郎格罕细胞组织细胞增生症影像诊断

郎格罕细胞组织细胞增生郎格罕细胞组织细胞增生症影像诊断症影像诊断【概述】儿童时期组织细胞增生（chilchoodhistiocytosis）是一组以单核-巨噬细胞增生为共同特点的疾病。由于此类疾病的病因与发病机理尚不十分清楚，因而分类比较困难。近年来国际组织细胞协会（HistiocyteSociety）解决了分类和诊断问题，将此类疾病分为三大类，即类郎格罕细胞组织细胞增生症；类家族性嗜血性淋巴组织细胞增生症和感染合并嗜血细胞综合征；类恶性组织细胞病和急性单核细胞白血病。对此类疾病不能仅靠临床症状和一般实验室检查，必须作病灶部位的活组织检查方可作出确切的诊断。郎格罕细胞组织细胞增生症(LCH)郎格罕细胞组织细胞增生（Langerhanscell histiocytosis，LCH）以前曾命名为组织细胞增生症x（Histiocytosisx，Hx）多认为是一组反应性增殖性疾病。近年来由于分子生物学、免疫组织化学以及超微结构技术的进展，已将本症的研究工作引向深入，逐渐在分型、诊断、治疗和对预后的评估等方面取得了新的进展。本症是以Langerhans细胞（LC）异常增生为特点。既往根据临床症状将本症分为三种类型，即骨嗜酸肉芽肿，韩薛柯氏综合征和勒雪综合征。骨嗜酸肉芽肿在成人发病多侵犯长骨，而在儿童则多见于颅骨、脊柱、肋骨和骨盆骨，病灶可为单一性或多发性。韩薛柯综合征多见于幼儿和学龄前儿童，以膜性骨的溶骨性改变、突眼和尿崩为常见症状，一般无生命危险，但多呈慢性或病灶进展；勒雪氏病多发生在婴幼儿时期，病情重，以内脏和皮肤、肺和骨骼等多脏器浸润为主，病情进展，病死率较高。由于本症的临床形式表现复杂，预后差别很大，一些病理学家提出是否有一种以上的LCH存在和是否局限形式为良性而弥漫性形式为恶性等新的研究课题。【病因及发病机制】病因尚不明确，近年来多认为本症是一种免疫性疾病。自从Basset等首次在本症患者的病变组织中发现Birbeck颗粒，并经多种免疫组织化学方法检查，进一步证实了此种细胞的特异性非常接近正常的LC，由此确立了本症是由于LC异常增生的结果。LC是单核-巨噬细胞系统中的表皮树状突细胞，虽然它的吞噬功能较弱，但在免疫传入系统中起重要作用。它具有T细胞抗原表达和诱发延迟性超敏反应的作用，可分泌具有生物活性的细胞因子，如白细胞介素I（IL-1）和PGE2等，促使破骨细胞功能亢进而发生溶骨现象，造成典型的骨损害症状。于病变的早期即呈增生性肉芽肿样病变，可见胞浆呈均匀粉色，核弯曲如咖啡豆样，核仁明显的LC，细胞直径约13。电镜下在胞浆内可见如网球拍状或棒状的Birbeck颗粒。组织化学染色S-100蛋白呈阳性，并与花生凝集素和OKT6（CD1a）单克降抗体发生反应。曾推论Birbeck颗粒可能是一种病毒颗粒，但尚未被证实。总之，目前皆认为本症是一种非肿瘤性的LC细胞增生，此种增生可能由于内源或外源性刺激导致免疫调节功能紊乱。Osband等发现病人有T淋巴细胞组织胺H2受体缺乏，此后又有报道T抑制细胞减低。诊断时T辅助与T抑制细胞的比例（CD4/CD8）升高；但亦有报道CD4降低，CD4/CD8在诊断时降低，随着病情好转而升高。提示本症的免疫学紊乱复杂，有待进一步深入研究。病理所见除病灶部位可见LC外，尚有嗜酸细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。病程进展后，可呈黄色瘤样或纤维化，并可见局灶性坏死、出血，并可见含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞。在同一器官中同时出现增生、纤维化或坏死等不同阶段的病灶。全身各器官皆可受累，但以肺、肝、脾、淋巴结、骨骼、皮肤、胸腺、小肠、垂体、脑膜等富有组织细胞的器官最易受累。病变可以只限于单个器官，也可侵犯多处器官。可呈孤立的病灶或弥漫增生。【临床表现】发病年龄以婴幼儿时期为多见。男性发病明显多于女性。男女之比约为1.521。临床症状由受累器官多少和部位的不同差异很大。目前，除肾脏、膀胱、肾上腺和性腺尚无受累的报道，其他器官皆可受累。发病年龄越小，受累器官较多而病情越重，随年龄增长而病变越局限，症状也越轻。起病可急骤亦可缓慢。骨骼是最常见的侵犯部位，可出现在病程开始或在病程进展中。任何骨骼皆可受累，但以扁平骨受累较多见，主要为颅骨破坏，其他如颌骨、乳突、长骨近端、肋骨和脊椎等。可为单一或多发性骨损害，颅骨病变开始为头皮表面隆起，硬而有轻度压痛，当病变蚀穿颅骨外板后、肿物变软，触之有波动感，多可触到颅骨边缘。眶骨破坏多为单侧，可致眼球突出或眼睑下垂。下颌骨破坏导致齿槽肿胀，牙齿脱落。发生在6个月以内的婴儿可有早出牙早落牙现象。严重的骨损害发生在脊柱可导致压缩性骨折。皮疹亦为常见症状，约50的病人于起病早期出现。主要分布于躯干、头皮和耳后，也可见于会阴部。起病时为淡红色斑丘疹、直径23mm，继而呈出血性，或湿疹样、皮脂溢出样等；以后皮疹表面结痂、脱屑，触摸时有刺样感觉，脱痂后留有色素脱失的白斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在，常成批出现，一批消退，一批又起。外耳道溢脓多呈慢性反复发作，对抗生素不敏感，可能由于外耳道组织细胞皮肤浸润所致。脏器浸润（肺、肝、脾等）合并有功能衰竭的约占20左右。组织细胞在肝和脾窦浸润可致肝脾明显肿大、肝功异常和黄疸。由于胆汁淤积和肝细胞损伤，偶出现门脉高压。肺部浸润多见于婴儿，患儿常伴咳嗽，每于合并呼吸道感染时，症状急剧加重，可发生肺气肿，甚至出现气胸或皮下气肿，导致呼吸衰竭而死亡。肠粘膜受侵常出现腹泻和吸收障碍。脑下垂体受侵犯约占15左右，可出现尿崩，生长障碍，但不一定有蝶鞍破坏。中枢神经系统的浸润虽较少见，但也可见脑积水、颅神经麻痹、僵直、痉挛、智力障碍等。椎弓破坏者常伴有肢体麻木、疼痛、无力、瘫痪，甚至大小便失禁。总之，本症的临床表现是多方面、错综复杂的，虽多与发病年龄有关，但亦有例外，故以受损害器官多少，有无脏器功能异常等进行临床分级，对预后及治疗皆有指导意义。需要对每个患儿都进行全面检查，包括多部位的X线检查，尽可能作病理学活检，以便正确判断受侵部位的多少，作出较确切的临床分级。【实验室检查】血象变化极不一致。凡有多脏器浸润和骨髓受累的多有异常。若不合并营养缺乏，多呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞正常或轻度升高。血小板正常或减低。白细胞数不定，但可有单核细胞增高。脾脏明显增大者多有全血减低。骨髓检查多无特殊改变或有组织细胞增多，可见LC细胞，但罕见嗜血现象。有骨髓受累的病人常伴有贫血、白细胞减少、以及发热、皮疹等表现，但骨髓中组织细胞的数量与骨髓功能异常并无正比关系。重症病人多有血沉增高。血浆免疫球蛋白除IgM常增高外，大都正常。CD3多减低，CD4/CD8降低或升高，T淋巴细胞组织胺H2受体缺乏。肝功能多正常，但肝脏浸润严重者可有转氨酶升高，低蛋白和高胆红素血症。合并尿崩症的病人尿比重低并有血清电解质不正常。有呼吸症状和肺部浸润严重的可出现呼吸功能不正常，如CO2潴留，氧分压降低等。组织病理学检查是诊断本症的重要依据，可作皮疹、淋巴结、齿龈、肿物的活组织检查或病灶局部穿刺物或刮出物的病理检查。其中皮肤组织学改变最具有诊断价值。主要在真皮乳头层出现大量带状浸润的组织样细胞，细胞大而圆，胞浆丰富，弱嗜酸性，胞核偏于一侧，边缘锯齿状或呈肾形，这些细胞常侵入并破坏表皮，部分在表皮内聚集类似于蕈样肉芽肿中的pautrier微脓肿。电镜检查发现增生的组织细胞内可见Birbeck颗粒，与表皮中朗格汉斯细胞中的Birbeck颗粒在形态上完全一致，在核结构以及对酶的反应上也相同，二者均有C3表面受体，在细胞培养中均能吞噬红细胞，免疫组化显示，二者均对CD1a、S100及花生凝集素等呈阳性反应，这些标记物可根据细胞活化和（或）分化状态不同而有很大差异，但与疾病的病程及 预后无关。除组织细胞外，切片中还可见淋巴细胞及数量不等的嗜酸粒细胞，局部还可有红细胞外溢。【影像学表现】X线骨骼摄片：长骨和扁骨都可发生破坏，病变特点为溶骨性骨质破坏，扁平骨的病灶由虫蚀样至巨大缺损，形状多不规则，边缘可成锯齿状，颅骨巨大缺损可呈地图样，多见于顶、颞、额、枕及眼眶骨。16岁男性体检发现2岁男性脊椎多为椎体破坏，受压变窄可呈扁平椎，但一般椎间隙不狭窄，发生椎弓破坏者较少，此时易见椎旁脓肿。8岁女性，背痛一个月上下颌骨破坏可致牙齿脱落。长骨病变多位于骨干，为囊状缺损，单发或互相融合成分房状，内无死骨形成，也少硬化现象，病变处骨皮质变薄，破坏明显处可有层状骨膜增生。病变修复过程中，可见周围骨质硬化，缺损逐渐变小，骨质密度疏密不均，骨纹理粗乱等现象。待完全修复时可恢复原有情况，不留任何痕迹，扁平椎亦可恢复正常。X线检查对本症很有帮助。须常规作胸部摄片。约半数病人虽无呼吸道症状和肺部体征，但肺部X线摄片已显示异常。典型的X线改变是弥散的网状或网点状阴影，有的有肺野透明度减低，呈毛玻璃状，或在网点状基础上有局限或弥散的颗粒状影，需与粟粒结核鉴别。在颗粒影之间常可见小的气囊肿。婴幼儿常见胸腔肿大，需与纵隔肿大的淋巴结鉴别。肺部临床特点病人的超过病人的超过90%是吸烟者是吸烟者 60%咳嗽咳嗽 40%呼吸困难呼吸困难10-25%无征状的无征状的20%胸痛胸痛-最常由于气胸最常由于气胸病例一14岁男性有厌食，咳嗽，并且重量减轻,断断续续的发烧持续了3-4月时间。物理的检查除了瘦弱没有显蓍异常。病例二42岁的男性有严重的咳嗽，呼吸困难，疲劳2年历史。最近18个月有间断发烧他有了吸烟的40包*年历史。测试的肺功能有肺功能限制。病例三18岁男性因短暂胸痛和呼吸困难入院。病例四35岁男性干咳6星期，体重减轻。过去15年每天抽20支烟【鉴别诊断】1.骨骼疾病上述骨骼的不规则破坏、软组织肿胀、硬化和骨膜反应同样常见于骨髓炎，牝羊肉瘤、成骨肉瘤、神母细胞瘤骨转移、颅骨的表皮样瘤以及纤维性发育不良等。颅骨的溶骨性损害、突眼以及上眼睑瘀斑往往是神经母细胞瘤的早期表现。2.淋巴网状系统肝脾和淋巴结肿大，特别是颈淋巴结肿大提示弥漫性肉芽肿病，如结核、组织胞浆菌病等。3.皮肤本症的皮肤改变应与脂溢性皮炎、特应性湿疹、脓皮病、血小板减少性紫癜或血管炎等鉴别。皮肤念珠菌感染可能与本病的鳞屑样皮损相混淆，但本症皮损愈合后形成小的瘢痕和色素脱失为其特点，皮疹压片可见成熟的组织细胞。谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！85