第八版——人格障碍与性心理障碍(中文)

精神病学精神病学第十三章第十三章 人格障碍与性心理障碍人格障碍与性心理障碍武汉大学人民医院王高华,PhD.第一节第一节 人格障碍人格障碍(personality disorder)人格的定义 l人格(personality)或称个性(character)，是一个人固定的行为模式及在日常活动中处事待人的习惯方式。人格障碍的定义l明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质l其人格在内容上、质上或整个人格方面异常l病人遭受痛苦和/或使人遭受痛苦,或给个人或社会带来不良影响l开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生，部分人格障碍患者在成年后有所缓和人格障碍与人格改变的区别l人格改变是获得性的，是指一个人原本人格正常，而在严重或持久的应激、严重的精神障碍及脑部疾病或损伤之后发生l人格障碍没有明确的起病时间，始于童年或青少年人格障碍的患病率l我国 0.1 （1982、1993年部分地区调查）l国外 210%l随着年龄的增加，患病率降低 有研究显示反社会型人格障碍患病率 18-30岁 2.3 65岁 0.05%人格障碍的病因及发病机制神经生化因素神经生化因素脑发育因脑发育因素素遗传因素遗传因素心理社会环境因素心理社会环境因素 人格障碍人格障碍人格障碍的病因及发病机制l遗传因素遗传因素u双生子研究：单卵双生子 同病率 67%双卵双生子 同病率 31%u 寄养子研究：有遗传背景的寄养子成年后与正常对照组相比，仍有较高的人格障碍发生率u 有研究提示：边缘型人格障碍的遗传度为0.69 表演型人格障碍的遗传度为0.67人格障碍的病因及发病机制l遗传因素（续）u攻击和冲动的行为特征已证实与遗传相关p双生子和收养子研究发现，攻击的遗传可能性在成人中约为44%72%p罪犯中染色体畸形呈XYY核型者的比例超过普通人群p5-HT、儿茶酚胺、单胺氧化酶A和神经肽活性的有关基因的多态性及等位基因变异与冲动攻击行为相关p一项研究显示,单胺氧化酶A基因多态性仅仅当有儿童期虐待时才与反社会特质相关人格障碍可能是遗传及环境的相互作用的结果人格障碍的病因及发病机制l神经生化因素u边缘系统的-氨基丁酸能、谷氨酸能、胆碱能环路的过度反应可能与情绪不稳定型人格障碍相关u杏仁核过度反应、前额叶抑制降低、前额叶控制的5-羟色胺释放减少可能与边缘型人格障碍及反社会型人格障碍的冲动攻击性阈值较低相关u前额叶皮质的多巴胺能和去甲肾上腺能活性降低，可能与分裂样人格障碍患者的认知缺陷有关Serotonin pathway人格障碍的病因及发病机制l病理生理-脑发育延迟u脑电图发现有慢波出现，与儿童脑电图近似u大脑发育不成熟的原因 出生前后脑损伤、感染、中毒及营养不良u人格障碍者到中年以后情况有所改善，可能是大脑皮层成熟程度增加的结果人格障碍的病因及发病机制l心理社会环境因素 u童年不良的生活经历 父母离异、父爱或母爱剥夺 反社会型人格u教养方式 父母教育态度的不一致边缘型人格 家庭成员所表现出来对事物的一贯的苛求、固执或“认真”偏执型人格u不良示范 父母的酗酒、吸毒、偷窃、淫乱 本身有精神疾病或人格障碍或犯罪记录人格障碍的常见类型l偏执型人格障碍（paranoid personality disorder）l分裂样人格障碍（schizoid personality disorder）l社交紊乱型/反社会型人格障碍（dissocial/antisocial personality disorder）l情绪不稳型人格障碍（emotionally unstable personality disorder）冲动型人格障碍（impulsive personality disorder）边缘型人格障碍（borderline personality disorder）l表演型（癔症性）人格障碍（histrionic personality disorder）l强迫型人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder）l焦虑（回避）型人格障碍（anxious（avoidant）personality disorder）l依赖型人格障碍（dependent personality disorder）偏执型人格障碍l以猜疑和偏执为特点，表现为：u对挫折与拒绝过分敏感，有时产生牵连观念u容易长久地记仇，即不肯原谅侮辱、伤害或轻视u猜疑，以及将体验歪曲的一种普遍倾向，把他人 无意的或友好的行为误解为敌意或轻蔑u与现实环境不相称的好斗及顽固地维护个人的权利偏执型人格障碍（续）u极易猜疑，毫无根据地怀疑配偶或性伴侣的忠诚 u将自己看得过分重要的倾向，自负、自我评价过高u将直接有关的事件以及世间的形形色色都解释为 “阴谋”的无根据的先占观念人格障碍的常见类型l偏执型人格障碍（paranoid personality disorder）l分裂型人格障碍（schizoid personality disorder）l社交紊乱型/反社会型人格障碍（dissocial/antisocial personality disorder）l情绪不稳型人格障碍（emotionally unstable personality disorder）冲动型人格障碍（impulsive personality disorder）边缘型人格障碍（borderline personality disorder）l表演型（癔症性）人格障碍（histrionic personality disorder）l强迫型人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder）l焦虑（回避）型人格障碍（anxious（avoidant）personality disorder）l依赖型人格障碍（dependent personality disorder）分裂型人格障碍l以情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点，表现为：u几乎没有可体验到愉快的活动u情绪冷淡，隔膜或平淡的情感，对人冷漠，缺乏热情和幽默u对他人表达温情，体贴或愤怒情绪的能力有限u对于批评或表扬都无动于衷，别人对他的看法等漠不关心u对与他人发生性接触毫无兴趣（要考虑年龄）分裂型人格障碍（续）u几乎总是偏爱单独行动，回避社交，离群独处，我行我素而自得其乐u过分沉湎于幻想和内省u没有亲密朋友，与人不建立相互信任的关系（或者只有一位），也不想建立这种关系u明显地无视公认的社会常规及习俗 人格障碍的常见类型l偏执型人格障碍（paranoid personality disorder）l分裂样人格障碍（schizoid personality disorder）l社交紊乱型/反社会型人格障碍（dissocial/antisocial personality disorder）l情绪不稳型人格障碍（emotionally unstable personality disorder）冲动型人格障碍（impulsive personality disorder）边缘型人格障碍（borderline personality disorder）l表演型（癔症性）人格障碍（histrionic personality disorder）l强迫型人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder）l焦虑（回避）型人格障碍（anxious（avoidant）personality disorder）l依赖型人格障碍（dependent personality disorder）社交紊乱型人格障碍l也称反社会型人格障碍，行为与公认的社会规范有显著差异，表现为：u对他人感受漠不关心u全面、持久的缺乏责任感，无视社会规范与义务，经常违法乱纪u尽管建立人际关系并无困难，却不能长久地保持u对挫折的耐受性极低，微小刺激便可引起攻击，甚至暴力行为社交紊乱型人格障碍（续）u无内疚感，不能从经历中特别是从惩罚中吸取教训u很容易责怪他人，或者，当他们与社会相冲突时对行为作似是而非的合理化解释u伴随的特征中还有持续的易激惹 u往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题 说谎、逃学、吸烟、酗酒、外宿不归、欺侮弱小 偷窃、斗殴、赌博、故意破坏他人或公共财物人格障碍的常见类型l偏执型人格障碍（paranoid personality disorder）l分裂样人格障碍（schizoid personality disorder）l社交紊乱型/反社会型人格障碍（dissocial/antisocial personality disorder）l情绪不稳型人格障碍（emotionally unstable personality disorder）冲动型人格障碍（impulsive personality disorder）边缘型人格障碍（borderline personality disorder）l表演型（癔症性）人格障碍（histrionic personality disorder）l强迫型人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder）l焦虑（回避）型人格障碍（anxious（avoidant）personality disorder）l依赖型人格障碍（dependent personality disorder）情绪不稳型人格障l包括冲动型和边缘型人格障碍l行为不计后果，伴有情感不稳定l事先进行计划的能力很差l强烈的愤怒爆发常导致暴力冲动型人格障碍l以情绪不稳定及缺乏冲动控制为特征，伴有暴力或威胁性行为，表现为：情绪不稳，易激惹，易与他人发生争执和冲突情感爆发时，对他人可有暴力攻击，可有自杀、自伤行为在日常生活和工作中同样表现冲动、缺乏目的性与计划性边缘型人格障碍l情绪不稳l缺乏持久的自我同一性l人际关系强烈而时好时坏l可能伴有一连串的自杀威胁或自伤行为l有时会有短暂的应激性的精神病性症状 人格障碍的常见类型l偏执型人格障碍（paranoid personality disorder）l分裂样人格障碍（schizoid personality disorder）l社交紊乱型/反社会型人格障碍（dissocial/antisocial personality disorder）l情绪不稳型人格障碍（emotionally unstable personality disorder）冲动型人格障碍（impulsive personality disorder）边缘型人格障碍（borderline personality disorder）l表演型（癔症性）人格障碍（histrionic personality disorder）l强迫型人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder）l焦虑（回避）型人格障碍（anxious（avoidant）personality disorder）l依赖型人格障碍（dependent personality disorder）表演型（癔症性）人格障碍l以过分的感情用事夸张言行吸引他人的注意为特点，表现为：u自我戏剧化、做作性、夸张的情绪表达u暗示性强，容易受他人或环境的影响u情感体验肤浅，情感反应强烈易变表演型（癔症性）人格障碍（续）u不停地追求刺激、为他人赞赏及以自己为注意中心的活动u外表及行为显出不恰当的挑逗性，甚至于卖弄风情，给人以轻浮的感觉u对自己外观容貌过分计较u自我中心，自我放任，感情易受伤害，为满足自己的需要常常不择手段人格障碍的常见类型l偏执型人格障碍（paranoid personality disorder）l分裂样人格障碍（schizoid personality disorder）l社交紊乱型/反社会型人格障碍（dissocial/antisocial personality disorder）l情绪不稳型人格障碍（emotionally unstable personality disorder）冲动型人格障碍（impulsive personality disorder）边缘型人格障碍（borderline personality disorder）l表演型（癔症性）人格障碍（histrionic personality disorder）l强迫型人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder）l焦虑（回避）型人格障碍（anxious（avoidant）personality disorder）l依赖型人格障碍（dependent personality disorder）强迫型人格障碍l以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征，表现为：u过分疑虑及谨慎，常有不安全感，往往穷思竭虑u常拘泥细节，犹豫不决u完美主义u道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效u过分迂腐，拘泥于社会习俗，缺乏创新和冒险精神u刻板和固执人格障碍的常见类型l偏执型人格障碍（paranoid personality disorder）l分裂样人格障碍（schizoid personality disorder）l社交紊乱型/反社会型人格障碍（dissocial/antisocial personality disorder）l情绪不稳型人格障碍（emotionally unstable personality disorder）冲动型人格障碍（impulsive personality disorder）边缘型人格障碍（borderline personality disorder）l表演型（癔症性）人格障碍（histrionic personality disorder）l强迫型人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder）l焦虑（回避）型人格障碍（anxious（avoidant）personality disorder）l依赖型人格障碍（dependent personality disorder）焦虑（回避）型人格障碍l以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全，及自卑为特征，表现为：u持续和泛化的紧张感与忧虑u相信自己在社交上笨拙，没有吸引力或不如别人u在社交场合总过分担心被人指责或拒绝u除非肯定受人欢迎，否则不肯与他人打交道u出于躯体安全感的需要，惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向u对拒绝和批评过分敏感人格障碍的常见类型l偏执型人格障碍（paranoid personality disorder）l分裂样人格障碍（schizoid personality disorder）l社交紊乱型/反社会型人格障碍（dissocial/antisocial personality disorder）l情绪不稳型人格障碍（emotionally unstable personality disorder）冲动型人格障碍（impulsive personality disorder）边缘型人格障碍（borderline personality disorder）l表演型（癔症性）人格障碍（histrionic personality disorder）l强迫型人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder）l焦虑（回避）型人格障碍（anxious（avoidant）personality disorder）l依赖型人格障碍（dependent personality disorder）依赖型人格障碍l以过分依赖，害怕被抛弃和决定能力低下为特征，表现为：u请求或同意他人为自己生活中大多数重要事情做决定u将自己的需求附属于所依赖的人，过分顺从他人的意志u不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求u过分害怕不能照顾自己，在独处时总感到不舒服或无助u沉陷于被关系亲密的人所抛弃的恐惧之中u没有别人过分的建设和保证时，做出日常决定的能力很有限人格障碍的诊断依据l多方面采集病史资料l临床访谈l量表评估、自评问卷l对于大多数亚型，通常要求存在至少三条临床描述的特点或行为的确切证据，才能诊断人格障碍的诊断要点l开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。没有明确的起病时间，不具备疾病发生发展的一般过程l不是由广泛性大脑损伤或病变以及其它精神科障碍所直接引起的，一般没有明显的神经系统形态学病理变化l异常行为模式是持久的、固定的、泛化的，不局限于精神疾患的发作期，并且与个人及社会的多种场合不相适应l意识状态、智力均无明显缺陷，一般没有幻觉和妄想人格障碍的诊断要点（续）l对自身人格缺陷常无自知之明，难以从失败中吸取教训，屡犯同样的错误l一般能应付日常工作和生活，能理解自己行为的后果，也能在一定程度上理解社会对其行为的评价，主观上往往感到痛苦l各种治疗手段效果欠佳，医疗措施难以奏效，再教育效果亦有限人格障碍的治疗l 药物治疗 一般而言药物治疗难以改变人格结构，但在出现异常应激和情绪反应时少量用药仍有帮助u情绪不稳定 少量应用抗精神病药物u攻击行为 少量碳酸锂或其他心境稳定剂u焦虑 少量苯二氮类或其他抗焦虑药物u冲动 选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀 （分裂型人格障碍和边缘型人格障碍）一般不主张长期应用和常规使用，因远期效果难以肯定人格障碍的治疗l心理治疗 u建立良好治疗关系u帮助其认识个性缺陷之所在u鼓励和强化他们积极改变自己的行为模式u分析性治疗、认知治疗、行为治疗、家庭治疗 个别治疗、小组治疗l教育和训练第二节第二节 性心理障碍性心理障碍(psychosexual disorder)性心理障碍的概念l性心理障碍，既往称性变态，泛指两性性行为的心理和行为明显偏离正常，并以此作为性兴奋、性满足的主要或唯一方式为主要特征的一组精神障碍l其正常的异性恋受到全部或者某种程度的破坏、干扰或影响l一般的精神活动并无其他明显异常 性心理障碍的类型l性身份障碍 易性症l性偏好障碍 恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症 性施虐与性受虐症l性指向障碍 同性恋 性心理障碍者的特点l性格特征：内向、怕羞、安静少动、不喜交往、或孤僻、温和、具有女性气质l除了性心理障碍所表现的异常性行为之外，多数患者对社会生活适应良好l大多数患者性欲低下，甚至不能进行正常的性生活，家庭关系往往不和谐，甚至破裂l性心理障碍不等同于性犯罪 性心理障碍的病因及发病机制l生物学因素 大多数性心理障碍目前尚未发现其生物学异常变化l心理因素u精神动力学认为性变态与其性心理发展过程中遇到挫折，退行到儿童早期幼稚的性心理发育阶段有关u行为学理论认为，通过对性快感情景的回忆和性幻想强化了无关刺激，因而形成了条件联系u父母对子女的性教育失当与社会不良影响性心理障碍的病因及发病机制l社会因素 u社会道德文化影响u不正确的性生物学知识教育u不同价值体系社会的性伦理、性道德和性社会学知识的不当教育性心理障碍的临床表现l性身份障碍 易性症l性偏好障碍 恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症 性施虐与性受虐症l性指向障碍 同性恋 性身份障碍l指易性症，患者对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征呈持续厌恶的态度，并有改变本身性别的解剖生理特征以达到转换性别的强烈愿望（如使用手术或异性激素），其性爱倾向为纯粹同性恋。l易性症患者少见，估计其发生率为1/10万。l男性多见，男女之比约为3：1l易性症患者往往为自己的性别而深感痛苦，为自己不是异性感到遗憾性心理障碍的临床表现l性身份障碍 易性症l性偏好障碍 恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症 性施虐与性受虐症l性指向障碍 同性恋 性偏好障碍l恋物症u在强烈的性欲望和性兴奋的驱使下反复收集异性所使用的物品u所恋物品均为直接与异性身体接触的东西u所恋物体成为性刺激的重要来源或获得性满足的基本条件u初发于青少年性成熟期，个别起源于儿童期u几乎仅见于男性 u恋物症患者所眷恋的妇女用品常有胸罩、内衣、内裤、手套、手绢、鞋袜、饰物性偏好障碍（续）l异装症 u反复出现穿戴异性服饰的强烈欲望并付诸行动由此引起性兴奋u异装症患者并不要求改变自身性别的解剖生理特征，对自身性别的认同并无障碍u异装症患者一经性唤起达到性高潮便脱去异性服装性偏好障碍（续）l露阴症 u反复多次在陌生异性毫无准备的情况下暴露自己的生殖器以达到性兴奋的目的u无进一步性侵犯行为施加于对方u该症几乎只见于男性u患者个性多内倾u露阴之前有逐渐增强的焦虑紧张体验u大部分露阴者性功能低下或缺乏正常性功能性偏好障碍（续）l窥阴症 u种反复多次地窥视他人性活动或亲昵行为或异性裸体作为自己性兴奋的偏爱方式u以男性多见u窥视者通过厕所、浴室、卧室的窗户孔隙进行这些活动u一般不会有进一步的攻击和伤害行为u多不愿与异性交往，与性伴侣的活动难以获得成功性偏好障碍（续）l摩擦症 u指男性在拥挤的场合或乘对方不备，伺机以身体的某一部分（常为阴茎）摩擦和触摸女性身体的某一部分以达到性兴奋之目的u摩擦症患者没有暴露生殖器的愿望，也没有与摩擦对象性交的要求性偏好障碍（续）l性施虐症与性受虐症u在性生活中，向性对象同时施加肉体上或精神上的痛苦，作为达到性满足的惯用和偏爱方式者为性施虐症；在性生活的同时，要求对方施加肉体上或精神上的痛苦，作为达到性满足的惯用与偏爱方式者为性受虐症u性施虐症绝大多数见于男性，有鞭打、绳勒、撕割对方躯体，在对方的痛苦之中感受性的快乐，甚至于施虐成为满足性欲所必需的方式u在一对配偶中，很少双方同时出现，往往是应一方要求对方被迫配合性心理障碍的临床表现l性身份障碍 易性症l性偏好障碍 恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症 性施虐与性受虐症l性指向障碍 同性恋 性指向障碍 l主要指同性恋l由于各国法律、制度、文化等差异，对同性恋的评判标准有很大差别l目前普遍认为，同性恋作为特殊的性体验与性行为，一般不属于精神疾病的范畴l按照发展心理学的观点，同性恋可以是性发展中的一个过渡阶段的表现性心理障碍的诊断依据l详细的病史l生活经历l临床表现l排除躯体器质性病变l检查有关性激素及有无染色体畸变性心理障碍的共同特征 l性冲动行为表现为性对象选择或性行为方式的明显异常l行为较固定和不易纠正，且不是境遇性的l行为的后果对个人及社会可能带来损害，但不能自我控制l患者本人具有对行为的辨认能力，可出现回避行为l一般社会适应良好，无突出的人格障碍l无智能障碍性心理障碍的治疗l正面教育l心理治疗 效果有限l行为矫正 厌恶治疗l降低雄激素 缺乏足够证据 睾丸酮拮抗剂乙酸环丙孕酮 乙酸甲羟孕酮性心理障碍的预后l青春期与成年早期的恋物症者在建立满意的异性性关系后，其恋物行为可以减轻或消失l与女性交往时害羞的、没有性伴侣的独居单身男子同较年轻的、社会适应较好的男性相比，预后差l异性性行为频繁，经常破坏社会习俗、违反法律者的预后通常较差【附录】习惯与冲动障碍习惯与冲动障碍的概念l习惯与冲动障碍特征为无清楚的合理的动机而反复出现的行为，对他人及自己的利益都有损害l行为带有冲动性，无法自我控制l病因不清l包括病理性赌博、病理性纵火、病理性偷窃、拔毛症病理性赌博l持续反复的赌博l难以控制的赌博欲望和浓厚兴趣l赌博行动前的紧张感和行动后的轻松感l赌博的目的不在于获得经济利益l尽管已造成了消极的社会后果，赌博行为仍持续且常加重l通常在青春期开始赌博活动，男性明显多于女性l多见于受教育程度较低者l家庭环境具有不稳定性特点病理性纵火l纵火烧物的强烈欲望和浓厚兴趣l行动前的紧张感和行动后的轻松感l纵火或目击火焰时有强烈的愉快、满足或轻松的体验l经常思考或想象纵火行为及其周围情景l纵火往往缺乏明确动机，并非为了获得经济利益、报复或政治目的l男性多于女性病理性偷窃l难以控制的偷窃欲望和浓厚兴趣l偷窃行动前的紧张感和行动后的轻松感l偷窃的目的不在于获得经济利益，也不是为了泄愤和报复l在行窃的间歇期可能会表现出焦虑、沮丧及内疚l偷窃始于童年或青少年时期，在病程上有慢性化倾向，但较少持续至中年l发病原因不详拔毛症（病理性拔毛发）l反复的无法克制的拔掉毛发的冲动l拔毛前通常有不断增长的紧张感，事后会有轻松感或满足感l并非皮肤疾病或妄想、幻觉等其它精神障碍所致思考题l人格障碍的概念是什么？人格障碍有什么共同特征？l哪一种人格障碍和违法犯罪有较为密切的关系？其特点如何？l谈谈你对同性恋的看法？l性心理障碍有哪些类型？