冠心病48847

候耀文猝死之迷马季:著名相声演员，2006年12月20日在家中突发心脏病去世,享年72岁。高秀敏：曲艺明星，2005年8月8日突发心梗去世，享年46岁。古月：特型演员，2005年7月2日突发心梗去世，享年68岁。梁左：著名喜剧作家，2001年5月19日突发心脏病去世，享年46岁。王小波：著名作家，1997年4月11日突发心脏病去世，享年45岁。冠 心 病（coronary heart disease）定定 义：义：又名缺血性心脏病（ischemic heart disease）由于各种原因引起冠状动脉血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 最常见最常见冠脉痉挛冠脉痉挛 功能性功能性 粥样硬化后粥样硬化后少见原因少见原因 梅毒、炎症、栓塞、梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、结缔组织病、创伤、先天畸形先天畸形病病 因：因：临临 床床 分分 型型无症状型冠心病 无症状，有ECG或造影改变心绞痛型冠心病 胸骨后疼痛心肌梗死型冠心病 冠脉完全闭塞缺血型心肌病型冠心病 心肌纤维化 心脏增大 心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病 突然死亡急 性 冠 脉 综 合 征（Acute coronary syndromes）不稳定斑块存在有关，斑块破裂或/和血栓形成是根本原因，并不仅与狭窄程度有关。是否有ST-T抬高ST-T不抬高型ST-T抬高型临床表现不稳定型心绞痛急性心肌梗死心源性猝死急性冠脉综合征急性冠脉综合征 斑块破裂或斑块破裂或/和血栓形成是根本原因和血栓形成是根本原因心 肌 梗 死（myocardial infarction）是指由于各种原因导致是指由于各种原因导致心肌持续而严重心肌持续而严重的缺血的缺血，出现，出现心肌坏死心肌坏死。我国发病率呈上升趋势我国发病率呈上升趋势心心 肌肌 梗梗 死死 临临 床床 特特 点点持久的胸骨后疼痛发热、白细胞计数升高心肌酶学异常ECG进行性演变心肌梗死心肌梗死病因发病机制病因发病机制基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而足，而侧支循环未充分建立侧支循环未充分建立：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化少见：栓塞少见：栓塞 炎症炎症 先无畸形先无畸形 痉挛痉挛心肌梗死心肌梗死病因发病机制病因发病机制其它原因造成供血进一步急剧减少或中断其它原因造成供血进一步急剧减少或中断原因：原因：粥样斑块破裂、出血，血栓形成 粥样硬化血管痉挛 心排血量骤降（出血、脱水、心律失常）心肌需氧、需血量猛增（体力活动、激动）癍癍块块破破裂裂血血栓栓形形成成心肌梗死心肌梗死发病机制发病机制冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛心肌梗死心肌梗死病因发病机制病因发病机制缺氧加重耗氧量耗氧量 大便时心脏负荷增加心梗易发生于餐后，晨心梗易发生于餐后，晨6a.m.-12a.m.6a.m.-12a.m.或大便时或大便时血小板血小板 血栓血栓易于聚集易于聚集 形成形成上午冠脉张力高上午冠脉张力高应激性又增强应激性又增强原原 因因餐后血粘稠度增高餐后血粘稠度增高血小板粘附性增强血小板粘附性增强局部血流缓慢局部血流缓慢心心 肌肌 梗梗 死死持续严重缺血达1小时以上即可发生心肌梗死心肌梗死心肌梗死病理：病理：冠脉闭塞致供应区域心肌梗死冠脉闭塞致供应区域心肌梗死右冠状动脉右冠状动脉（Right coronary Right coronary Artery RCAArtery RCA）左前降支左前降支（Left anterior Left anterior descending branch LADdescending branch LAD）左室前壁左室前壁心尖部心尖部下侧壁下侧壁前间隔前间隔二尖辨前乳头肌二尖辨前乳头肌左室膈面（右冠占优势时）左室膈面（右冠占优势时）后间隔后间隔右室右室窦房结和房室结窦房结和房室结冠脉闭塞致供应区域心肌梗死冠脉闭塞致供应区域心肌梗死左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支（Left circumflex Left circumflex LCxLCx）左室高侧壁膈面（左冠占优势时）左房窦房结左室广泛梗死单纯右室和心房梗死少见左冠状动脉主干左冠状动脉主干（Left main Left main coronaycoronay LM LM）心肌梗死心肌梗死病理生理病理生理急性心肌梗死引起的心衰称为急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭泵衰竭（pump pump failurefailure）其分级称）其分级称killipkillip分级分级级级 无明显心力衰竭无明显心力衰竭级级 有左心衰竭有左心衰竭 （肺瘀血（肺瘀血50%50%50%）级级 心源休克心源休克注：不是按运动耐受程度分级，（与一般心衰不同）注：不是按运动耐受程度分级，（与一般心衰不同）因心梗后病人绝对卧床至少因心梗后病人绝对卧床至少1 1周。周。心肌梗死心肌梗死临床表现临床表现因因 素：素：梗死的梗死的大小大小 梗死的梗死的部位部位 侧支循环侧支循环有关有关心肌梗死心肌梗死临床表现临床表现50%-81.2%50%-81.2%病前数日可出现以下先兆症状病前数日可出现以下先兆症状乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛新发生心绞痛（初发型心绞痛）新发生心绞痛（初发型心绞痛）原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）原有心绞痛性质发生改变原有心绞痛性质发生改变ECGECG示：示：STST段抬高、压低，段抬高、压低，T T波倒置或增高（假正常化）波倒置或增高（假正常化）先先 兆兆（prodromalprodromal symptoms symptoms）心肌梗死心肌梗死临床表现临床表现胸痛胸痛 部位：与心绞痛相似 性质：与心绞痛相似 诱因：多无明显诱因 持续：长（30m），可数小时至数天 缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部 老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛 事实上有些人始终无疼痛主要由于坏死物质吸收引起主要由于坏死物质吸收引起 梗死后梗死后24-48h24-48h出现出现发热发热 3838左右，左右，如如39 39 考虑合并感染考虑合并感染WBCWBC增加，血沉加快增加，血沉加快心肌梗死心肌梗死临床表现临床表现全全 身身 症症 状状心肌梗死心肌梗死临床表现临床表现表现：表现：恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 肠胀气肠胀气 呃逆呃逆原因：原因：坏死心肌刺激迷走神经坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足心排血量降低组织灌注不足胃肠道症状胃肠道症状心肌梗死心肌梗死临床表现临床表现心律失常心律失常见于见于75%-90%75%-90%患者患者多发生多发生1-2w1-2w，尤，尤24h24h内常见内常见可发生各种心律失常尤以可发生各种心律失常尤以室性心律失常室性心律失常多见多见房室阻导阻滞较多见房室阻导阻滞较多见室上性心律失常少见室上性心律失常少见室早如果频发、多源、室早如果频发、多源、RonTRonT-室颤先兆室颤先兆房阻如出现前壁心梗房阻如出现前壁心梗-说明梗死范围广说明梗死范围广心肌梗死心肌梗死临床表现临床表现低血压和休克低血压和休克 表现表现 SBP80mmHg SBP80mmHg 尿量尿量20ml/h18cmHCVP18cmH2 2O O PCWP 15-18mmHg PCWP 15-18mmHg 右室梗塞时右室梗塞时CVPCVP升高不是补液禁忌升高不是补液禁忌升压药物升压药物 多巴胺、间羟胺多巴胺、间羟胺扩血管药物扩血管药物 前提前提 血容量充足而呈冷休克表现血容量充足而呈冷休克表现 药物药物 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明其它治疗其它治疗 纠酸，维护电解质平衡，保护重要脏器功能纠酸，维护电解质平衡，保护重要脏器功能 主主A A内球囊反搏术（内球囊反搏术（IABPIABP）根本治疗根本治疗 恢复心肌灌注恢复心肌灌注心肌梗死心肌梗死治疗具体措施治疗具体措施心力衰竭心力衰竭 左心衰左心衰 24h24h内避免应用洋地黄内避免应用洋地黄 右心衰右心衰 慎用利尿剂慎用利尿剂 其它处理同心力衰竭其它处理同心力衰竭心肌梗死心肌梗死治疗具体措施治疗具体措施其它辅助治疗其它辅助治疗 促进心肌代谢药物促进心肌代谢药物 coA,CoQ10,cytCcoA,CoQ10,cytC等等 极化液极化液 10%G-S 500ml10%G-S 500ml 10%Pot-chloride 10ml 10%Pot-chloride 10ml 20%Magnesium 10ml 20%Magnesium 10ml IU 8U IU 8U 增加心肌细胞能量供应，维持膜电位稳定增加心肌细胞能量供应，维持膜电位稳定心肌梗死心肌梗死治疗具体措施治疗具体措施其它辅助治疗其它辅助治疗略略心肌梗死心肌梗死治疗具体措施治疗具体措施心心 肌肌 梗梗 死死恢复期处理恢复期处理 4W4W后，病情稳定后可出院后，病情稳定后可出院 出院前应对病人进行评价，包括出院前应对病人进行评价，包括 运动耐量，负荷心电图运动耐量，负荷心电图 核素显像及超声心动图核素显像及超声心动图 心室晚电位、住院过程心室晚电位、住院过程 对病人进行危险分层对病人进行危险分层 一般认为一般认为NYHANYHA心功能心功能-级级 心梗后出现心绞痛心梗后出现心绞痛 心梗后的机械性并发症心梗后的机械性并发症 非非Q Q波性心肌梗塞波性心肌梗塞 复杂的室性心律失常复杂的室性心律失常 心室晚电位阳性者心室晚电位阳性者 出院后出院后6 6个月内发病率及死亡率较高，个月内发病率及死亡率较高，应积极进行干预应积极进行干预心心 肌肌 梗梗 死死预预 后后 与梗塞面积、侧支循环的建立、是与梗塞面积、侧支循环的建立、是否积极治疗有关。在溶栓前进代，急否积极治疗有关。在溶栓前进代，急性心肌梗塞后第性心肌梗塞后第1W1W死亡率为死亡率为30%30%。采用监护治疗后降低为采用监护治疗后降低为15%15%，溶栓治，溶栓治疗下降至疗下降至8%8%左右。左右。中医食疗中医食疗