《护理评估》ppt课件

护理评估护理评估 郑艳萍郑艳萍n内容q身体评估身体评估n常常见症状症状n体征体征q正确运用会谈及身体评估的基本方法和技巧；q根据评估所见区分正常与异常体征；q全面系统地收集病人的主、客观资料；概述护护 理理 评评 估估n收集资料收集资料n分析整理资料分析整理资料n记录资料记录资料护护 理理 评评 估估 资料的来源资料的来源资料的分类资料的分类资料的内容资料的内容收集资料的方法收集资料的方法一、资料的来源一、资料的来源n第一来源：病人第一来源：病人n第二来源：第二来源：与护理对象有关的人员：如亲属、同事与护理对象有关的人员：如亲属、同事 其他保健人员：医生、护士其他保健人员：医生、护士 护理对象的健康记录：住院的病历记录护理对象的健康记录：住院的病历记录 实验室检查报告实验室检查报告 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献二、资料的分类二、资料的分类根据资料的来源根据资料的来源n主观资料：是人的主观感受主观资料：是人的主观感受n客观资料：通过观察者观察或客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和借助医疗仪器检查出的症状和体征。体征。n一般一般资料：料：姓名、性姓名、性别、年、年龄、婚姻、婚姻、职业、民族、信仰等、民族、信仰等n现在健康状况：在健康状况：包括包括现病史、主要病病史、主要病情、日常生活情、日常生活规律及自理程度、律及自理程度、护理理体体检情况、情况、实验室室检查结果。果。三、资料的内容三、资料的内容三、资料的内容三、资料的内容n既往健康状况：既往健康状况：既往病史、婚育史、既往病史、婚育史、过敏史、外敏史、外伤史、史、传染病史、家族史、用染病史、家族史、用药史等史等n心理方面：心理方面：包括情包括情绪状状态、自我感知、自我感知、角色关系、性格特征等角色关系、性格特征等n社会方面：社会方面：包括主要社会关系及密切程包括主要社会关系及密切程度、社会度、社会组织关系与支持程度等。关系与支持程度等。交谈法：n（2）方式n正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。n非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻 松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。五、护理评估的步骤n收集资料收集资料n组织资料组织资料n核实资料核实资料n记录资料记录资料身体评估身体评估Physical Assessment概念概念用用自自己己的的感感官官或或传传统统的的工工具具找找出出正正常常或或异异 常常征征 象象细致的观察 系统的检查 基本评估法基本评估法一般评估一般评估n全身状态评估一、全身状态一、全身状态1.生命体征2.意识状态3.生长发育4.营养状态5.面容与表情6.体位7.姿势与步态8.语言沟通能力 9.学习能力(一一)意识状态意识状态n正常人意识清晰、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确n意识障碍 意识障碍的不同表现意识障碍的不同表现1.嗜睡嗜睡q病理性睡眠状态q轻刺激可唤醒，但很快又入睡q能正确反应，但反应迟钝2.意识模糊意识模糊q有简单的精神活动q定向力障碍意识障碍的不同表现意识障碍的不同表现3.昏睡昏睡q病理性睡眠状态q强刺激可有反应q对问话不能正确反应4.昏迷昏迷q浅昏迷q深昏迷意识障碍的不同表现意识障碍的不同表现5.谵妄兴奋性增高home浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷疼痛刺激疼痛刺激+-深浅反射深浅反射+-肌肉紧张度肌肉紧张度+-(二二)生长发育生长发育n评价方法q年龄与智力、体格成长状态的关系n体型q无力型（瘦长型）q超力型（矮胖型）q正力型（均称型）腹上角,即胃与胸口相接的部位，为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。Home next体型体型n无力型（瘦长型）：体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度 n超力型（矮胖型）：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度 n正力型（匀称型）：身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型。(二二)生长发育生长发育n生长发育异常q内分泌系统疾病、营养缺乏Home next(三三)营养状态营养状态n判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一n判断方法综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。判断方法判断方法皮肤粘膜皮肤弹性皮下脂肪肌肉 毛发营养良营养良好好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽营养中营养中等等介于两者之间营养不营养不良良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏(四四)面容与表情面容与表情n正常人面色红润、表情自然、神态安逸 n患病后痛苦、忧郁、疲惫等 n临床常见病容 q急性病容home(四四)面容与表情面容与表情q慢性病容homen贫血面容n二尖瓣面容n甲亢面容(五五)体位体位n临床常见体位q自动体位：身体活动自如，不受限制q被动体位：不能随意调整或变化位置q强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置home强迫体位：强迫体位：n强迫仰卧位：急性腹膜炎n强迫俯卧位：脊柱疾病n强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液n强迫坐位：心肺功能不全n强迫蹲位：发绀型先天性心脏病n强迫停立位：心绞痛n辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症n角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎(六六)姿势与步态姿势与步态n正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健n异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫home(七七)语言沟通能力语言沟通能力注意有无语言沟通障碍n可能的原因q神经和发音器官病变；q情绪、情感或思维异常；q语言不同home(八八)学习能力学习能力n计算力、理解力、记忆力、判断力、集中精力等 home二、皮肤的评估二、皮肤的评估(一一)颜色颜色n正常人n主要改变q苍白n原因q发红n原因(一一)颜色颜色q黄染n原因q紫绀n原因(二二)弹性弹性n弹性良好q用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。n弹性减退q脱水、慢性消耗性疾病(三三)温、湿度温、湿度n温度n湿度q出汗情况n出汗过多、过少n冷汗、盗汗(四四)皮肤损伤皮肤损伤1.皮肤溃破、外伤等2.皮疹3.有无压疮q评估内容n出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等(四四)皮肤损伤皮肤损伤q常见皮疹n斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面n丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面n斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘n荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性水肿n疱疹q水疱疹q脓疱疹(四四)皮肤损伤皮肤损伤(四四)皮肤损伤皮肤损伤3.皮下出血q瘀点：直径5mmq血肿：片状+显著隆起(五五)蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣与肝掌n蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张n肝掌(六六)水肿水肿皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多.n可凹性水肿指压后可出现凹陷n检查方法及部位n分度q轻度：眼睑、胫骨前及踝部、轻度凹陷，平复较快q中度：全身，较深凹陷，平复缓慢q重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出头部及其器官头部及其器官 一、头颅一、头颅n头发n头皮n头颅大小及形状“头围”二、眼二、眼1.眼睑q水肿、闭合障碍2.结膜q充血、出血、苍白、砂眼滤泡等眼睑翻转方法眼睑翻转方法三、耳三、耳n耳廓n外耳道q异常分泌物n乳突压痛n听力q粗测听力四活动、休息四活动、休息n行动是否正常:有无跌倒史n是否使用助行器n夜间睡眠正常，早醒、或失眠是否通畅、有无异常分泌物四、鼻四、鼻n鼻窦压痛额窦 上颌窦