新生儿黄疸溶血病课件

中山大学中山大学中山大学中山大学(zhn shn d xu)(zhn shn d xu)(zhn shn d xu)(zhn shn d xu)附二院附二院附二院附二院儿科儿科儿科儿科 苏浩彬苏浩彬苏浩彬苏浩彬(neonatal jaundice)(neonatal jaundice)第一页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病一、新生儿胆红素代谢特点一、新生儿胆红素代谢特点 1.胆红素生成过多胆红素生成过多：红细胞数量过多；红细胞数量过多；红细胞寿命短；红细胞寿命短；其他其他(qt)来源的胆红素生来源的胆红素生成成 较多较多(肝脏等组织的血红素蛋白、骨髓中的肝脏等组织的血红素蛋白、骨髓中的无效造血无效造血)2.联结的胆红素量少联结的胆红素量少：酸中毒；酸中毒；白蛋白白蛋白较低较低第二页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病3.3.肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差：摄取胆红素功摄取胆红素功能差能差(Y(Y、Z Z蛋白含量低蛋白含量低)；形成结合胆红素形成结合胆红素功能差功能差(尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶含量尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶含量低。活力不足低。活力不足)；排泄结合胆红素功能差排泄结合胆红素功能差4.4.肠肝循环的特点肠肝循环的特点(tdin)(tdin)：肠道内正常菌群未肠道内正常菌群未建立建立 ；肠道内肠道内葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶(-GD)(-GD)活性较高活性较高第三页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病二、加重新生儿黄疸的因素二、加重新生儿黄疸的因素 1.1.缺氧；缺氧；2.2.饥饿饥饿(j)(j)；3.3.胎粪排出延迟；胎粪排出延迟；4.4.脱水；脱水；5.5.酸中毒；酸中毒；6.6.体内出血体内出血三、新生儿黄疸分类三、新生儿黄疸分类 1.1.生理性黄疸生理性黄疸 黄疸出现时间黄疸出现时间：足月儿生后足月儿生后2323天，天，4545天达高峰；天达高峰；早产儿多为生后早产儿多为生后3535天，天，5757天达高峰天达高峰 第四页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 血清胆红素浓度血清胆红素浓度：足月儿足月儿221mol/L 221mol/L(12.9mg/dl)(12.9mg/dl)，早产儿，早产儿257 mol/L(15mg/dl)257 mol/L(15mg/dl)；每日血清胆红素升高每日血清胆红素升高(shn o)(shn o)85 mol/L(5mg/dl)85 mol/L(5mg/dl)；结合胆红素结合胆红素34 mol/L(2mg/dl)85 85 mol/L(5mg/dl)mol/L(5mg/dl)黄疸程度重：黄疸程度重：血清胆红素足月儿血清胆红素足月儿221 221 mol/L(12.9mg/dl)mol/L(12.9mg/dl)，早产儿，早产儿257mol/L 257mol/L(15mg/dl)(15mg/dl)，结合胆红素，结合胆红素34mol/L(2mg/34mol/L(2mg/dl)dl)黄疸持续时间长黄疸持续时间长:足月儿足月儿22周周,早产儿早产儿 4 4周周 黄疸退而复现黄疸退而复现第六页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病第七页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病四、病理性黄疸的原因四、病理性黄疸的原因 1.1.胆红素生成过多胆红素生成过多 红细胞增多症红细胞增多症 血管外溶血：头颅血肿血管外溶血：头颅血肿(xuzhng)(xuzhng)等等 同族免疫性溶血同族免疫性溶血(新生儿溶血病新生儿溶血病)感染：败血症等感染：败血症等第八页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 机制：机制：细菌毒素直接破坏红细胞；细菌毒素直接破坏红细胞；细菌毒素抑制细菌毒素抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶的活力肝细胞内参与胆红素代谢的酶的活力 新生儿早期发病者以未结合胆红素升高为主新生儿早期发病者以未结合胆红素升高为主 新生儿后期新生儿后期(huq)(huq)发病者结合和未结合胆红素均升高，或发病者结合和未结合胆红素均升高，或以结合胆红素升高为主以结合胆红素升高为主 肠肝循环增加：胎粪排出延迟；母乳性肠肝循环增加：胎粪排出延迟；母乳性 黄疸黄疸第九页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病母乳性黄疸母乳性黄疸 原因：原因：母乳内母乳内-葡萄糖醛酸苷酶活性葡萄糖醛酸苷酶活性过高，使胆红素在肠道重吸收增加过高，使胆红素在肠道重吸收增加 临床表现：临床表现：黄疸于生后黄疸于生后3838天出现天出现(chxin)(chxin)，1 31 3周达高峰，周达高峰，612612周消退。特点为非溶周消退。特点为非溶血性未结合胆红素增高，除黄疸外，无其他血性未结合胆红素增高，除黄疸外，无其他临床症状临床症状 诊断：诊断：停喂母乳停喂母乳3535天，黄疸明显减轻天，黄疸明显减轻或消退有助诊断或消退有助诊断第十页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 血红蛋白血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)病：病：地中海贫血等地中海贫血等 红细胞膜异常：红细胞红细胞膜异常：红细胞G6PDG6PD缺陷，遗传性缺陷，遗传性球形红细胞增多症等球形红细胞增多症等 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶(G6PD)(G6PD)缺陷缺陷 为为X X连锁不完全显性遗传病连锁不完全显性遗传病 溶血诱因：溶血诱因：感染，病理产，缺氧，某些药感染，病理产，缺氧，某些药 物物(VitK(VitK3 3，川莲、樟脑等，川莲、樟脑等)等等第十一页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病临床表现：临床表现：黄疸黄疸(hungdn)(hungdn)，可有贫血、肝脾大，可有贫血、肝脾大，未结未结 合胆红素合胆红素诊断：诊断：了解家族史，实验室检查红细胞了解家族史，实验室检查红细胞HeinzHeinz小体、小体、M-HbM-Hb还原率、还原率、G6PDG6PD活性、活性、G6PD/6PGDG6PD/6PGD比值比值第十二页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 2.2.肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)摄取和摄取和(或或)结合胆红素功能低下结合胆红素功能低下 缺氧缺氧 Crigler-Najjar Crigler-Najjar综合征综合征(先天性先天性UDPGTUDPGT缺乏缺乏)Gilbert Gilbert综合征综合征(先天性非溶血性未结合胆先天性非溶血性未结合胆红素增高症红素增高症)Lucey-Driscoll Lucey-Driscoll综合征综合征(家族性暂时性新生家族性暂时性新生儿黄疸儿黄疸)药物：磺胺，水杨酸盐，药物：磺胺，水杨酸盐，VitKVitK3 3、K K4 4，消炎，消炎痛，西地兰等痛，西地兰等 其他：先天性甲状腺功能低下等其他：先天性甲状腺功能低下等第十三页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病3.3.胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 新生儿肝炎新生儿肝炎 病因：病因：CMVCMV，HBVHBV等等 临床表现：临床表现：起病起病(q bn)(q bn)慢，黄疸，大便色浅，慢，黄疸，大便色浅，尿尿 黄，肝大黄，肝大 实验室检查：实验室检查：血中结合和未结合胆红素均血中结合和未结合胆红素均升高，谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高升高，谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高(40mg/L)(40mg/L)，血清学检查及病毒分离可检出，血清学检查及病毒分离可检出相应病原体相应病原体第十四页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病:1 1-抗胰蛋白酶缺乏症等抗胰蛋白酶缺乏症等 Dubin-Johnson Dubin-Johnson综合征综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高症先天性非溶血性结合胆红素增高症)胆管阻塞：先天性胆道闭锁，先天性胆总管囊肿；胆汁粘胆管阻塞：先天性胆道闭锁，先天性胆总管囊肿；胆汁粘稠综合征稠综合征 胆道闭锁胆道闭锁 病因：病因：宫内病毒感染宫内病毒感染 临床表现：临床表现：进行性黄疸，排灰白色大便，尿色深黄，进行性黄疸，排灰白色大便，尿色深黄，肝脾明显增大肝脾明显增大(zn d)(zn d)，营养和发育障碍，肝硬化，营养和发育障碍，肝硬化第十五页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 实验室检查：实验室检查：结合胆红素升高，碱性磷酸酶升结合胆红素升高，碱性磷酸酶升高，低密度脂蛋白高，低密度脂蛋白-X-X阳性；阳性；B B超、同位素胆道扫描、超、同位素胆道扫描、胆道造影、胆道造影、MRMR；剖腹探查；剖腹探查 新生儿肝炎新生儿肝炎 胆道闭锁胆道闭锁血清胆红素多次测定血清胆红素多次测定 有波动有波动 逐渐增高逐渐增高血清转氨酶血清转氨酶 早期明显早期明显(mngxin)增高增高 逐渐增高逐渐增高AFP 增高增高,40mg/L 不高不高,5g/L 第十六页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病五、鉴别黄疸的实验室检查五、鉴别黄疸的实验室检查 血清胆红素浓度血清胆红素浓度(nngd)(nngd)(总胆、间胆、直胆总胆、间胆、直胆)血型血型 血常规血常规(包括包括RBCRBC压积、压积、RBCRBC形态，网织形态，网织RBCRBC 血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查 红细胞酶检查红细胞酶检查(G6PD(G6PD活性活性)第十七页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病(hemolytic disease of (hemolytic disease of the newborn)the newborn)第十八页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 概概 念念 系指母、婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶系指母、婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血血一、病因和发病机制一、病因和发病机制 胎儿由父亲遗传获得母体所不具有胎儿由父亲遗传获得母体所不具有(jyu)的血型的血型 抗原抗原进入母体进入母体产生产生IgG血型抗体血型抗体进入胎儿体内进入胎儿体内抗原抗原 抗体抗体 反应反应溶血溶血 第十九页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病ABOABO溶血病溶血病 以母以母O O型、婴儿型、婴儿A A型或型或B B型多见。发生在第一型多见。发生在第一胎者约占胎者约占40%50%(40%50%(因自然界存在因自然界存在A A或或B B血型物血型物质质)RhRh溶血病溶血病 6 6种抗原：种抗原：C C、D D、E E、c c、d d、e e 我国汉族人我国汉族人99.66%99.66%为为RhRh阳性阳性 RhD RhD溶血病最常见溶血病最常见(chn jin)(chn jin)，其次，其次 为为RhERhE溶血溶血病病 很少发生在未输过血母亲的首次妊娠中很少发生在未输过血母亲的首次妊娠中症状随胎次增多而加重症状随胎次增多而加重 “外祖母学说外祖母学说”第二十页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病二、病理生理二、病理生理 溶血溶血贫血、心衰、黄疸贫血、心衰、黄疸 贫血、贫血、低蛋白、心衰低蛋白、心衰水肿水肿(shuzhng)(shuzhng)髓外造血髓外造血肝脾大肝脾大 溶血产生的大量未结合胆红素溶血产生的大量未结合胆红素脑红素脑脑红素脑病病三、临床表现三、临床表现 1.1.黄疸；黄疸；2.贫血；贫血；3.肝脾大肝脾大第二十一页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病四、实验室检查：四、实验室检查：1.1.血型检查血型检查 2.2.溶血检查：溶血检查：RBCRBC、HbHb，网织，网织RBCRBC，有核，有核 RBC RBC，血清胆红素，血清胆红素 3.3.致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定:改良直改良直接接(zhji)(zhji)抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(改良改良CoombsCoombs试验试验)；抗体释放试验；抗体释放试验；游离抗体试验游离抗体试验第二十二页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病五、诊断五、诊断 1.1.产前诊断：产前诊断：血型检查，血型检查，RhRh血型抗体检测，血型抗体检测，羊水胆红素浓度监测羊水胆红素浓度监测 2.2.生后诊断：生后诊断：血型不合，黄疸，血型抗体阳血型不合，黄疸，血型抗体阳性性(yngxng)(yngxng)六、鉴别诊断六、鉴别诊断 1.1.先天性肾病先天性肾病 2.2.新生儿贫血新生儿贫血 3.3.生理性黄疸生理性黄疸第二十三页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病七、并发症七、并发症 胆红素脑病：胆红素脑病：1.1.警告期；警告期；2.2.痉挛期；痉挛期；3.3.恢复期；恢复期；4.4.后遗症期：核黄疸四联症：后遗症期：核黄疸四联症：手足徐动；手足徐动；眼球运动障碍；眼球运动障碍；听觉障听觉障碍；碍；牙釉质发育不良牙釉质发育不良八、治疗八、治疗(zhlio)(zhlio)产前治疗产前治疗 1.1.血浆置换；血浆置换；2.2.宫内输血；宫内输血；3.3.酶诱导酶诱导剂剂(苯巴比妥苯巴比妥)；4.4.提前分娩提前分娩 第二十四页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 新生儿治疗新生儿治疗1.1.光疗光疗 原理原理(yunl)(yunl)：未结合胆红素未结合胆红素 水溶性异水溶性异构体构体 经胆汁和尿液排出经胆汁和尿液排出 设备：设备：光疗箱，光疗灯，光疗毯光疗箱，光疗灯，光疗毯 光源：光源：蓝光蓝光光光第二十五页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 指征指征:各种各种(zhn)(zhn)原因所致的高未结合胆原因所致的高未结合胆红素血症。红素血症。血清总胆红素血清总胆红素205 205 mol/L(12mg/dl)mol/L(12mg/dl)，ELBW85 ELBW85 mol/L(5mg/dl)mol/L(5mg/dl)，VLBW 103 VLBW 103 mol/L(6mg/dl)mol/L(6mg/dl)；新生儿溶血病血清总胆红新生儿溶血病血清总胆红素素 85 mol/L(5mg/dl)85 mol/L(5mg/dl)第二十六页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 光疗时间：光疗时间：24482448小时，小时，7272小时小时 注意事项：注意事项：保护眼睛保护眼睛(yn jing)(yn jing)；保持正常保持正常体温；体温；补充液体；补充液体；监测胆红素监测胆红素 副作用：副作用：发热、腹泻、皮疹、核黄素发热、腹泻、皮疹、核黄素 血钙血钙，青铜症，青铜症(结合胆红素结合胆红素)第二十七页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 2.2.药物治疗药物治疗 白蛋白或血浆白蛋白或血浆 肝酶诱导剂：苯巴比妥、尼可刹米肝酶诱导剂：苯巴比妥、尼可刹米 纠正酸中毒纠正酸中毒 调节肠道菌群制剂调节肠道菌群制剂(zhj)(zhj)(双歧杆菌、乳酸菌双歧杆菌、乳酸菌等等)大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白第二十八页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病3.3.换血疗法换血疗法 主要治疗重症新生儿溶血病主要治疗重症新生儿溶血病 作用：作用：换出游离抗体、致敏红细胞、胆红换出游离抗体、致敏红细胞、胆红 素，纠正贫血素，纠正贫血 指征：指征：脐血总胆脐血总胆68mol/L(4mg/dl)68mol/L(4mg/dl)，Hb120g/LHb12mol/L(0.7mg/dl)12mol/L(0.7mg/dl)；总胆总胆342 mol/L(20mg/dl)342 mol/L(20mg/dl)；早期胆红早期胆红素脑病素脑病第二十九页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病 方法方法 血源选择：血源选择：RhRh溶血溶血(rn xu)(rn xu)病病 Rh Rh与母同与母同型，型，ABOABO与患儿同型与患儿同型 ABO ABO溶血病溶血病 AB AB型血浆型血浆+O+O型红细胞型红细胞 换血量：换血量：2 2倍血倍血 途径：途径：脐静脉，动、静脉同步脐静脉，动、静脉同步 并发症：并发症：血栓或空气栓塞，心脏停搏或心血栓或空气栓塞，心脏停搏或心律不齐，继发感染，脐静脉穿破，其他律不齐，继发感染，脐静脉穿破，其他(电电解质和酸碱平衡紊乱等解质和酸碱平衡紊乱等)第三十页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病4.4.其他治疗其他治疗 防止低血糖、低体温防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿、心力衰竭纠正缺氧、贫血、水肿、心力衰竭 防治感染防治感染新生儿肝炎的治疗新生儿肝炎的治疗 营养；营养；肾上腺皮质激素；肾上腺皮质激素；利胆药利胆药;保肝药；保肝药；中草药中草药 胆道闭锁胆道闭锁(b su)(b su)的治疗的治疗 手术治疗手术治疗 第三十一页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病第三十二页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病内容(nirng)总结中山大学附二院儿科。肠道内葡萄糖醛酸苷酶(-GD)活性较高。黄疸出现早：生后24小时出现。血管外溶血：头颅血肿等。肠肝循环增加：胎粪排出延迟。诊断：停喂母乳35天，黄疸明显减轻(jinqng)或消退有助诊断。先天性代谢缺陷病:1-抗胰蛋白酶缺乏症等。胆管阻塞：先天性胆道闭锁，先天性胆总管囊肿。指征:各种原因所致的高未结合胆红素血症。手术治疗第三十三页，共三十三页。新生儿黄疸溶血病