《郴州儿童医院》ppt课件

病例简介病例简介主诉高空坠落致意识障碍、呼吸困难1小时于_-04-19入院现病史患儿家属代述患儿于1小时前不慎从高处坠落，伤及头部胸部多处，当时即昏迷，呼吸急促，无呕吐、抽搐，无大小便失禁，家属发现后急送医院检查。入我院急诊科后即予以气管插管机械通气，查CT提示蛛网膜下腔出血，右侧枕叶脑挫伤，双肺挫伤，左侧气胸。为进一步检查治疗收住神经外科。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查T:36.8T:36.8，R:42R:42次次/分，分，HRHR：198198次次/分，分，BPBP：115/50mmHg115/50mmHg，发育正常，营养中等，急性病容。，发育正常，营养中等，急性病容。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官见专科情况。颈软，气管位置居中，甲状腺五官见专科情况。颈软，气管位置居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常。胸廓无肿大，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常。胸廓无畸形，呼吸运动急促，左侧胸部叩诊鼓音，双无畸形，呼吸运动急促，左侧胸部叩诊鼓音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显湿性罗音，心前区肺呼吸音粗，双肺可闻及明显湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率无隆起，心界无扩大，心率198198次次/分，节律齐，分，节律齐，心音正常，未闻及心脏杂音，腹平坦，无腹壁静心音正常，未闻及心脏杂音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹肌软，未扪及肿块，肝脾不大，未扪脉曲张，腹肌软，未扪及肿块，肝脾不大，未扪及，肾未扪及，肠鸣音存在，移动性浊音阴性，及，肾未扪及，肠鸣音存在，移动性浊音阴性，肛门外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，未见肛门外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，未见骨折征。骨折征。专科检查神志昏迷，面色苍白，无对答，无遵嘱活动，GCS评分：7分。气管插管呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，额纹无变浅，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜。颈抵抗（-），四肢肌张力正常，全身浅、深反射均正常，双侧肢体刺痛躲避。巴氏征、克氏征（-）。植物神经功能正常。辅助检查头部、胸部CT：蛛网膜下腔出血，右侧枕叶脑挫伤，双肺挫伤，左侧气胸。入院诊断1、蛛网膜下腔出血2、右侧枕叶脑挫伤3、双肺挫伤4、左侧气胸诊疗过程床旁B超示：1、肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显异常；2、双侧胸腔、腹腔未见明显积液。胸外科会诊：双肺挫伤严重，左侧少量积气，建议积极抗炎、止血、雾化祛痰等对症治疗，保持呼吸道通畅，多吸痰。血常规_月月_日（入院当天）日（入院当天）14:3214:32：RBC RBC 4.531012/L HB 128g/L4.531012/L HB 128g/L_月月_日日20:18 RBC 3.521012/L HB 20:18 RBC 3.521012/L HB 98g/L 98g/L _月月_日日22:09 RBC 3.141012/L HB 89g/L 22:09 RBC 3.141012/L HB 89g/L _月月_日日12:52 RBC 1.181012/L HB 34g/L 12:52 RBC 1.181012/L HB 34g/L _月月_日日20:28 RBC 2.991012/L HB 87g/L20:28 RBC 2.991012/L HB 87g/L_月月_日日12:03 RBC 3.941012/L HB 12:03 RBC 3.941012/L HB 114g/L114g/L诊疗过程纠正贫血：_月_日 12:35 悬浮少白 2U _月_日 20:10 悬浮少白 2U诊疗过程诊疗过程_月_日 16:40 在气管插管全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内大量血液，左肝外叶破裂，行“左肝破裂修补术+自体血液回输术”。术中患儿血氧饱和度监测差，吸痰吸出血性痰液。术后患儿血色素趋于稳定。患儿术后状态：神志昏迷，全身水肿，呼吸机辅助呼吸，参数要求较高，血性痰，术前少尿24小时245ml，高钾（），凝血四项秒 秒 低蛋白血症，多处出血，血生化指标。术后予以利尿剂保守治疗12小时8ml尿量。诊疗过程_月_日转入北院PICU行血液净化治疗。腹部手术无腹膜透析的机会，只能予以患儿行床旁连续血液滤过治疗。如何抗凝？既往我科均予以肝素全身抗凝，如继续采用肝素抗凝，颅内出血、腹部手术伤口出血情况加剧怎么办？诊疗过程最终科室意见：患儿必须予以行血液净化治疗，采用枸橼酸局部抗凝方式抗凝。_月_日1:40 予以患儿行CRRT治疗。枸橼酸局部抗凝优点：抗凝作用局限于体外管路；出血风险低，不会导致血小板减少；滤器使用寿命长缺点：需密切监测钙离子浓度，PH，和电解质；代谢为碳酸氢盐，碱中毒风险；枸橼酸内的高钠负荷（高钠血症）；枸橼酸中毒（没有被代谢）过滤器离子钙水平目标范围：，病人血清离子钙水平目标范围枸橼酸钙复合物半衰期为5分钟，因此不会出现全身抗凝肝衰竭病人禁用枸橼酸、血泵、10%葡萄糖酸钙三者关系枸橼酸钠速度（ml/h）=血泵速度*（）葡萄糖酸钙速度（ml/h）=枸橼酸钠速度*（）诊疗过程血液净化持续治疗血液净化持续治疗4040小时，小时，2424日日17:4017:40停止治疗，停止治疗，超滤超滤6202ml,6202ml,净脱水量净脱水量2819ml2819ml。复查血生化：血钾正常。复查血生化：血钾正常。尿量增多，尿量增多，2424号号2424小时小时915ml915ml。神志好转，神志好转，2525日呼之睁眼。日呼之睁眼。呼吸机参数要求降低，气管导管内血性痰消失。呼吸机参数要求降低，气管导管内血性痰消失。腹部引流管引出血性液体逐渐减少。腹部引流管引出血性液体逐渐减少。诊疗过程患儿经过后期抗感染、床旁纤支镜灌洗、营养支持、康复等治疗，在入住我科17天后转入普通病房治疗，并于9天后痊愈出院出院诊断左肝外叶破裂左肝外叶破裂失血性休克失血性休克重度贫血重度贫血胰腺挫伤胰腺挫伤双肺挫伤、左侧气胸双肺挫伤、左侧气胸脑外伤：蛛网膜下腔出血、右侧枕叶脑损伤脑外伤：蛛网膜下腔出血、右侧枕叶脑损伤急性肾损伤（急性肾损伤（IIIIII期）期）电解质紊乱：高钾、低钾电解质紊乱：高钾、低钾肝功能损害肝功能损害血小板减少症血小板减少症消化道出血消化道出血随访：无后遗症，学习成绩良好谢谢！谢谢！