致的复合伤。（二）按损伤类型二）按损伤类型 是指皮肤黏膜表现有伤口，伤口与外界相通。是指皮肤黏膜表现有伤口，伤口与外界相通。eg eg：擦伤、砍伤、刺伤、裂伤等等。：擦伤、砍伤、刺伤、裂伤等等。是指皮肤或者黏膜表面完整，无伤口。是指皮肤或者黏膜表面完整，无伤口。eg eg：扭伤、挫伤、挤压伤、关节脱位、闭合性骨折。：扭伤、挫伤、挤压伤、关节脱位、闭合性骨折。（三）按致伤部位：（三）按致伤部位：颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤（四）按伤情分类：（四）按伤情分类：*1 1、轻伤、轻伤 2 2、重伤（中）、重伤（中）3 3、危重伤（重）、危重伤（重）轻伤无生命危无生命危险，无需，无需现场特殊特殊处理。理。重伤暂无无生生命命危危险，生生命命体体征征平平稳，严密密观察，力争察，力争伤后后1212小小时内内处理理符合以下条件之一即为危重伤1、收缩压（SBP）120次/min；R30次/min或12次/min。2、头、颈、胸、腹、腹股沟穿透伤。3、意识丧失或不清。4、连枷胸。5、腕或踝以上创伤性断肢。5、两处或两处以上长骨骨折。6、三米以上高空坠落伤。二、创伤救护的特点1 1、突、突发性性强；2 2、工作、工作强度大；度大；3 3、环境复境复杂恶劣；劣；4 4、急救技、急救技术要求高；要求高；5 5、需需要要多多专业、多多学学科科协调，工工作作连续性性、继承性承性强。创伤死亡的三个高峰时间：第第一一死死亡亡高高峰峰期期：为伤后后数数分分钟内内，约占占死死亡亡人人数数的的50%50%，死死因因主主要要是是严重重的的脑或或者者脑干干损伤、大大出血等。出血等。第第二二死死亡亡高高峰峰：在在伤后后6868小小时内内，约占占死死亡亡人人数数的的30%30%，死死因因多多为颅内内血血肿、血血气气胸胸、肝肝脾脾破破裂裂、骨盆骨折伴大出血等。骨盆骨折伴大出血等。第第三三死死亡亡高高峰峰：在在伤后后数数天天至至数数周周，约占占死死亡亡人人数的数的20%20%，主要死因，主要死因为严重感染和多器官功能不全。重感染和多器官功能不全。创伤救治链1 1、早期基、早期基础支持支持2 2、早期高、早期高级生命支持生命支持3 3、早期确定性治、早期确定性治疗4 4、早期康复治、早期康复治疗三、创伤评分院前评分院前评分院内评分院内评分 一）院前一）院前评分分院前评分：院前评分：指从受伤现场到医院确指从受伤现场到医院确诊前诊前 这段时间内，医务人员对病人进行伤这段时间内，医务人员对病人进行伤 情定量判断的方法。情定量判断的方法。主要用于现场分类主要用于现场分类特特点点：简简便便易易行行、适适合合急急救救特特点点，有有一一定定的的敏感性敏感性。作用：作用：能尽快检伤、分类、后送、能尽快检伤、分类、后送、保保证紧急救治危重伤员证紧急救治危重伤员缺点：缺点：不够准确不够准确（一）院前评分1、创伤指数指数(trauma index T I)定定义义：采采用用损损伤伤部部位位、类类型型、循循环环、呼呼吸吸和和意意识识状状态态五五方方面面对对病病人人评评分分，每每项项指指标标为为4 4级级记记分分（1 1、3 3、5 5、6 6分），积分相加为分），积分相加为TITI。总分高伤情重总分高伤情重.TI9 TI9分分 轻或中度伤；轻或中度伤；10 101616分分 重度伤重度伤 17 17分分 严重创伤，约有严重创伤，约有5050的死亡率的死亡率 2121分分 病死率剧增；病死率剧增；2929分分 80 80于于1 1周内死亡。周内死亡。TITI应用方便应用方便,但不十分精确。适宜现场检伤分类。但不十分精确。适宜现场检伤分类。创伤指数TI2 2、创伤记分（分（trauma score TS trauma score TS）选选择择生生理理指指标标:循循环环（SBPSBP和和毛毛细细血血管管再再充充盈盈）、呼呼吸吸（频率和幅度）、意识（频率和幅度）、意识(GCS)(GCS)等参数，等参数，每每项项记记0 05 5分分，分分值值相相加加为为TSTS。TSTS有有效效值值为为1 11616分分，分值愈低伤情愈重分值愈低伤情愈重。1 13 3分生理紊乱大，死亡率分生理紊乱大，死亡率9696；4 41313分紊乱显著，失治易死，治则活，分紊乱显著，失治易死，治则活，抢救价值很高；抢救价值很高；14 141616分紊乱小，存活率分紊乱小，存活率9696。TS TS的伤员检伤分类标准为的伤员检伤分类标准为1212分分创伤记分TS3、修修正正的的创伤记分分（RTS revised trauma score）简简化化检检测测指指标标，增增加加格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷评评分分，特特别别针针对对头头伤伤病病人人。RTSRTS评评分愈低伤情愈重分愈低伤情愈重。总分。总分1 11212。RTS RTS11 11 为轻伤；为轻伤；RTS RTS11 11 为重伤；为重伤；RTS RTS12 12 即送创伤中心。即送创伤中心。修正的创伤记分 RTSRTS4、院前指数、院前指数（pre-hosptital index PHI）以以SBPSBP、脉、脉搏、呼吸、神搏、呼吸、神志志状态状态、4 4项项 生理指标作为评分参数。生理指标作为评分参数。每每项项又又分分别别记记分分为为0-50-5，4 4个个参参数数得得分分之之和和即即为为 PHIPHI最高最高2020分。分。PHIPHI灵敏度灵敏度94.4%94.4%0 0-3-3分轻伤分轻伤,死亡率为死亡率为0 0,手术率为手术率为2%2%；4 4-20-20分重伤分重伤,死亡率为死亡率为16.4%16.4%,手术率为手术率为4949.1%.1%胸或腹部有穿通伤再加胸或腹部有穿通伤再加4 4分，分，分数越高伤情越重分数越高伤情越重 院前指数 PHIPHI 5 5、CRAMSCRAMS评评分分 CRAMS CRAMS评分评分C CR RA AM MS S 总分总分1010分分 ，分值愈高伤情愈轻分值愈高伤情愈轻。7 7分，死亡率分，死亡率0.15%0.15%；7 7分，死亡率分，死亡率6262；9-10 9-10为轻伤为轻伤 8-7 8-7为重伤为重伤 ；6 6极重伤极重伤 。检伤标准检伤标准 8 8。CRAMSCRAMS评分（二）院内评分 院院院院内内内内评评评评分分分分：病病病病人人人人到到到到达达达达医医医医院院院院后后后后根根根根据据据据损损损损伤伤伤伤类类类类型型型型和和和和严重程度对损伤对伤情进行评定估计的方法。严重程度对损伤对伤情进行评定估计的方法。严重程度对损伤对伤情进行评定估计的方法。严重程度对损伤对伤情进行评定估计的方法。1 1、简化损伤分级、简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)Abbreviated Injury Scale,AIS)Abbreviated Injury Scale,AIS)Abbreviated Injury Scale,AIS)是对是对器官组织损伤进行量化的评分方法。器官组织损伤进行量化的评分方法。AIS AIS编码以解剖为基础，用数字表示。编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90 AIS-90版，将躯体分为九区。创伤诊断版，将躯体分为九区。创伤诊断20002000多多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90AIS-90诊断编码诊断编码 伤情分为六级，由轻到重。伤情分为六级，由轻到重。AIS-90的评分原则2 2 2 2、损伤严损伤严重度重度重度重度记记分分分分 ISSISSISSISS(injury severty scoreinjury severty scoreinjury severty scoreinjury severty score)把把把把人人人人体体体体分分分分为为为为六六六六区区区区选选选选择择择择最最最最重重重重三三三三个个个个区区区区域域域域计计计计算算算算每每每每个个个个区区区区域创伤分级值得平方和域创伤分级值得平方和域创伤分级值得平方和域创伤分级值得平方和.分值越高伤情越重分值越高伤情越重分值越高伤情越重分值越高伤情越重 ISS ISS ISS ISS 16161616死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为10%10%10%10%ISS ISS ISS ISS 16161616轻伤，轻伤，轻伤，轻伤，ISS16 ISS16 ISS16 ISS16重伤，重伤，重伤，重伤，ISS25 ISS25 ISS25 ISS25严重伤严重伤严重伤严重伤四、创伤后的病理生理（1 1）炎炎症症反反应应期期:是是指指伤伤后后4848小小时。受受伤组织出出现水水肿、变性性、坏坏死死、溶溶解解以以及及清清除除等等。组织的的炎炎症症反反应：红、肿、热、痛、痛（2 2）细胞增生期：胞增生期：新新生生毛毛细血血管管与与成成纤维细胞胞构构成成肉肉芽芽组织，再再合合成成胶胶原原纤维，同，同时上皮上皮细胞增生覆盖使胞增生覆盖使伤口愈合。口愈合。（3 3）组织塑形期：塑形期：肉肉芽芽组织退退化化变成成胶胶原原纤维为主主的的瘢瘢痕痕组织，再再吸吸收收软化。化。二、创伤后的病理生理（1 1）神）神经内分泌系内分泌系统变化化（2 2）代）代谢变化化（3 3）免疫功能抑制，易）免疫功能抑制，易继发感染。感染。（4 4）易）易发生多器官功能不全（生多器官功能不全（MODSMODS）（5 5）体温）体温变化化 第二节 多发伤 复合伤一、概述(一）多发伤的定义：一）多发伤的定义：同一同一致伤因素，使人体同时或相继致伤因素，使人体同时或相继有有两个两个或或两个以上两个以上解剖部位或脏器受到解剖部位或脏器受到严重创伤严重创伤，其中之一是致命的严重创伤，其中之一是致命的严重创伤或合并休克。或合并休克。1 1、多处伤：、多处伤：指同一脏器或解剖部位指同一脏器或解剖部位有两处以上的损伤。有两处以上的损伤。2 2、胸腹联合伤：、胸腹联合伤：胸部损伤胸部损伤+膈肌破膈肌破裂裂+腹部损伤。腹部损伤。3 3、复合伤：、复合伤：两种以上致伤因素同时两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。或相继作用于人体所造成的损伤。几个与多发伤相区别的概念几个与多发伤相区别的概念二、多发伤的临床特点：二、多发伤的临床特点：1 1、伤情重且变化快，死亡率高。、伤情重且变化快，死亡率高。2 2、休克出现早且发生率高。、休克出现早且发生率高。3 3、低氧血症发生率高。、低氧血症发生率高。4 4、感染发生率高且严重。、感染发生率高且严重。5 5、应激反应严重。、应激反应严重。6 6、容易发生漏诊和误诊。、容易发生漏诊和误诊。7 7、多器官功能障碍发生率高。、多器官功能障碍发生率高。8 8、伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难。、伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难。9 9、并发症发生率高。、并发症发生率高。（三）伤情评估：1 1、危及生命的、危及生命的伤情情评估估 气道、呼吸、气道、呼吸、循循环、中枢、中枢 1 1）气道情况：）气道情况：2 2）呼吸情况：）呼吸情况：有无呼吸音，胸廓运有无呼吸音，胸廓运动是是 否否对称，有无称，有无连枷胸、枷胸、张力性气胸、开放力性气胸、开放 性气胸。性气胸。3)3)循循环环情况：情况：活活动性出血，性出血，CapCap充盈充盈时间时间（2min2min），观察察P P、HRHR、BPBP 4)4)中枢神中枢神经经系系统统情况：情况：意意识、瞳孔、肢体、瞳孔、肢体 活活动最简单测试收缩血压的最简单测试收缩血压的方法：方法：能触及能触及颈颈A A者者能触及能触及股股A A者者能触及能触及挠挠A A者者SBPSBP60mmHg60mmHgSBPSBP70mmHg70mmHgSBPSBP80mmHg80mmHg1 1小时黄金时间小时黄金时间:抢救抢救诊断诊断治疗治疗Z Z2 2、全身伤情评估：紧紧急急处处理理后后，生生命命体体征征平平稳稳，应应及及时时对对全全身身进进行行评估。评估。Freeland Freeland提出提出Crash PlanCrash Plan评估程序评估程序:C=cardiac(C=cardiac(心脏心脏)R=respiratory(R=respiratory(呼吸呼吸)A=abdomen(A=abdomen(腹部腹部)S=spina(S=spina(脊髓脊髓)H=head(H=head(头颅头颅)P=pelvis(P=pelvis(骨盆骨盆)L=limb(L=limb(四肢四肢)A=arteries(A=arteries(动脉动脉)N=nerves(N=nerves(神经神经)；采采用用CRASHPLANCRASHPLAN方方案案，采采集集病病史史了了解解受受伤伤原原因因和和经经过过；进进行行X X线线，CTCT等等检检查。查。确立损伤救治顺序。确立损伤救治顺序。3 3、多、多发伤的的诊断断*凡凡因因同同一一伤因因而而致致下下列列伤情情两两条条以以上上者者定定为多多发伤：1 1）颅脑损伤 2 2）颈部部损伤 3 3）胸部）胸部损伤 4 4）腹部）腹部损伤 5 5）生殖泌尿系）生殖泌尿系损伤 6 6）骨盆骨折伴有休克）骨盆骨折伴有休克 7 7）脊椎骨折伴有神）脊椎骨折伴有神经系系统损伤 8 8 8 8）上肢、肩胛骨、）上肢、肩胛骨、）上肢、肩胛骨、）上肢、肩胛骨、长长骨骨折骨骨折骨骨折骨骨折 9 9 9 9）下肢）下肢）下肢）下肢长长骨干骨折骨干骨折骨干骨折骨干骨折 10101010）四肢广泛撕脱）四肢广泛撕脱）四肢广泛撕脱）四肢广泛撕脱伤伤(四)多发伤的急救护理1、救治原则和程序按ABCDE的程序进行伤情评估，然后按照VIPCO的程序进行抢救：V（Ventilation）：保持起到通畅、通气和充分给氧。I（infusion）：迅速建立23条静脉通道，保证输液、输血通畅及抗休克治疗。P（pulsation）：通过心电和血压监测，及早发现和处理心跳、呼吸骤停和休克。C（controlbleeding）：控制出血。O（operation）：急诊手术治疗。2、多发伤的急救护理（1 1）、现场急救）、现场急救:*:*原则原则-先抢救生命，后保护功能，先抢救生命，后保护功能，先重后轻，先急后缓。先重后轻，先急后缓。1 1）脱离危险环境）脱离危险环境 2 2）解除呼吸道梗阻）解除呼吸道梗阻 3 3）处理活动性出血）处理活动性出血 4 4）解除气胸所致呼吸困难）解除气胸所致呼吸困难 5 5）处理伤口）处理伤口 6 6）保存离断肢体）保存离断肢体 7 7）抗休克）抗休克 8 8）现场观察，记录伤情）现场观察，记录伤情（四)多发伤的急救护理（2 2）、）、转运途中的运途中的护理：理：*1 1）运送条件要求：力求快速、高效）运送条件要求：力求快速、高效 2 2）注意伤员的体位）注意伤员的体位 3 3）搬运方法要合理）搬运方法要合理 4 4）不同转运工具的注意事项）不同转运工具的注意事项 5 5）观观察察病病情情变变化化：神神志志瞳瞳孔孔光光反反射射，T T、P P、R R、BPBP异异常常及及时时处处理理，保保持持液液路路，尿尿路路通通畅畅。（四)多发伤的急救护理（3 3）、急诊室救护）、急诊室救护 1 1）抗休克：）抗休克：2 2）控制出血）控制出血 加压包扎，抬高患肢，加压包扎，抬高患肢，3 3）对症处理）对症处理 （1 1）胸部创伤的处理）胸部创伤的处理 （2 2）颅脑损伤的处理）颅脑损伤的处理 （3 3）腹部内脏损伤的处理）腹部内脏损伤的处理 （4 4）呼吸道烧伤者的处理）呼吸道烧伤者的处理 （5 5）骨折处理）骨折处理二、复合伤定定义：指指人人体体同同时时或或相相继继受受到到不不同同性性质质的的两两种种以以上上致致伤伤因因素素的的作作用用而而发发生生的的损损伤。伤。特点：特点：（1 1）常以一伤为主；）常以一伤为主；（2 2）伤情可被掩盖；易漏诊。）伤情可被掩盖；易漏诊。（3 3）多有复合效应。）多有复合效应。分类 放射放射复合伤复合伤 烧伤烧伤复合伤复合伤 化学化学复合伤复合伤 1 1、定义：、定义：指人体同时或相继受到放指人体同时或相继受到放 射损伤和一种或几种非放射损射损伤和一种或几种非放射损 伤（烧伤、冲击伤等）。伤（烧伤、冲击伤等）。临床少见，放射线吃多少死亡率临床少见，放射线吃多少死亡率 有多高。有多高。如现代新房装修，大理石辐射放射性如现代新房装修，大理石辐射放射性物质致血液病。广岛原子弹爆炸几代人基物质致血液病。广岛原子弹爆炸几代人基因突变，光热冲击波作因突变，光热冲击波作用用。（一）放射复合伤（一）放射复合伤2 2、伤情判断、伤情判断1 1）病情存活时间死亡率与辐射）病情存活时间死亡率与辐射 剂量相关剂量相关 2 2）病程经过：）病程经过：初期（休克期）初期（休克期）假愈期（假缓期）假愈期（假缓期）极期和恢复期极期和恢复期3 3）临床症状：造血功能障碍、）临床症状：造血功能障碍、感染、出血、感染、出血、4 4）复合效应：整体损伤加重、）复合效应：整体损伤加重、休克加重、感染加重休克加重、感染加重 、造血损伤加重、造血损伤加重、5 5）创面、伤口愈合延迟）创面、伤口愈合延迟3 3、急救护理、急救护理 现场急救现场急救：1 1）迅速去除致伤因素；）迅速去除致伤因素；2 2）清除口、鼻、耳道异物，保持呼吸道通畅；）清除口、鼻、耳道异物，保持呼吸道通畅；3 3）戴口罩、围毛巾、扎好袖口裤脚；）戴口罩、围毛巾、扎好袖口裤脚；4 4）对气胸、休克等进行急救处理；）对气胸、休克等进行急救处理；5 5）迅速使伤员撤离现场，按轻重缓急转送伤员。）迅速使伤员撤离现场，按轻重缓急转送伤员。创面、伤口的处理：创面、伤口的处理：1 1）先清洗消毒，再清创缝合；）先清洗消毒，再清创缝合；2 2）对放射复合烧伤的创面，原则是尽）对放射复合烧伤的创面，原则是尽快地闭合烧伤创面；快地闭合烧伤创面；3 3）放射性损伤复合骨折者，原则同单）放射性损伤复合骨折者，原则同单纯骨折。纯骨折。二）烧伤复合伤二）烧伤复合伤 1 1、定义：、定义：指人体同时或相继受到热能（热辐指人体同时或相继受到热能（热辐 射，热蒸汽，火焰等）和其他创伤所射，热蒸汽，火焰等）和其他创伤所 致的复合损伤。致的复合损伤。损伤程度与热力的温度和作用时间成损伤程度与热力的温度和作用时间成 正比。正比。2 2、伤情判断：、伤情判断：1 1）整体损伤加重。）整体损伤加重。2 2）判断有无内脏损伤。）判断有无内脏损伤。心肺损伤：肺损伤是现场死亡的心肺损伤：肺损伤是现场死亡的 主要原因（伤后主要原因（伤后4 4小时）。小时）。肾功能损伤。肾功能损伤。3 3）造血功能损害。）造血功能损害。4 4）其他）其他 3 3、急救护理、急救护理 1 1）防治肺损伤：保持呼吸道）防治肺损伤：保持呼吸道 通畅，严防肺出血、肺水肿。通畅，严防肺出血、肺水肿。2 2）补液抗休克）补液抗休克 3 3）抗感染）抗感染 4 4）保护心、脑、肺、肾功能）保护心、脑、肺、肾功能 5 5）创面的处理）创面的处理 3 3、化学性复合伤、化学性复合伤 1 1）定义：）定义：指一种或几种化学致伤因素指一种或几种化学致伤因素 同时或相继作用于机体引起的同时或相继作用于机体引起的 损伤。损伤。2 2）伤情判断）伤情判断 神经性毒剂：临床表现与有机磷中毒相似神经性毒剂：临床表现与有机磷中毒相似 糜烂性毒剂：毒剂有大蒜和天竺葵的气味糜烂性毒剂：毒剂有大蒜和天竺葵的气味 全身中毒剂：毒剂的氰根，抑制组织呼吸全身中毒剂：毒剂的氰根，抑制组织呼吸 窒息性毒剂：主要损害支气管系统窒息性毒剂：主要损害支气管系统 刺激性毒剂：刺激性毒剂：CSCS有辣椒味，苯氯乙同有荷有辣椒味，苯氯乙同有荷 花香味，亚当剂无特殊气味。花香味，亚当剂无特殊气味。失能性毒剂：如失能性毒剂：如BZBZ，主要作用中枢神经，主要作用中枢神经 系统系统3）急救护理）急救护理 处理原则：处理原则：脱离接触、清脱离接触、清除毒除毒物、减少吸收、物、减少吸收、特效解毒、保护重要器官功能、防特效解毒、保护重要器官功能、防治并发症。治并发症。再见！再见！