加强血脂检验与临床联系

加强血脂检验与临床联系加强血脂检验与临床联系卫生部中日友好医院检卫生部中日友好医院检验科验科鄢盛恺鄢盛恺美国人死亡原因分析图美国人死亡原因分析图Leading Causes of Death for All Males and Females United States:2000A Total CVDBCancer CAccidentsD Chronic Lower Respiratory Diseases EDiabetes MellitusFInfluenza and PneumoniaAHA资料资料每年大约260万人死于心血管疾病 每天大约7000人死于心血管疾病，大约每 12秒钟1个。Adapted from Reddy KS Circulation 1998,97:596260万万7000年万中国人群心血管疾病的绝对负担中国人群心血管疾病的绝对负担天发病率显著上升 年轻化我国成人各类血脂异常总患病率高达我国成人各类血脂异常总患病率高达18.6%各类脂蛋白各类脂蛋白0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度(g/ml)直径直径 (nm)(nm)VLDL510VLDL残粒残粒 IDLVLDL乳糜乳糜 残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜 微粒微粒LDLLp(a)sLDL临床上通常测定血清TC、TG及各种脂蛋白胆固醇(如HDL-C、LDL-C)等反映整个血脂、脂蛋白代谢全貌。中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 背景及引言背景及引言血脂与脂蛋白血脂与脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常分类血脂异常的检出与心血管病整体危险评估血脂异常的检出与心血管病整体危险评估 血脂异常的检出血脂异常的检出 我国人群的血脂合适水平我国人群的血脂合适水平 心血管病综合危险的评价心血管病综合危险的评价降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据 降脂治疗在冠心病一级预防中的临床证据降脂治疗在冠心病一级预防中的临床证据 降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据 血脂异常的治疗血脂异常的治疗血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗血脂异常治疗的其他措施血脂异常治疗的其他措施 治疗过程的监测治疗过程的监测 特殊人群的血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗附录附录:临床血脂测定建议临床血脂测定建议 20022002年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况 高脂血症的膳食治疗高脂血症的膳食治疗 血脂项目的合理选择与应用血脂项目的合理选择与应用总胆固醇（total cholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白胆固醇 （high dense lipoprotein cholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇 （low dense lipoprotein cholesterol，LDL-C）载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，apoA1）*载脂蛋白B（apolipoprotein B，apoB）*脂蛋白(a)lipoprotein(a)*以上前4项为临床常规、体检必测项目考虑加测考虑加测apoAIapoAI、apoBapoB、Lp(a)Lp(a)的情况：的情况：未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者。中青年心脑血管病患者。早发动脉粥样硬化家族史者。家族成员中有低apoAI或高apoB/高Lp(a)者。高甘油三酯患者。血脂项目的合理选择与应用血脂项目的合理选择与应用临床常规血脂测定方法临床常规血脂测定方法血清血清血清血清TCTC 酶法酶法酶法酶法（如（如（如（如CHOD-PAPCHOD-PAP法）法）法）法）血清血清血清血清TGTG 酶法酶法酶法酶法（如（如（如（如GPO-PAP GPO-PAP 法），推荐两步酶法。法），推荐两步酶法。法），推荐两步酶法。法），推荐两步酶法。血清血清血清血清HDL-CHDL-C和和和和LDL-CLDL-C 匀相测定法（匀相测定法（匀相测定法（匀相测定法（homogeneous methodhomogeneous method）血清血清血清血清apoAIapoAI、apoBapoB 和和和和Lp(aLp(a)免疫浊度法。首选免疫透射比浊法（免疫浊度法。首选免疫透射比浊法（免疫浊度法。首选免疫透射比浊法（免疫浊度法。首选免疫透射比浊法（ITAITA法），法），法），法），其次为免疫散射比浊法（其次为免疫散射比浊法（其次为免疫散射比浊法（其次为免疫散射比浊法（INAINA法）。法）。法）。法）。关于临床血脂测定的建议.中华检验医学杂志,2003,26(3):182-184血脂测定的不精密度与不准确度血脂测定的不精密度与不准确度精密度与不准确度的表示方法精密度与不准确度的表示方法精密度与不准确度的表示方法精密度与不准确度的表示方法并非要求统一测定方法，而是要求对同一批标本的血脂测并非要求统一测定方法，而是要求对同一批标本的血脂测并非要求统一测定方法，而是要求对同一批标本的血脂测并非要求统一测定方法，而是要求对同一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值在可允许的定值取得基本一致，要求测定值在可允许的定值取得基本一致，要求测定值在可允许的定值取得基本一致，要求测定值在可允许的“不精密度不精密度不精密度不精密度”（用（用（用（用CVCV表示）及不准确度（用偏差表示）范围内。表示）及不准确度（用偏差表示）范围内。表示）及不准确度（用偏差表示）范围内。表示）及不准确度（用偏差表示）范围内。TC/TG/HDL-C/LDL-CTC/TG/HDL-C/LDL-C测定的技术目标测定的技术目标测定的技术目标测定的技术目标 血脂指标血脂指标血脂指标血脂指标 不准确度不准确度不准确度不准确度(偏差偏差偏差偏差)不精密度不精密度不精密度不精密度(CV)(CV)总误差总误差总误差总误差*TC 3%3%9%TC 3%3%9%TG 5%5%15%TG 5%5%15%HDL-C 5%4%13%HDL-C 5%4%13%LDL-C 4%4%12%LDL-C 4%4%12%apoAIapoAI 3%5%3%5%apoBapoB 3%5%3%5%Lp(aLp(a)4%)4%1010%*总误差总误差=偏差偏差%+1.96CV%+1.96CV(与参考血清的靶值比较与参考血清的靶值比较)血脂和脂蛋白测定的参考系统血脂和脂蛋白测定的参考系统 决定性方法10级参考资料参考方法20级参考资料胆固醇(NRS/chol)ID-MS法（NIST）NIST SRM9116（纯胆固醇）Abell-Kendall法（CDC）CDC冰冻血清NIST SRM909HDL-C暂无暂无超速离心/肝素-Mn2+/Abell-Kendall法（CDC）被NCEP推荐CDC冰冻血清TGID-MS(NIST)（侯选）NIST SRM1595（软脂酸甘油酯）亚甲氯化硅酸-变色酸法（CDC）被NCEP推荐CDC冰冻血清LDL-C暂无暂无-定量法（CDC）被NCEP推荐CDC冰冻血清apoAHPLC-MS（CDC）（仅为原始参考）（侯选）BCR-CRM393纯化apoA暂无WHO参考材料SP1-01（对厂商）被CDC-RIA比较性方法标记apoB暂无1.030-1.050d超速离心纯化LDL 暂无WHO参考材料SP3-07（对厂商）被NWLRL-免疫散射比浊法比较性方法标记Lp(a)暂无2份超离心纯化Lp(a)暂无PRM2BNWLRL用ELISA为对比方法定值CDC:CDC:美国疾病控制中心；美国疾病控制中心；美国疾病控制中心；美国疾病控制中心；NCEP:NCEP:美国国家胆固醇教育计划美国国家胆固醇教育计划美国国家胆固醇教育计划美国国家胆固醇教育计划 ;NWLRL:;NWLRL:美国西北脂质研究实验室美国西北脂质研究实验室美国西北脂质研究实验室美国西北脂质研究实验室血脂检查的重点对象血脂检查的重点对象已有冠心病、脑血管病或周围AS病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或AS家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者。建议:40岁以上男性,绝经期后女性每年应进行血脂检查;20岁以上成年人至少每5年测量1次 空腹血脂;因缺血性心血管病及其高危人群,应每36个月测定一次血脂；因缺血性心血管病住院治疗患者应在入院时或24h内检测血脂。我国人群血脂合适水平我国人群血脂合适水平新指南基于流行病学和大规模临床试验资料，依此对TC、HDL-C分层切点进行了调整，同时找出与TC分层切点10年发病率相对应的LDL-C水平作为LDL-C分层切点。研究显示，近10来，随着人民生活水平的提高，我国总体人群的胆固醇水平有所升高，所以血脂分层切点也相应上调。血脂测定的医学决定水平，血脂测定的医学决定水平，mmol/L(mg/dlmmol/L(mg/dl)指标中国 （1997）NCEP-ATP血清TC 合适水平 边缘升高 升高5.20(200)5.23-5.69(201-219)5.72(220)5.20(200)5.20-6.21(200-239)6.24(240)血清LDL-C 合适水平 边缘升高 升高3.12(120)3.15-3.61(121-139)3.64(140)3.38(130)3.38-4.13(130-159)4.16(160)血清HDL-C 合适水平 减低 1.04(40)0.91(35)1.56(60)是CHD负危险因素0.91(35)为CHD危险因素血清TG 合适水平 边缘升高 升高1.70(150)1.70(150)2.26(200)2.26-4.52(200-400)4.52(400)美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划 ATP-IIIATP-III血脂水平分类血脂水平分类JAMA,2001,285(19):24862497血脂,mmol/L(mg/dl)LDL-CTCHDL-CTG水平判断2.59(100)5.20(200)6.24(240)1.56(60)2.265.64(200499)高 4.92(190)5.65(500)极高1.04(40)低我国血脂分层切点我国血脂分层切点(2007)划分水平血脂项目 mmol/L（mg/dl）TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)1.04(40)1.70(150)边缘升高5.186.19(200239)3.374.12(130159)1.702.25(150199)升高6.22(240)4.14(160)1.55(60)2.26(200)降低20%）100mg/dl(可选目标：70mg/dl，尤其是极高危患者)100mg/dl#100mg/dl(100mg/dl;可选考虑药物)中等高危：2危险因素（10年风险1020）130mg/dl(可选目标：100mg/dl)130mg/dl#130mg/dl(100-129md/dL;可选考虑药物)中等风险：2危险因素（10年风险10%）130mg/dl130mg/dl160mg/dl低危：01危险因素160mg/dl160mg/dl190mg/dl(160-190mg/dl；可选考虑降LDL药物基于近来临床试验的证据建议修改的基于近来临床试验的证据建议修改的ATP IIIATP III在不同危险类别在不同危险类别TLCTLC和药物治疗的目标值和切点和药物治疗的目标值和切点NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危低危:（10年危险年危险性性5%）TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)中危中危:（10年危险年危险性性5%-10%）TC5.18(200)LDL-C3.37(130)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC5.18(200)LDL-C3.37(130)高危高危:冠心病或其冠心病或其等危症等危症,或或10年危年危险性险性10-15%TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)极高危极高危:急性冠脉急性冠脉综合征综合征;或或缺血性缺血性心血管病心血管病加糖尿病加糖尿病TC3.11(120)LDL-C2.07(80)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC3.11(120)LDL-C2.07(80)上述表格单位mmol/L(mg/dlmmol/L(mg/dl)*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征 2)糖尿病中国成人血脂异常防治指南(2007)调脂治疗过程的监测调脂治疗过程的监测饮食与非药物治疗饮食与非药物治疗:36月复查血脂月复查血脂 612月复查月复查-1年复年复查查达标达标达标安全达标安全达标达标未未达标达标达标安全达标安全继续治疗继续治疗药物治疗药物治疗:血脂、安全性检查血脂、安全性检查(ALT/AST/CK)48周复查周复查 改为改为612月复查月复查36月复查血脂月复查血脂 调整治疗调整治疗 612月复查月复查 调脂治疗过程的安全性监测调脂治疗过程的安全性监测主要是定期检测肝功能和CK。如果AST或ALT超过 3ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。需要注意的几个问题需要注意的几个问题应充分重视血脂测定标准化，使血脂测定质量满足临床血脂测定建议所提要求，进一步加强检验与临床的联系。对血脂测定结果的解释，需考虑生物学因素的影响，血脂水平在分层标准、开始治疗或治疗目标值附近时，需根据多次测定结果作出医学决定。血脂水平是心血管病危险因素指标，不是心血管病诊断指标。血脂异常只是心血管病危险因素的一部分，心血管病还有其他已知或未知的危险因素。临床提出的问题？血脂申请单怎么开？血脂申请单怎么开？血脂申请单怎么开？血脂申请单怎么开？可否考虑用单独的血脂检验申请单并附患者准备及其他分析前变异影响诸事宜？血脂报告单怎么看？可否考虑用单独血脂报告单，并将血脂分层切点放在报告单上？如果不能用单独血脂报告单，可否将将血脂分层切点放在报告单上背面？可否将血脂与其他危险因素一同分析，发出一个综合报告单？China-Japan Friendship Hospital 谢谢！谢谢！