新生儿无创呼吸课件

危重新生儿呼吸分级管理危重新生儿呼吸分级管理之非侵袭之非侵袭(qnx)(qnx)性呼吸支持性呼吸支持王来栓王来栓复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院第一页，共四十三页。新生儿无创呼吸1972年如何年如何(rh)抢救抢救1kg重的早产儿重的早产儿三胞胎出生：体重分别是三胞胎出生：体重分别是880g,1100g,1280g当时只有一个值班医生，没有窒息复苏团队当时只有一个值班医生，没有窒息复苏团队没有呼吸没有呼吸(hx)机等呼吸机等呼吸(hx)支持设备支持设备主治医生问哪个患儿看起来更好一点（重点抢救）？主治医生问哪个患儿看起来更好一点（重点抢救）？1100g的那个的那个这个患儿采用人工球囊正压通气一晚上，另外两个常规吸氧这个患儿采用人工球囊正压通气一晚上，另外两个常规吸氧第二天三个全部死亡第二天三个全部死亡第二页，共四十三页。新生儿无创呼吸2007年如何年如何(rh)抢救抢救1kg重的早产儿重的早产儿患儿出生前复苏团队已经准备好所有的抢救设备患儿出生前复苏团队已经准备好所有的抢救设备复苏团队都经过严格的新生儿复苏培训复苏团队都经过严格的新生儿复苏培训呼吸机也都处于备用状态呼吸机也都处于备用状态各种各种(zhn)静脉营养、抗生素、生命支持技术都具备静脉营养、抗生素、生命支持技术都具备基本上每一个象这样的孩子都能抢救成活，且不留后遗症基本上每一个象这样的孩子都能抢救成活，且不留后遗症第三页，共四十三页。新生儿无创呼吸不同不同(b tn)国家新生儿死亡率比较国家新生儿死亡率比较(1950-2010)第四页，共四十三页。新生儿无创呼吸过去过去(guq)半个世纪是呼吸支持的世纪！半个世纪是呼吸支持的世纪！1960s -NICU(新生儿重症新生儿重症监护病房建立病房建立)1990s -肺表面活性物肺表面活性物质 -产前地塞米松使用前地塞米松使用(shyng)-高高频通气通气 -一氧化氮吸入一氧化氮吸入2000s -新法复新法复苏，触触发机械通气机械通气 -ECMO第五页，共四十三页。新生儿无创呼吸 呼吸支持呼吸支持(zhch)的发展的发展(50年来年来)无呼吸支持阶段（最早）无呼吸支持阶段（最早）无创呼吸支持阶段无创呼吸支持阶段简易有创呼吸支持阶段简易有创呼吸支持阶段现代现代(xindi)无创呼吸支持阶段无创呼吸支持阶段 优化的呼吸管理阶段优化的呼吸管理阶段个体化序贯优化的呼吸管理阶段（最近）个体化序贯优化的呼吸管理阶段（最近）。第六页，共四十三页。新生儿无创呼吸NICU有创和无创通气有创和无创通气(tng q)使用情况变化趋势使用情况变化趋势无创通气无创通气(tng q)第七页，共四十三页。新生儿无创呼吸呼吸呼吸(hx)治疗方法的演变和延伸治疗方法的演变和延伸 器官支持器官支持(zhch)(zhch)(zhch)(zhch)治治疗疗 器官(qgun)(qgun)替代治疗 器官替换治疗机械通气机械通气:无创和有创无创和有创ECMO，干细胞治疗，干细胞治疗BPD肺移植肺移植/心肺联合移植心肺联合移植第八页，共四十三页。新生儿无创呼吸21世纪新生儿医学世纪新生儿医学(yxu)挑战挑战PVL、IVHROPBPDNECWhy?What?When?How?Where?无无创创呼呼吸吸(hx)支支持持？第九页，共四十三页。新生儿无创呼吸有创？无创呼吸有创？无创呼吸(hx)支持？支持？u生理性呼吸生理性呼吸(hx)u非侵袭性呼吸支持（有创的）：非侵袭性呼吸支持（有创的）：Delivery of ventilatory support without the use of an invasive artificial airway侵袭性呼吸支持（有创的）侵袭性呼吸支持（有创的）没有无创的呼吸支持没有无创的呼吸支持(zhch)，只是有创的结局和程度不同，只是有创的结局和程度不同第十页，共四十三页。新生儿无创呼吸Non-Invasive Ventilation NeonatalBeth Israel Hospital Boston Respiratory Care第十一页，共四十三页。新生儿无创呼吸呼吸支持呼吸支持(zhch)设备第十二页，共四十三页。新生儿无创呼吸O2O2O2Hb（载体（载体(zit)）O2O2 供氧过程供氧过程(guchng)（呼吸系统、动静脉、毛细血管）（呼吸系统、动静脉、毛细血管）利用利用(lyng)氧氧111呼吸中枢呼吸中枢(发号施令发号施令)肺（氧合，肺（氧合，O2）肺（换气，肺（换气，CO2）心脏心脏(输油输油管道管道)团团队队协协作作，各各司司其其职职第十三页，共四十三页。新生儿无创呼吸正常的呼吸功能正常的呼吸功能(gngnng)(gngnng)调节调节n n脑干呼吸中枢：启动节律脑干呼吸中枢：启动节律脑干呼吸中枢：启动节律脑干呼吸中枢：启动节律(jil)(jil)呼吸，控制呼吸节律呼吸，控制呼吸节律呼吸，控制呼吸节律呼吸，控制呼吸节律(jil)(jil)和深度和深度和深度和深度n n正常胸腔内为负压，吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉收缩正常胸腔内为负压，吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉收缩正常胸腔内为负压，吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉收缩正常胸腔内为负压，吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉收缩主动耗能主动耗能主动耗能主动耗能过程过程过程过程，呼气时为被动过程，呼气时为被动过程，呼气时为被动过程，呼气时为被动过程n n安静或活动状态下通过交感安静或活动状态下通过交感安静或活动状态下通过交感安静或活动状态下通过交感/副交感神经张力的平衡副交感神经张力的平衡副交感神经张力的平衡副交感神经张力的平衡 精准调节呼吸节律和频率精准调节呼吸节律和频率精准调节呼吸节律和频率精准调节呼吸节律和频率n n呼吸系统通过呼吸系统通过呼吸系统通过呼吸系统通过二氧化碳张力的调节二氧化碳张力的调节二氧化碳张力的调节二氧化碳张力的调节反馈作用于呼吸中枢反馈作用于呼吸中枢反馈作用于呼吸中枢反馈作用于呼吸中枢n n二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素 （脑血管又存在自主调节功能）（脑血管又存在自主调节功能）（脑血管又存在自主调节功能）（脑血管又存在自主调节功能）第十四页，共四十三页。新生儿无创呼吸呼吸支持呼吸支持(zhch)的分类的分类肺部原发肺部原发 疾病疾病-対因治疗対因治疗举例：举例：肺外疾病的呼吸支持肺外疾病的呼吸支持-对症治疗对症治疗 （为救治原发性提供（为救治原发性提供(tgng)时间和可能）时间和可能）举例：举例：第十五页，共四十三页。新生儿无创呼吸呼吸呼吸(hx)(hx)支持适应症支持适应症呼吸系统本身呼吸系统本身呼吸系统本身呼吸系统本身(bnshn)(bnshn)疾病疾病疾病疾病n nRDSRDSn nMASMASn n重症肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎n n膈疝膈疝膈疝膈疝n n。n n对症对症对症对症/対因治疗対因治疗対因治疗対因治疗n n机械机械机械机械(jxi)(jxi)通气是目的通气是目的通气是目的通气是目的呼吸系统之外病变呼吸系统之外病变呼吸系统之外病变呼吸系统之外病变n n中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭n n复杂先天性心脏病复杂先天性心脏病复杂先天性心脏病复杂先天性心脏病n n手术中手术中手术中手术中n n脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症n n。n n对症治疗（为治疗原发病赢对症治疗（为治疗原发病赢对症治疗（为治疗原发病赢对症治疗（为治疗原发病赢得时间和机会）得时间和机会）得时间和机会）得时间和机会）n n机械通气是手段机械通气是手段机械通气是手段机械通气是手段第十六页，共四十三页。新生儿无创呼吸吸入氧浓度吸入氧浓度(nngd)吸气吸气(x q)峰压峰压吸气吸气(x q)末压末压吸呼吸呼比值比值流量流量平均平均气道压气道压氧合氧合呼呼吸吸支支持持氧氧合合功功能能的的实实现现第十七页，共四十三页。新生儿无创呼吸每分每分通气通气(tng q)量量二氧化碳二氧化碳(r yng hu tn)排出排出潮气量潮气量阻力阻力(zl)时间时间常数常数顺应性顺应性压力压力梯度梯度呼吸频率呼吸频率吸气吸气时间时间呼气呼气时间时间吸呼吸呼比比吸气吸气末压末压吸气吸气峰压峰压Open the lung and keep the lung open呼呼吸吸支支持持通通气气功功能能之之实实现现第十八页，共四十三页。新生儿无创呼吸 呼吸呼吸(hx)支持目标（无论是无创或有创）支持目标（无论是无创或有创）呼吸机使用的目呼吸机使用的目标支持氧的支持氧的输送送(氧合氧合)和二氧化碳的排出和二氧化碳的排出(通气通气)防止呼吸机叠加（防止呼吸机叠加（导致）致）损伤(snshng)，减少（避免）已有的肺减少（避免）已有的肺损伤气气压伤容量容量伤生物生物伤插管插管伤促促进正常肺正常肺发育育使用呼吸机的最高境界是不用呼吸机使用呼吸机的最高境界是不用呼吸机第十九页，共四十三页。新生儿无创呼吸新生儿呼吸支持观念的改变新生儿呼吸支持观念的改变(gibin)？（呼吸支持可以治病也可致病）（呼吸支持可以治病也可致病）肺保护性通气策略肺保护性通气策略(cl)现在注重多脏器保护现在注重多脏器保护肺保护性通气策略肺保护性通气策略脑保护性通气策略脑保护性通气策略重要脏器保护性通气策略重要脏器保护性通气策略实施个性化的机械通气策略实施个性化的机械通气策略第二十页，共四十三页。新生儿无创呼吸单个病人单个病人(bngrn)呼吸支持的连续性呼吸支持的连续性(序贯呼吸支持序贯呼吸支持)出生出生(chshng)复苏复苏T-组合组合侵袭性机械侵袭性机械(jxi)通气通气CPAP非侵袭性通气非侵袭性通气 鼻塞高流量鼻塞高流量非侵袭性通气非侵袭性通气低流量氧疗低流量氧疗26周，周，540g早产儿早产儿NICU60天内天内有创和无创呼吸支持的组合使用有创和无创呼吸支持的组合使用第二十一页，共四十三页。新生儿无创呼吸 呼吸呼吸(hx)支持方法和阶段性（支持方法和阶段性（分级管理分级管理）疾病好转疾病好转(hozhun)，损伤也减轻损伤也减轻 疾病恶化，疾病恶化，损伤损伤(snshng)也加重也加重第二十二页，共四十三页。新生儿无创呼吸 呼吸支持目的呼吸支持目的(md)的统一性：的统一性：氧合和通气最大化，损伤最小化氧合和通气最大化，损伤最小化治病治病最大化最大化 致病致病最小化最小化第二十三页，共四十三页。新生儿无创呼吸 同一同一(tngy)目的下的方法选择是艺术（目的下的方法选择是艺术（难点难点）疾病好转，疾病好转，损伤损伤(snshng)也减轻也减轻 疾病恶化疾病恶化(hu)，损伤也加重损伤也加重第二十四页，共四十三页。新生儿无创呼吸 同一同一(tngy)目的下方法选择：目的下方法选择：目的和方法的统一目的和方法的统一 早产儿早产儿RDS无创无创-常频常频-高频高频(o pn)高频高频-常频常频-无创无创常频常频-高频高频-无创无创常频常频-无创无创-高频高频高频高频-无创无创-常频常频目的目的(md)改善改善RDS患儿氧合和通气（最大化）患儿氧合和通气（最大化）+保护肺和其他脏器（损伤最小化）保护肺和其他脏器（损伤最小化）（伪命题）（伪命题）第二十五页，共四十三页。新生儿无创呼吸 同一目的下方法同一目的下方法(fngf)选择：选择：目的和方法的统一目的和方法的统一单选单选：飞机，火车，汽车：飞机，火车，汽车(qch)自行车，步行自行车，步行多选多选：飞机：飞机-汽车汽车-步行步行 火车火车-汽车汽车-步行步行 飞机飞机-火车火车-自行车自行车 汽车汽车-飞机飞机-火车火车 。目的目的(md)最短时间最省钱的方法最短时间最省钱的方法上海上海-南阳南阳(伪命题伪命题)第二十六页，共四十三页。新生儿无创呼吸为什么要无创（非侵袭为什么要无创（非侵袭(qnx)性）呼吸支持？性）呼吸支持？侵袭性呼吸支持是有创的（致病性大）侵袭性呼吸支持是有创的（致病性大）非侵袭性呼吸支持是有创的（致病性小）非侵袭性呼吸支持是有创的（致病性小）假设非侵袭性呼吸支持能够达到或替代有创呼吸支持假设非侵袭性呼吸支持能够达到或替代有创呼吸支持的效果，那么有创呼吸支持还需要用吗？的效果，那么有创呼吸支持还需要用吗？要证实非侵袭性呼吸支持具有和有创呼吸等效要证实非侵袭性呼吸支持具有和有创呼吸等效(dn xio)或相似或相似效果，同时副作用（致病性）更低。效果，同时副作用（致病性）更低。第二十七页，共四十三页。新生儿无创呼吸 同一目的下的方法同一目的下的方法(fngf)选择是艺术（选择是艺术（难点难点）疾病好转，疾病好转，损伤损伤(snshng)也减轻也减轻 疾病恶化疾病恶化(hu)，损伤也加重损伤也加重第二十八页，共四十三页。新生儿无创呼吸 呼吸呼吸(hx)支持方法和阶段性（支持方法和阶段性（分级管理分级管理）早早期期(zoq)使使用用无无创创呼呼吸吸支支持持减减少少有有创创呼呼吸吸支支持持使使用用尽尽早早(jn zo)转转换换无无创创呼呼吸吸支支持持减减少少有有创创呼呼吸吸支支持持使使用用无创呼吸损伤小无创呼吸损伤小有创呼吸损伤大有创呼吸损伤大第二十九页，共四十三页。新生儿无创呼吸非侵袭非侵袭(qnx)性呼吸支持性呼吸支持可变气道压可变气道压稳定稳定(wndng)气道压气道压CPAP鼻导管鼻导管(dogun)可变气流可变气流CPAP持续气流持续气流CPAP气泡气泡CPAP传统传统CPAP高流量高流量低流量低流量nHFVnBIPAPnIPPVnSIPPV第三十页，共四十三页。新生儿无创呼吸第三十一页，共四十三页。新生儿无创呼吸Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care Interfaces for Non-Invasive（非侵袭性呼吸支持界面）（非侵袭性呼吸支持界面）High-Flow Cannula（高流量高流量(liling)导管导管）NP Tube（鼻塞导管鼻塞导管）Prongs（鼻塞鼻塞）Long prong （长鼻塞长鼻塞）Bi-Nasal Prongs（双鼻塞）（双鼻塞）Nasal Mask（鼻罩鼻罩）第三十二页，共四十三页。新生儿无创呼吸Non-Invasive Ventilation NeonatalBeth Israel Hospital Boston Respiratory Care第三十三页，共四十三页。新生儿无创呼吸Non-Invasive Ventilation NeonatalBeth Israel Hospital Boston Respiratory Care第三十四页，共四十三页。新生儿无创呼吸Non-Invasive Ventilation NeonatalBeth Israel Hospital Boston Respiratory Care第三十五页，共四十三页。新生儿无创呼吸Non-Invasive Ventilation NeonatalBeth Israel Hospital Boston Respiratory CareCasereportOralcontinuouspositiveairwaypressure(CPAP)followingnasalinjuryinapreterminfant,HRCarlisle,COFKamlin,LSOwen,PGDavis,CJMorley;ArchDisChildFetalNeonatalEd2010;95:F142F143doi:10.1136/adc.2009.170084第三十六页，共四十三页。新生儿无创呼吸NIPPV的优缺点（的优缺点（所有所有(suyu)无创呼吸无创呼吸）优优 点点保留气道加温、湿化和免疫功保留气道加温、湿化和免疫功能能避免有创通气并发症避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤避免口鼻粘膜、声带的损伤减少或避免减少或避免VAP的发生的发生保持说话、咳嗽、进食能力保持说话、咳嗽、进食能力(nngl)减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机可间断使用，家庭使用和长期可间断使用，家庭使用和长期使用使用减少减少ICU费用及住院费用费用及住院费用缺缺 点点吸气相压力较低吸气相压力较低不易密闭易漏气不易密闭易漏气死腔增大，重复死腔增大，重复(chngf)呼呼吸吸胃肠胀气胃肠胀气面部损伤面部损伤不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流加温、加湿、加温、加湿、FiO2调节不充调节不充分分 第三十七页，共四十三页。37新生儿无创呼吸NIPPV的并发症（的并发症（并非无创并非无创）气压伤；气压伤；血液动力学不稳定；血液动力学不稳定；吞气症；吞气症；胃内容物的吸入；胃内容物的吸入；通气通气(tng q)不足需气管插管。不足需气管插管。第三十八页，共四十三页。38新生儿无创呼吸NIPPV的禁忌证的禁忌证u 心跳、呼吸骤停者心跳、呼吸骤停者u 气胸气胸u 血流动力学不稳定者（如休克、严重心律失常）血流动力学不稳定者（如休克、严重心律失常）u 需要保护气道畅通需要保护气道畅通(chngtng)者（有急性气管内插管的指征）者（有急性气管内插管的指征）u 非非CO2储留引起的意识障碍者储留引起的意识障碍者u 近期面部及上气道手术、创伤或畸形者近期面部及上气道手术、创伤或畸形者第三十九页，共四十三页。39新生儿无创呼吸病人病人(bngrn)基础医学基础医学(j ch y xu)循证医学循证医学(yxu)基因，分子，细胞基因，分子，细胞RCT，Cohort Study,Case-control研究结果研究结果病理生理机制病理生理机制病因、诊断、治疗、预后病因、诊断、治疗、预后微观（个体）微观（个体）宏观（群体）宏观（群体）医生医生(各种形态、功能的检测方法各种形态、功能的检测方法)(流行病学、统计学、卫生经济学、流行病学、统计学、卫生经济学、数学、社会医学数学、社会医学)临床治疗决策制定的过程临床治疗决策制定的过程第四十页，共四十三页。新生儿无创呼吸新生儿无创呼吸总总 结结早期、轻度呼吸困难：早期、轻度呼吸困难：普通普通(ptng)吸氧吸氧普通吸氧后仍有呼吸困难：普通吸氧后仍有呼吸困难：积极无创通气积极无创通气无创通气仍有呼吸困难：无创通气仍有呼吸困难：常频机械通气常频机械通气常频通气参数较高：常频通气参数较高：高频机械通气高频机械通气高频机械通气仍不能维持：高频机械通气仍不能维持：体外膜肺体外膜肺撤机拔管后：撤机拔管后：改为无创通气改为无创通气撤离无创通气：撤离无创通气：普通吸氧普通吸氧个体化治疗是王道！个体化治疗是王道！第四十一页，共四十三页。新生儿无创呼吸谢 谢！第四十二页，共四十三页。新生儿无创呼吸内容(nirng)总结危重新生儿呼吸分级管理之非侵袭性呼吸支持王来栓复旦大学(f dn d xu)附属儿科医院。三胞胎出生：体重分别是880g,1100g,1280g。复苏团队都经过严格的新生儿复苏培训。Non-Invasive Ventilation Neonatal。二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素。使用呼吸机的最高境界是不用呼吸机。Interfaces for Non-Invasive（非侵袭性呼吸支持界面）第四十三页，共四十三页。新生儿无创呼吸