术后认知障碍课件

老年病人术后急性老年病人术后急性(jxng)精神障碍精神障碍杭燕南杭燕南 庄心良庄心良 蒋豪蒋豪 徐惠芳徐惠芳中华医学会上海分会中华医学会上海分会(fn hu)麻醉学会麻醉学会第一页，共二十九页。随着人口老龄化，老年手术病人数量不断增加，随着人口老龄化，老年手术病人数量不断增加，仁济医院仁济医院20012001年年1237912379例麻醉病人中例麻醉病人中6565岁以上老年岁以上老年病人占病人占26.326.3。老年病人术后急性精神障碍得到。老年病人术后急性精神障碍得到人们的高度关注。它可导致康复延迟人们的高度关注。它可导致康复延迟(ynch)(ynch)，其他，其他并发症和死亡率增加，以及住院天数延长和医疗并发症和死亡率增加，以及住院天数延长和医疗费用的增加，而且常是术后其他严重并发症如感费用的增加，而且常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管意外的早期症状。染、心脑血管意外的早期症状。第二页，共二十九页。术后急性精神术后急性精神(jngshn)混乱状态（混乱状态（postoperative acute confusional state）术后谵妄（术后谵妄（postoperative delirium）术后认知障碍（术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction）术后急性脑衰竭（术后急性脑衰竭（postoperative acute brain failure）术后器质性脑综合征（术后器质性脑综合征（postoperative organic brain syndrome）术后毒性精神病（术后毒性精神病（postoperative toxic psychosis）等）等 术后精神障碍（术后精神障碍（postoperative mental state changes）是）是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。运动行为等方面的紊乱。一、术后急性一、术后急性(jxng)精神障碍定义精神障碍定义第三页，共二十九页。手术类型手术类型精神障碍发生率（）精神障碍发生率（）主动脉瘤手术主动脉瘤手术 46心内直视手术心内直视手术 777肝肺移植手术肝肺移植手术 50骨科大手术骨科大手术 1341上腹部手术上腹部手术 717另报道，术后认知功能障碍发生率：另报道，术后认知功能障碍发生率：小儿小儿(xio r)停循环心脏手术停循环心脏手术 2545中年人非心脏手术中年人非心脏手术 19二、发病率二、发病率第四页，共二十九页。手术类型手术类型 例例 数数 精神障碍精神障碍 发生率（）发生率（）普外组普外组221 34 15.38骨科组骨科组 17 2 11.76泌尿组泌尿组 14 1 7.14普胸组普胸组 58 8 13.79体外组体外组 70 23 32.86合合 计计 380 68 17.89上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院SICU1999年年11月至月至2002年年3月期间年龄月期间年龄65岁术后老年病人岁术后老年病人380例，不包例，不包括括(boku)(boku)神经外科、肝硬化门脉高压手术及老年性痴神经外科、肝硬化门脉高压手术及老年性痴呆病人。呆病人。第五页，共二十九页。相关因素相关因素卡方值卡方值P值值年龄年龄0.24560.6202性别性别0.83150.3618普外手术普外手术0.57950.4465骨科手术骨科手术0.22260.6371泌尿手术泌尿手术0.39680.5288普胸手术普胸手术0.07830.7796体外心脏手术体外心脏手术 17.4254 0.0001合并高血压合并高血压4.9644 0.0259合并糖尿病合并糖尿病6.7109 0.0096围术期低血压或低氧围术期低血压或低氧 35.3916 0.0001术后高血糖术后高血糖0.21540.6426多因素(yns)分析第六页，共二十九页。三、发病因素三、发病因素1.高龄高龄AGE6565岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻(ninqng)(ninqng)病人的病人的2-102-10倍。倍。Seymour等研究显示，等研究显示，AGE75岁的术后老年病人岁的术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在精神障碍的发生率比年龄在6575岁的病人高岁的病人高3倍。倍。第七页，共二十九页。2.2.高血压与糖尿病高血压与糖尿病研究显示，术前合并糖尿病和研究显示，术前合并糖尿病和/或高血压的老年病或高血压的老年病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢(dixi)紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。易对大脑造成损害。第八页，共二十九页。3.3.心脑血管疾病心脑血管疾病 研究显示，有心梗和脑中风史的老年病人术后精研究显示，有心梗和脑中风史的老年病人术后精神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后精神障神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后精神障碍发生率增高可能与脑血管的自动碍发生率增高可能与脑血管的自动(zdng)(zdng)调节功能受调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。降低。第九页，共二十九页。4.4.长期酗酒或服用某些长期酗酒或服用某些(mu xi)(mu xi)药物药物 研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤其是研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤其是苯二氮苯二氮卓类卓类药物和药物和抗胆碱能抗胆碱能药物，可增加老年病人术后精神药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。障碍的发生率。第十页，共二十九页。5.手术和麻醉手术和麻醉 体外循环体外循环手术尤其是冠脉搭桥，术后精神障碍的发生率非常手术尤其是冠脉搭桥，术后精神障碍的发生率非常高，与体外转流时间，低温、非搏动性血流扰乱血流代谢匹高，与体外转流时间，低温、非搏动性血流扰乱血流代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓有关。骨科大手术术后精神障碍配，复温速率，以及脑部气栓有关。骨科大手术术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。麻醉用药麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NONO）和氟烷与术后精神障碍的发生）和氟烷与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显示有关，而一些研究显示(xinsh)(xinsh)，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。要在于术中的管理。第十一页，共二十九页。6.围术期生理变化围术期生理变化术中因素：术中因素：低氧血症、低血压、大量出血、输低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度通气致血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环分压过低、低温体外循环等。等。术后因素：术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调解质紊乱和酸碱平衡失调(shtio)、以及营养不良等。、以及营养不良等。第十二页，共二十九页。7.精神因素和环境精神因素和环境过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生；不良的过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生；不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。神恐惧。Wilson报道报道(bodo)，术后精神障碍发生率，术后精神障碍发生率ICU病病房比普通病房房比普通病房2-6倍。倍。第十三页，共二十九页。8.基因基因载脂蛋白载脂蛋白E（ApoE）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和乙酰胆用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和乙酰胆碱转移酶活性有密切关系。研究显示碱转移酶活性有密切关系。研究显示ApoE基因与体外循环术后认基因与体外循环术后认知功能障碍有关。另外知功能障碍有关。另外(ln wi)，胆囊收缩素胆囊收缩素（CCK）基因突变与）基因突变与术后精神状态的改变也有关系。术后精神状态的改变也有关系。第十四页，共二十九页。四、发病机理四、发病机理(j l)不清楚，与不清楚，与中枢神经系统中枢神经系统、内分泌内分泌和和免疫系统免疫系统紊乱有关。紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退目前认为，术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。引起的急性精神紊乱综合征。第十五页，共二十九页。1.“正常正常”老年中枢神经老年中枢神经(zhngshshnjng)系统改系统改变变 形态学方面形态学方面脑的重量和神经脑的重量和神经元数目而降低元数目而降低(jingd)，树突复杂，树突复杂性丧失，突触数目性丧失，突触数目减少，而星状细胞减少，而星状细胞和小胶质细胞增生。和小胶质细胞增生。生理学方面生理学方面脑血流绝对值下降大约脑血流绝对值下降大约1020%，但脑血流量和，但脑血流量和脑氧代谢率仍然同年龄相脑氧代谢率仍然同年龄相适应，血管自动调节能力适应，血管自动调节能力仍然存在，对仍然存在，对CO2和低氧和低氧血症的反应可能血症的反应可能(knng)正常。正常。生化方面生化方面许多神经递质系统随许多神经递质系统随年龄而改变，如年龄而改变，如DA、5HT、Ach、GABA等。等。认认知功能方面知功能方面 主要表现为反应时间和认知过程减主要表现为反应时间和认知过程减慢，动态性评估、适应能力、对新环慢，动态性评估、适应能力、对新环境因素的反应减退，以及短期记忆损境因素的反应减退，以及短期记忆损害。害。第十六页，共二十九页。2.2.脑损伤脑损伤 神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶（NSENSE）和）和S-100S-100蛋白蛋白分别与神分别与神经元和神经胶质细胞损害有关，一些研究显示，体外循环术经元和神经胶质细胞损害有关，一些研究显示，体外循环术后血浆中后血浆中NSENSE和和S-100S-100蛋白浓度升高，且与术后精神障碍发蛋白浓度升高，且与术后精神障碍发生密切相关。但没有生密切相关。但没有(mi yu)(mi yu)报道证实存在神经元或神经胶质报道证实存在神经元或神经胶质细胞形态学方面的改变。细胞形态学方面的改变。第十七页，共二十九页。3.中枢神经递质系统中枢神经递质系统(xtng)异常异常5HT和和NE在学习、睡在学习、睡眠、以及唤醒眠、以及唤醒(hunxng)调节调节等方面发挥重要作用，中枢等方面发挥重要作用，中枢5HT水平的下降与精神水平的下降与精神障碍有关。障碍有关。谷氨酸（谷氨酸（Glu）和和GABA分别分别是脑内重要是脑内重要(zhngyo)的兴奋性和的兴奋性和抑制性递质，其水平和受体的抑制性递质，其水平和受体的异常。异常。Ach参与注意、参与注意、记忆和睡眠过程，记忆和睡眠过程，许多药物如抗胆碱许多药物如抗胆碱药，可造成中枢药，可造成中枢Ach水平的下降。水平的下降。第十八页，共二十九页。4.4.下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统异常肾上腺皮质轴和免疫系统异常 应激和创伤可导致下丘脑应激和创伤可导致下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴功能亢进和免疫系肾上腺皮质轴功能亢进和免疫系统的激活，引起循环中统的激活，引起循环中糖皮质激素糖皮质激素浓度增高和神经系统中浓度增高和神经系统中炎性炎性细胞因子细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和和-TNF）的释放，造成中枢）的释放，造成中枢Ach、5HT和和NE等等递质系统递质系统的紊乱；另外的紊乱；另外(ln wi)(ln wi)，低，低T3综综合征以及血脑屏障损害也可造成神经递质系统的紊乱。合征以及血脑屏障损害也可造成神经递质系统的紊乱。第十九页，共二十九页。五、临床表现五、临床表现术后精神障碍通常发生在手术后术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜间容易发作。天之内，夜间容易发作。主要表现在主要表现在意识意识、认知认知及及精神运动精神运动异常等方面。病人意识障碍，异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，70%的病人可出的病人可出现现(chxin)错觉错觉和和幻觉幻觉。根据临床表现，术后精神障碍可分为：根据临床表现，术后精神障碍可分为：1.躁狂型躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；及精神运动极度增强；2.抑郁型抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为；表现为对刺激的反应下降和退怯行为；3.混合型混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。在躁狂和抑郁状态间摆动。第二十页，共二十九页。六、诊断六、诊断 1.临床表现和精神量表测试临床表现和精神量表测试急急性性躁躁狂狂型型术术后后精精神神障障碍碍很很容容易易被被识识别别，而而抑抑郁郁型型常常被被误误认认为为成成痴痴呆呆或或抑抑郁郁，特特别别是是当当与与痴痴呆呆共共存存时时更更难难以以诊诊断断。精精神神量量表表测测试试对对精精神神状状态态的的诊诊断断非非常常有有帮帮助助，精精神神紊紊乱乱评评估估方方法法（Confusion Assessment Method，CAM）是是基基于于DSM-R标标准准，广广泛泛(gungfn)用用于于术术后后精精神神障障碍碍的的研研究究；另另外外还还有有一一些些适适用用于于ICU病病人人的的精精神神量量表表，如如ICU精精神神错错乱乱评评估估法法（CAM-ICU）及及ICU谵谵妄妄 筛筛 选选 检检 查查 表表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。）等。第二十一页，共二十九页。2.CT和和EEG检查检查（1）CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。（2）EEG对术后精神障碍的诊断有重要价值。脑电波节律普遍对术后精神障碍的诊断有重要价值。脑电波节律普遍减慢，尤其是减慢，尤其是节律，减慢程度与认知损害的严重性相关；节律，减慢程度与认知损害的严重性相关；还可出现还可出现和和波。波。这些变化这些变化也见于高龄和痴呆病人，因此也见于高龄和痴呆病人，因此(ync)，需要动态，需要动态EEG来观察。来观察。第二十二页，共二十九页。3.实验室检查实验室检查血血浆浆尿尿素素，葡葡萄萄糖糖和和电电解解质质浓浓度度，肝肝功功能能，动动脉脉血血气气分分析析，血血细细胞胞计计数数，尿尿、血血和和痰痰液液细细菌菌培培养养，心心电电图图和和胸胸片片，以以便便排除重要脏器功能损害排除重要脏器功能损害(snhi)引起的精神异常。引起的精神异常。第二十三页，共二十九页。七、预防七、预防1.充分的术前准备（包括心理安慰）。充分的术前准备（包括心理安慰）。2.选择适宜的手术方式和麻醉用药。选择适宜的手术方式和麻醉用药。3.维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足的氧供。维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足的氧供。4.术后严密监测术后严密监测(jin c)、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠 正酸碱平衡紊正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素乱、补充多种维生素、防治术后感染或其他并发症。、防治术后感染或其他并发症。第二十四页，共二十九页。八、治疗八、治疗1.一一般般性性治治疗疗包包括括吸吸氧氧、保保持持循循环环稳稳定定、纠纠正正酸酸碱碱平衡失常平衡失常(shchng)和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。2.药药物物治治疗疗主主要要针针对对谵谵妄妄、躁躁狂狂等等兴兴奋奋状状态态病病人人，常常用用药药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。3.心理治疗心理治疗主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。好。第二十五页，共二十九页。综上所述，老年病人术后急性精神障碍发病率高，发综上所述，老年病人术后急性精神障碍发病率高，发病因素和机理复杂，对老年病人造成的危害非常大，且病因素和机理复杂，对老年病人造成的危害非常大，且很容易被医务人员所忽视，因此，必须对其可能的危险很容易被医务人员所忽视，因此，必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识。目前我国许多城市已进因素和临床特点有足够的认识。目前我国许多城市已进入老年社会，老年手术病人数量还在增多。我们要进一入老年社会，老年手术病人数量还在增多。我们要进一步提高麻醉质量和围术期呼吸、循环的管理水平，对围步提高麻醉质量和围术期呼吸、循环的管理水平，对围手术期老年病人应该仔细观察和精心治疗，重视和纠正手术期老年病人应该仔细观察和精心治疗，重视和纠正(jizhng)老年病人术前各种病理状态，进行合理用药和围老年病人术前各种病理状态，进行合理用药和围术期管理，尽量消除促使术后精神障碍发生的各种因素，术期管理，尽量消除促使术后精神障碍发生的各种因素，预防、及时诊断和治疗术后精神障碍，并对其进行深入预防、及时诊断和治疗术后精神障碍，并对其进行深入研究，以期促进老年病人术后康复，减少术后并发症和研究，以期促进老年病人术后康复，减少术后并发症和死亡率，降低医疗费用，提高老年病人生活质量。死亡率，降低医疗费用，提高老年病人生活质量。第二十六页，共二十九页。参考文献参考文献1.S.T.OKEEFFE,A.NICHONCHUBHAIR.Br-J-Anaesth1994;73:673-6872.Kaneko-T,Takahashi-S,Nake-T,etal.Surg-Today1997;27(2):107-113.Galanakis,-P,Bickel,-H,Gradinger,-R,etal.Int-J-Geriatr-Psychiatry2001;16(4):349-554.Gallinat-J,Moller-H,etal.Anesthetist1999;48(8):507-185.Duppils,-G-S,Wikblad,-K.Aprospectiveobservationstudy.Gerontology2000;46(1):36-436.Van-der-Mast-RC,van-den-Broek-WW,Fekkes-D,etal.J-Psychosom-Res.1999;46(5):479-837.Van-der-Mast-RC,van-den-Broek-WW,Fekkes-D,etal.J-Neuropsychiatry-Clin-Neurosci.2000;12(1):57-638.Rolfson-DB,McElhaney-JE.Can-J-Cardiol.1999;15(7):771-69.Nollert-G,Mohnle-P.Thorac-Cardiovasc-Surg.1995;43(5):260-410.Williams-Russo-P,Sharrock-NE,Mattis-S,etal.JAMA1995;274(1):44-5011.JacobRosenberg.Surgery1993:76-8012.L.P.AAKERLUNG.BritishJournalofAnaesthesia1994;286-29013.Parikh-SS,Chung-F.Anesth-Analg1995;80(6):1223-3214.Van-der-Mast-RC,Fekkes-D.Semin-Clin-Neuropsychiatry2000;5(2):125-3115.Flacker-JM,Lipsitz-LA.J-Gerontol-A-Biol-Sci-Med-Sci1999;54(6):B239-4616.Tune-LE,Egeli-S.Dement-Geriatr-Cogn-Disord1999;10(5):342-417.Moore-AR,OKeeffe-ST.Drugs-Aging1999;15(1):15-2818.Olsson-T.Dement-Geriatr-Cogn-Disord1999Sep-Oct;10(5):345-919.Rasmussen-LS,Christiansen-M.Br-J-Anaesth.2000;84(2):242-420.Flacker-JM,Lipsitz-LA.J-Gerontol-A-Biol-Sci-Med-Sci.1999;54(6):B239-4621.KurtAndersen,JensWaaben.JThoracCadiovascSurg.1985;90:570-57922.TakaoWatanabe,HiroyukiOrita.JThoracCadiovascSurg.1989;97:396-40123.Marcantonio,-E-R,Goldman-L.Am-J-Med.1998;105(5):380-424.Waltraud 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