化疗-卵巢恶性肿瘤规范化治疗-进修医讲课

卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤的规范化治疗的规范化治疗化疗部分化疗部分卵巢癌的化疗卵巢癌的化疗北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月卵巢上皮性癌的化疗卵巢上皮性癌的化疗卵巢癌对化疗药物低中度敏感卵巢癌对化疗药物低中度敏感化疗方案的变迁：化疗方案的变迁：1970s前：烷化剂为主；前：烷化剂为主；1970s:单药顺铂单药顺铂(Cisplatin)；1982:PAC方案方案奠定以铂类为主联合化疗地位；奠定以铂类为主联合化疗地位；19891990：PC方案心脏毒性低于方案心脏毒性低于PAC方案，疗效不变方案，疗效不变PC方案作为卵巢癌化疗首选；方案作为卵巢癌化疗首选；1990年初：紫杉醇问世；年初：紫杉醇问世；19901996：GOG111和和OV10发现发现:TP方案优于方案优于PC方案方案:追踪追踪60m后后TP方案方案进展危险率降低进展危险率降低28%死亡率降低死亡率降低34%，奠，奠定了定了TP方案为首选的基础；方案为首选的基础；1996：紫杉醇周疗开始用于临床；：紫杉醇周疗开始用于临床；北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月自自1997年后，新药陆续上市，如：年后，新药陆续上市，如：拓扑替康拓扑替康(topotecan,TPT)泰索泰索蒂蒂(taxotere)吉西他宾吉西他宾(Gemcitabin)脂质体阿霉素脂质体阿霉素(Pegylatedliposomaldoxorubicin,PLD)Vinorelbine(VNR)乙二酸铂乙二酸铂(Oxaliplatin,L-OHP)Titanocene(titanocenedichloride,TD)等；等；1999：GOG158证证实实紫紫杉杉醇醇与与卡卡铂铂联联合合化化疗疗的的毒毒副副作作用用轻轻于于紫紫杉醇与顺铂联合，疗效无显著区别。杉醇与顺铂联合，疗效无显著区别。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月早期卵巢癌的化疗早期卵巢癌的化疗卵巢上皮性癌的化疗卵巢上皮性癌的化疗晚期卵巢癌的化疗晚期卵巢癌的化疗北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月(一)早期卵巢癌的化疗早期卵巢癌是指早期卵巢癌是指FIGO，期卵巢癌。期卵巢癌。大大量量的的临临床床资资料料表表明明，a期期分分化化好好的的早早期期卵巢癌患者，卵巢癌患者，90%以上可长期无瘤存活。以上可长期无瘤存活。但但是是有有高高危危因因素素的的患患者者，30-40%有有复复发发的的危危险险，25-30%在在首首次次手手术术后后5年年内内死死亡。亡。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月与复发有关的高危因素包括:(1)包膜破裂包膜破裂;（5）透明细胞癌；）透明细胞癌；(2)肿瘤表面生长肿瘤表面生长;(6)腹腔冲洗液阳性腹腔冲洗液阳性;(3)低分化低分化(G3);(7)卵巢外转移。卵巢外转移。(4)与周围组织粘连；与周围组织粘连；因此，目前将早期卵巢癌分为两大类，因此，目前将早期卵巢癌分为两大类，一类为一类为低度危险低度危险的早期卵巢癌的早期卵巢癌(IA、B期，高、期，高、中度分化中度分化)，另一类另一类高度危险高度危险的早期卵巢癌的早期卵巢癌:(低分化的低分化的A、B、IC和和期，透明细胞癌期，透明细胞癌)。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月早期卵巢上皮性肿瘤是否都需化疗？早期卵巢上皮性肿瘤是否都需化疗？一些研究组对经过全面分期探查术后一些研究组对经过全面分期探查术后的早期病人进行对比研究：的早期病人进行对比研究：北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月分组分组药物药物剂量剂量用法用法疗效疗效5年无年无瘤生存瘤生存率率(DFS)5年总年总生存率生存率（OS）治疗组治疗组马法兰马法兰0.2mg/kg/d连续连续5天，天，每每4周重复，周重复，12疗程疗程98%98%观察组观察组无进一步治疗措施，随诊无进一步治疗措施，随诊观察观察(随访随访6年以上年以上)。91%94%P0.05,生存率生存率无明显差异无明显差异卵卵巢巢癌癌研研究究组组和和妇妇科科肿肿瘤瘤研研究究组组(OCSGandGOGprotocol)7601号号研究研究:将将期低度危险卵巢癌期低度危险卵巢癌81例随机分为两组：例随机分为两组：北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月OCSG和和GOG另另一一项项研研究究(7602号号)：将将高高度度危危险险期期，期卵巢癌期卵巢癌141例随机分为两组例随机分为两组:药物药物剂量剂量用法用法疗效疗效5年无瘤生存年无瘤生存率（率（DFS）5年总年总生存率生存率（OS）马法兰马法兰0.2mg/kg/d连续连续5天，天，每每4周重复，周重复，12疗程疗程80%78%32Pl5mCi腹腔灌注腹腔灌注80%81%P0.05,两组生存率比较无明显差异两组生存率比较无明显差异北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月1.分期探查术可明确哪类病人需要化疗，哪类病分期探查术可明确哪类病人需要化疗，哪类病人不需要化疗。人不需要化疗。2.预后好的早期卵巢癌，经过全面分期探查术后，预后好的早期卵巢癌，经过全面分期探查术后，可不用辅助化疗。可不用辅助化疗。3.高危患者，马法兰和高危患者，马法兰和P32治疗可获得相同的治治疗可获得相同的治疗效果，疗效果，P32使用简单，毒性较少。使用简单，毒性较少。4.透明细胞癌患者预后差，透明细胞癌患者预后差，40%的复发为透明的复发为透明细胞癌。细胞癌。OSCG/GOG7601和和7602研究结果提示研究结果提示:北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月在在此此基基础础上上，GOG95GOG95将将204204例例经经过过全全面面分分期期探探查查术术，具具有有高高危危因因素素的的早期卵巢癌分为两组早期卵巢癌分为两组:药物剂量及药物剂量及用法用法疗程疗程疗效疗效5年年DFS5年总生存率年总生存率（OS）PC方案方案DDP lOOmg/m2/d，CTXlg/m2/d，IV21天天 3疗程疗程78%83%32Pl5mCi腹腔灌注腹腔灌注66%76%两组生存率比较无明显差异两组生存率比较无明显差异尽尽管管在在生生存存率率方方面面，两两组组并并没没有有统统计计学学的的差差异异，但但是是PC组具有较好的疾病缓解期，而且使用方便，并发症少。组具有较好的疾病缓解期，而且使用方便，并发症少。GOG推荐推荐PC方案作为早期卵巢癌化疗的首选方案。方案作为早期卵巢癌化疗的首选方案。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月除了除了GOG的研究外，欧洲很多肿瘤中心也对的研究外，欧洲很多肿瘤中心也对早期卵巢癌的化疗进行了研究。早期卵巢癌的化疗进行了研究。其中较有影响的是意大利妇科肿瘤协作组的其中较有影响的是意大利妇科肿瘤协作组的研究。共有研究。共有278例早期卵巢癌患者进入该项例早期卵巢癌患者进入该项研究，研究分两部分进行。研究，研究分两部分进行。第一部分第一部分预后好预后好的早期的早期卵巢癌卵巢癌药物药物剂量剂量疗效（无疗效（无瘤生存率）瘤生存率）治疗组治疗组DDP50mg/m283%观察组观察组观察随访观察随访64%P0.05北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月第二部分具有高危因具有高危因素的早期卵素的早期卵巢癌巢癌药物药物剂量剂量疗效（无瘤疗效（无瘤生存率生存率-随诊随诊6年）年）DDP50mg/m281%32Pl5mCi腹腹腔灌注腔灌注56%Pg转移灶，估计无法理想减灭转移灶，估计无法理想减灭相对指征：相对指征：无法计数的腹腔内病灶无法计数的腹腔内病灶腹腔内病灶总量在腹腔内病灶总量在1000g以上以上横膈有横膈有10g的转移灶的转移灶大量腹水大量腹水5000ml患者一般情况差，患者一般情况差，WHO评分为或评分为或符合上述条或条以上选择腹腔化疗符合上述条或条以上选择腹腔化疗北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月PUMC主要选择对象：主要选择对象：经腹腔镜诊断，经腹腔镜诊断，病理证实为卵巢癌病理证实为卵巢癌盆腹腔脏器表面广泛种植盆腹腔脏器表面广泛种植恶性腹水恶性腹水患者一般情况差或有严重内科疾病，在短期内患者一般情况差或有严重内科疾病，在短期内不能控制不能控制肿瘤固定，广泛，估计手术困难或不能达到满肿瘤固定，广泛，估计手术困难或不能达到满意减灭意减灭化疗方案：化疗方案：TP、TC、PC、PAF-BC方案等。方案等。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月 巩固治疗巩固治疗巩巩固固治治疗疗或或称称维维持持治治疗疗：是是指指对对于于晚晚期期卵卵巢巢癌癌患患者者在在经经过过初初次次CRSCRS术术后后和和规规范范的的化化疗疗达达到到临临床床完完全全缓缓解解后后再再进进行行的的化化疗疗、放放疗疗、放放射射性性核核素素治治疗疗或或生物治疗。生物治疗。但是长期以来，对于巩固治疗一直存在争议。但是长期以来，对于巩固治疗一直存在争议。277277例例CRCR随机入组（随机入组（20022002年年ASCO,GOG 178ASCO,GOG 178）222222例可评价疗效例可评价疗效巩固的疗程数巩固的疗程数 无瘤生存期（无瘤生存期（m）3211228P=0.0023北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月CR患患者者Topotecan 巩巩固固和和不不巩巩固固随随机机分分组组对对比比作者作者例数例数无瘤生存（无瘤生存（m）巩固组巩固组对照组对照组P值值意大利意大利2003ASCO27320.221.20.78AGOGINECO2003ASCO106317170.73北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月例数例数复发率复发率复发时间复发时间无瘤生存无瘤生存期期(m)(m)巩固化疗巩固化疗171747.147.123.823.83333对照组对照组1515606014.914.92121P P值值0.4640.4640.0520.0520.0820.082PUMCHCR小样本随机入组研究小样本随机入组研究（2005）因因此此到到目目前前为为止止，除除临临床床试试验验外外，尚尚无无充充分分证证据据支支持持晚晚期期卵卵巢巢上上皮皮性性癌癌的的巩巩固固化化疗疗能能给给患患者者带来实惠。带来实惠。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月卵巢交界性肿瘤的化疗卵巢交界性肿瘤的化疗卵巢交界性肿瘤预后好，卵巢交界性肿瘤预后好，10年生存率达年生存率达8890以上以上有有1015患者在患者在310年甚至年甚至20年后复发年后复发甚至少数发展为癌死亡甚至少数发展为癌死亡早期交界性肿瘤，不需化疗早期交界性肿瘤，不需化疗晚期是否化疗晚期是否化疗争议争议有些认为：有种植、有些认为：有种植、DNA为非整倍体术后需化疗为非整倍体术后需化疗多数认为：化疗只适于浸润种植的非早期患者多数认为：化疗只适于浸润种植的非早期患者化疗方案与上皮癌相同化疗方案与上皮癌相同北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤Thope(2000年年)回顾分析回顾分析712例例无法得到术后辅助化疗对患者有何好处无法得到术后辅助化疗对患者有何好处Kurman(1993)回顾分析回顾分析953例例发现患者死于治疗后的各种并发症的几率，高发现患者死于治疗后的各种并发症的几率，高于死于肿瘤复发于死于肿瘤复发GOG分析分析FIGO期期32例例例死于化疗副反应，例死于化疗副反应，31例无瘤生存，认为治例无瘤生存，认为治疗效果来自手术。疗效果来自手术。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月交界性卵巢肿瘤影响预后的因素交界性卵巢肿瘤影响预后的因素微乳结构微乳结构微浸润微浸润腹腔和淋巴结种植（腹腔和淋巴结种植（50%）远处转移远处转移DNA非整倍体非整倍体肠型粘液性瘤肠型粘液性瘤死亡率：死亡率：有浸润性种植有浸润性种植 28%无浸润性种植无浸润性种植 7%北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月卵巢上皮性肿瘤的疗程数卵巢上皮性肿瘤的疗程数早期卵巢上皮性癌：早期卵巢上皮性癌：无高危因素者，不需化疗无高危因素者，不需化疗有高危因素者，化疗有高危因素者，化疗36程程晚期卵巢上皮性癌：晚期卵巢上皮性癌：化疗化疗69疗程疗程复发性卵巢上皮性癌：复发性卵巢上皮性癌：化疗化疗6疗程疗程北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤卵巢恶性生殖细胞肿瘤的组织类型的组织类型内胚窦瘤内胚窦瘤(endodermalsinustumor,EST)未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤(immatureteratoma,IT)无性细胞瘤无性细胞瘤(dysgerminoma,DYS)胚胎癌胚胎癌(Embryonalcarcinoma)原发绒癌原发绒癌(primarychoriocarcinoma)混合型生殖细胞肿瘤混合型生殖细胞肿瘤(mixedgermcelltumor,MT)北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月卵巢生殖细胞肿瘤的化疗卵巢生殖细胞肿瘤的化疗与卵巢上皮癌相比，卵巢恶性生殖细胞肿瘤较少见与卵巢上皮癌相比，卵巢恶性生殖细胞肿瘤较少见占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤5-15%。多见于年轻女性，恶性程度大，死亡率高多见于年轻女性，恶性程度大，死亡率高格外受到临床重视。格外受到临床重视。近近20年来，对其治疗模式发生了根本的变化年来，对其治疗模式发生了根本的变化主要表现为以下三个方面主要表现为以下三个方面:北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月化疗己成为非常重要的治疗手段；化疗己成为非常重要的治疗手段；化疗使预后大为改观：化疗使预后大为改观：生存率由生存率由10-20%80-90%100;无论任何期别，只要对侧卵巢和子宫未受累，都应无论任何期别，只要对侧卵巢和子宫未受累，都应保留生育功能。保留生育功能。化疗在该病治疗中起着举足轻重的作用。化疗在该病治疗中起着举足轻重的作用。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月卵巢恶性生殖细胞肿瘤标准化疗方案卵巢恶性生殖细胞肿瘤标准化疗方案药物药物药物药物剂量剂量剂量剂量途径途径途径途径用法用法用法用法顺铂顺铂顺铂顺铂100mg/m100mg/m2 2（总量）总量）总量）总量）静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注总量分总量分总量分总量分3 3天用天用天用天用长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱1.0-1.51.0-1.5mg/mmg/m2 2静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射第第第第1 1天天天天-第第第第2 2天天天天博莱霉素博莱霉素博莱霉素博莱霉素18-2018-20mg/mmg/m2 2深部肌注深部肌注深部肌注深部肌注第第第第2 2天天天天l l、PVBPVB方案方案方案方案 (顺铂顺铂顺铂顺铂+长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱+博菜霉素博菜霉素博菜霉素博菜霉素)北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月PVB方案方案3天为天为1疗程，疗程，3周重复一次。但博莱霉素周重复一次。但博莱霉素(或平阳霉素或平阳霉素)则每周重复一次，终生剂量为则每周重复一次，终生剂量为250mg/m2，单次最大剂量不超过单次最大剂量不超过30mg(大体表面积大体表面积者者)，小儿剂量不减，小儿剂量不减，PVB方案最早是用于治疗男性睾丸生殖细胞肿瘤的，方案最早是用于治疗男性睾丸生殖细胞肿瘤的，1984年年Williams等人首次将等人首次将PVB方案用于治疗卵方案用于治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤，取得令人鼓舞的疗效巢恶性生殖细胞肿瘤，取得令人鼓舞的疗效，4年年生存率达生存率达70%。目前目前PVB方案是卵巢恶性生殖细胞肿瘤最为重要也方案是卵巢恶性生殖细胞肿瘤最为重要也是首选的化疗方案之一。是首选的化疗方案之一。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月II.PEB方案方案(顺铂，鬼臼素顺铂，鬼臼素(VP16)和博莱霉素和博莱霉素联合化疗方案联合化疗方案)药物药物药物药物剂剂剂剂 量量量量途途途途 径径径径用用用用 法法法法顺铂顺铂顺铂顺铂100100mg/mmg/m2 2（总量）总量）总量）总量）静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注总量分总量分总量分总量分3 3天用天用天用天用鬼臼素鬼臼素鬼臼素鬼臼素100100mg/mmg/m2 2静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注第第第第1 1天天天天-第第第第3 3天天天天博莱霉素博莱霉素博莱霉素博莱霉素18-2018-20mg/mmg/m2 2深部肌注深部肌注深部肌注深部肌注第第第第2 2天天天天北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月PEB方案方案:3天为天为1疗程，疗程，3周重复一次。但博莱周重复一次。但博莱霉素霉素(或平阳霉素或平阳霉素)则每周重复一次。则每周重复一次。PEB方案是方案是Gershenson等等1990首次用于该病首次用于该病用鬼臼素来替换用鬼臼素来替换VCR:是为了克服是为了克服VCR的神经毒的神经毒性，腹痛和便秘。性，腹痛和便秘。前瞻性研究表明，前瞻性研究表明，PEB方案化疗可使方案化疗可使60-80%的的晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤获得长期生存。晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤获得长期生存。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月PEB方案和方案和PVB方案比较哪个更好方案比较哪个更好?Willians等人总结了美国等人总结了美国M.D.Anderson癌症中心癌症中心和印第安纳大学医学院两家医院各自采用和印第安纳大学医学院两家医院各自采用PEB和和PVB方案治疗晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤的情况，方案治疗晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤的情况，发现发现PEB和和PVB方案的疗效并无显著差异，但是方案的疗效并无显著差异，但是PEB方案的毒副作用明显减少。该研究提示方案的毒副作用明显减少。该研究提示PEB方方案要优于案要优于PVB方案。但是国内情况并非如此。方案。但是国内情况并非如此。近期有应用近期有应用PEB后发生第二肿瘤的文献报道，值得后发生第二肿瘤的文献报道，值得我们关注我们关注VP16总量总量白血病发生率白血病发生率高于人群高于人群2000/5%336倍倍北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月博莱霉素在博莱霉素在GCT化疗中起重要作用：化疗中起重要作用：PEB和和PE治疗治疗166例睾丸例睾丸GCT的疗效对比的疗效对比方案方案无复发生存率无复发生存率PEB84%PE69%认为对于复发患者方案中用认为对于复发患者方案中用DDP疗效优于卡铂疗效优于卡铂BerekandNovak，2005北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月化疗要点化疗要点强调强调正规、足量、及时正规、足量、及时的化疗的化疗A正规正规:每每21天一周期天一周期，不能随便拖延不能随便拖延A足量足量:按患者的体表面积计算，按患者的体表面积计算，不要轻易减量不要轻易减量A及时及时:术后尽早化疗术后尽早化疗(一般术后一周内开始一般术后一周内开始)，不要延误不要延误时间时间北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月化疗期限及疗程数化疗期限及疗程数疗程过多过长疗程过多过长过度治疗过度治疗浪费药物浪费药物损害身体损害身体疗程太少疗程太少治疗不足治疗不足影响治疗效果影响治疗效果PVB或或VAC治疗治疗EST不同疗程数的化疗效果不同疗程数的化疗效果(PUMCH1995)(PUMCH1995)疗程疗程例数例数持续缓解率持续缓解率不足量不足量*1723.5足量足量*3781.8 *不足量：不足量：PVB4程，程，VAC6程程 *足量：足量：PVB4程，程，VAC6程程北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月决定疗程数的因素：决定疗程数的因素：1.肿瘤的临床分期肿瘤的临床分期2.残留肿瘤的大小残留肿瘤的大小3.病理组织学类型病理组织学类型4.肿瘤的分化程度肿瘤的分化程度Gershenson:临床临床I期或有转移但病灶已切净，以期或有转移但病灶已切净，以34个疗程个疗程为宜为宜如手术残留癌灶较大，可能需如手术残留癌灶较大，可能需56个疗程个疗程美国妇科肿瘤学组（美国妇科肿瘤学组（GOG）:如手术仅大部切净，化疗至少应在肿瘤标记物正如手术仅大部切净，化疗至少应在肿瘤标记物正常后再用常后再用2个疗程或以上个疗程或以上北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月PUMCH：有肿瘤标记物的肿瘤，手术后化疗肿瘤标记物转为阴性，有肿瘤标记物的肿瘤，手术后化疗肿瘤标记物转为阴性，再巩固再巩固2程，但原发绒癌和胚胎癌则应适当增加疗程数程，但原发绒癌和胚胎癌则应适当增加疗程数。无肿瘤标记物无肿瘤标记物I期患者术后化疗期患者术后化疗3疗程，晚期则需要化疗程，晚期则需要化疗疗45疗程。疗程。经过全面分期确诊为经过全面分期确诊为Ia期的无性细胞瘤，未成熟畸胎期的无性细胞瘤，未成熟畸胎瘤则可不用化疗，密切随诊观察。瘤则可不用化疗，密切随诊观察。以下情况适当增加化疗疗程数：以下情况适当增加化疗疗程数：曾治疗曾治疗肿瘤又复发者，再次肿瘤又复发者，再次CRS术后化疗疗程数应适当术后化疗疗程数应适当增加增加一般术后化疗一般术后化疗2程肿瘤标记物就应转为阴性，如程肿瘤标记物就应转为阴性，如肿瘤标肿瘤标记物下降不满意记物下降不满意，应寻找病灶，并要考虑增加疗程数，应寻找病灶，并要考虑增加疗程数北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月持续性或复发性卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗持续性或复发性卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗自自80年代出现有效的以年代出现有效的以DDP为主的为主的PVB、PEB联合化疗联合化疗方案以来，方案以来，卵巢恶性生殖细胞肿瘤复发率明显降低，卵巢恶性生殖细胞肿瘤复发率明显降低，卵黄囊瘤和混合型生殖细胞肿瘤分别降至卵黄囊瘤和混合型生殖细胞肿瘤分别降至15%和和25%，未成熟畸胎瘤复发已不到未成熟畸胎瘤复发已不到10%。对于复发性恶性生殖细胞肿瘤处理：对于复发性恶性生殖细胞肿瘤处理：应与原发瘤治疗一样，以手术为主，术后辅以有效的应与原发瘤治疗一样，以手术为主，术后辅以有效的联合化疗联合化疗必要时加用放疗。必要时加用放疗。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月初次手术后未化疗，或虽化疗但没有用以初次手术后未化疗，或虽化疗但没有用以DDP和和BLM为主联合化疗者应该首选金标准方案为主联合化疗者应该首选金标准方案PEB。对曾经用过这些化疗方案对曾经用过这些化疗方案且且BLM已接近或达到终生剂量者已接近或达到终生剂量者选用化疗方案选用化疗方案棘手问题棘手问题治疗复发不如预防复发治疗复发不如预防复发复发后化疗方案的选择复发后化疗方案的选择北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月我院对已用过我院对已用过PEBPEB或或PVBPVB化疗复发的患者化疗复发的患者 PEVPEV方案方案国外复发性生殖细胞肿瘤治疗：国外复发性生殖细胞肿瘤治疗：VeIP联合化疗方案联合化疗方案DDPVP16VCR20mg/m2第第15d100mg/m2第第15d11.5mg/m2第第12dVLB(长春花碱长春花碱)IFO(异环磷酰胺异环磷酰胺)DDP0.1mg/kg/d第第12d1.2g/m2/d第第15天天20mg/m2/d15d北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月卵巢无性细胞瘤对放疗敏感，卵巢无性细胞瘤对放疗敏感，复发后采用放疗能取得很好疗效。复发后采用放疗能取得很好疗效。PUMCH60年代治疗的年代治疗的1例无性细胞瘤在例无性细胞瘤在初次治疗后，先后出现腹主动脉旁和纵隔初次治疗后，先后出现腹主动脉旁和纵隔淋巴结转移，均采用放射治疗肿瘤消失，淋巴结转移，均采用放射治疗肿瘤消失，随诊随诊20余年后因消化道肿瘤死亡，尸检余年后因消化道肿瘤死亡，尸检证实无性细胞瘤仍无复发。证实无性细胞瘤仍无复发。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月生殖细胞肿瘤复发后的预后影响因素生殖细胞肿瘤复发后的预后影响因素复发前是否用过化疗，尤其是否用过以复发前是否用过化疗，尤其是否用过以DDP和和BLM为主的为主的PVB、PEB方案及化疗疗程数；方案及化疗疗程数；肿瘤组织类型；肿瘤组织类型；复发后再次复发后再次CRS肿瘤切净与否；肿瘤切净与否；无瘤生存期无瘤生存期4.0109/L（所有方案）所有方案）中性绝对值中性绝对值1.5109/L血小板血小板80100109/L尿常规：尿常规：蛋蛋白（）白（）（用（用DDP者）者）肝功能：肝功能：转氨酶转氨酶40IU/L肾功能：肾功能：血肌酐血肌酐1.0mg/ml（用（用DDP者）者）尿素氮尿素氮60ml/min肾血流图肾血流图:至少一侧肾排泄功能正常至少一侧肾排泄功能正常注注：用用DDP者者每每3个个疗疗程程重重复复1次次肾肾血血流流图图，如如果果不不正常，每疗程正常，每疗程1次。次。胸胸片片肺功能（包括弥散功能）（用平阳霉素者）肺功能（包括弥散功能）（用平阳霉素者）北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月心电图心电图UCG(用蒽环类及紫杉醇者）用蒽环类及紫杉醇者）心肌酶谱（用蒽环类及紫杉醇者）心肌酶谱（用蒽环类及紫杉醇者）注：用紫杉醇和蒽环类化疗者每注：用紫杉醇和蒽环类化疗者每3m重复重复1次次UCG。影像学检查（影像学检查（CT及及B超）超）肿瘤标记物如肿瘤标记物如CA125或或hCG或或AFP等。等。*24h尿肌酐清除率计算方法：尿肌酐清除率计算方法：Ccr尿肌酐浓度（尿肌酐浓度（mg/dl）24小时尿量（小时尿量（ml）血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（mg/dl）1440ml正常值：正常值：10010ml/min简化算法：简化算法：Ccr 尿肌酐浓度（尿肌酐浓度（mg/dl）24小时尿量（小时尿量（L）0.7血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dl）北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月化疗方案的选择化疗方案的选择首选标准化疗方案首选标准化疗方案不同组织学类型选择相应的方案不同组织学类型选择相应的方案上皮性肿瘤上皮性肿瘤PC、TP、TC生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤PEB、PVB二线化疗方案二线化疗方案一线化疗无效时使用一线化疗无效时使用患者的经济状况患者的经济状况研究性化疗研究性化疗北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月化疗后疗效评价按按WHO规定的疗效评定标准，采用实体瘤标准规定的疗效评定标准，采用实体瘤标准完全缓解（完全缓解（completeremission,CR）:治疗后可以查到的肿瘤完全消失部分缓解（部分缓解（partialremission,PR）：）：治疗后可以测量的肿瘤体积缩小50以上无效（无效（noresponse,NR）:治疗后，可以测量的肿瘤体积没有缩小，或缩小不足50进展（进展（progressiondisease,PD）:治疗后肿瘤体积增长超过25北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月WHO实体瘤疗效评定标准实体瘤疗效评定标准对卵巢恶性肿瘤不十分适用对卵巢恶性肿瘤不十分适用:手术切除肿瘤手术切除肿瘤，术后已无可测量病灶术后已无可测量病灶临床常以肿瘤标记物来评价治疗效果：临床常以肿瘤标记物来评价治疗效果：卵巢上皮癌：卵巢上皮癌：手术后化疗手术后化疗2疗程，肿瘤标记物应下降至少术后化疗前的一疗程，肿瘤标记物应下降至少术后化疗前的一半或降至正常，提示对此化疗方案敏感半或降至正常，提示对此化疗方案敏感如手术后化疗如手术后化疗23疗程，肿瘤标记物未能达到上述的下降标疗程，肿瘤标记物未能达到上述的下降标准，提示对此化疗方案不敏感，应考虑换药准，提示对此化疗方案不敏感，应考虑换药生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤-FP,hCG,NSE一般术后化疗一般术后化疗2个疗程个疗程正常或在化疗过程中呈对数下降提示化疗敏感正常或在化疗过程中呈对数下降提示化疗敏感北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月卵巢恶性肿瘤的随诊卵巢恶性肿瘤的随诊化疗期间的随诊化疗期间的随诊除了化疗相关的检查外，还应在每次化疗前检查肿瘤标记物，盆腔检除了化疗相关的检查外，还应在每次化疗前检查肿瘤标记物，盆腔检查，三合诊检查查，三合诊检查3个月重复个月重复1次盆腹腔超声，胸片次盆腹腔超声，胸片停止化疗后的随诊停止化疗后的随诊第第1年：每月查肿瘤标记物，盆腹腔检查，年：每月查肿瘤标记物，盆腹腔检查，3个月重复盆腹腔超声，个月重复盆腹腔超声，胸片胸片第第23年：每年：每2-3个月重复以上内容个月重复以上内容第第45年：每年：每6个月重复以上内容个月重复以上内容5年以后：每年随诊年以后：每年随诊1次，重复以上内容次，重复以上内容胸、腹、盆腔胸、腹、盆腔CT或或MRI在停止化疗后检查在停止化疗后检查1次，以后每次，以后每12年年1次。次。北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月北京协和医院妇产科 黄惠芳 2008年6月