新版病案首页修订的意义与填写要求—裘以冰课件

病案病案(bng n)新首页修订的意新首页修订的意义义与填写要求与填写要求裘以冰裘以冰20122012年年9 9月月第一页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)提纲提纲提纲提纲(tgng)(tgng)病案首页修订概况病案首页修订概况规范填写病案首页要求规范填写病案首页要求新首页医疗信息内涵分析新首页医疗信息内涵分析 (首页信息与病历首页信息与病历(bngl)质量的关系质量的关系)病案首页的评价标准病案首页的评价标准第二页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)一、病案一、病案(bng n)首页修订概况首页修订概况(一一)病案首页修订目的病案首页修订目的1、为临床医疗为临床医疗：2、为医疗改革及医院管理、为医疗改革及医院管理：3、法律书证、法律书证：4、为患者提供、为患者提供(tgng)疾病证明疾病证明：第三页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)概况概况(gikung)利用利用DRGS方法方法开展评价开展评价:首页信息首页信息电子病历电子病历医院信息系统医院信息系统 医疗质量医疗质量 医院运行医院运行(ynxng)效率效率 单病种诊疗水平单病种诊疗水平 医院工作状态医院工作状态第四页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)概况概况(二二)病案首页设计病案首页设计(shj)原则原则 客观客观(准确准确)性性/可行性可行性/科学性科学性 国标或部标国标或部标 卫生信息指标代码卫生信息指标代码 (卫生行业技术和使用特点卫生行业技术和使用特点)尽量通过尽量通过HIS或电子病历子系统采集或电子病历子系统采集(cij)数据数据第五页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)概况概况(三三)病案首页填写说明病案首页填写说明(shumng)和要求和要求1、病案首页修订病案首页修订(xidng)说明说明 卫医发卫医发2011 84号号2、病案首页填写说明病案首页填写说明:卫医发卫医发2001286号号 2011 84号号 粤卫办函粤卫办函201226号号第六页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)概况概况(gikung)(四四)病案首页修订内容病案首页修订内容1、调整调整(tiozhng)项目：项目：10项项2、增加、增加项目：项目：9项项3、删除、删除项目：项目：4项项 (DRGS和质控和质控)第七页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)概况概况 调整调整(tiozhng)项目项目(1)“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称，并增加了名称，并增加了“组织机构代码组织机构代码”项目项目(xingm)。(2)“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式”。(3)“病室病室”修订为修订为“病房病房”。*(4)调整调整“出院诊断出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断其他诊断”的填的填 写空间；写空间；删除了表格中删除了表格中“出院情况出院情况”栏目，修订为栏目，修订为“入院病情入院病情”有关项目；有关项目；“ICD-10”修修订订 为为“疾病编码疾病编码”。(5)“药物过敏药物过敏”增加了增加了“有、无有、无”选项。选项。(6)将将“尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检”，并提前至第一页。，并提前至第一页。(7)将将“血型血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。(8)将将“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订为修订为“主任（副主任）医师主任（副主任）医师”，*删除了删除了“研究研究生实习医师生实习医师”签名项。签名项。(9)对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作手术、操作”均修订为均修订为“手术及操作手术及操作”；增加了；增加了“手术级别手术级别”项目；对项目；对“切口愈合等级切口愈合等级”进行了调整。进行了调整。(厅还增厅还增加是否择期手术项目加是否择期手术项目)(10)对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。第八页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)概况概况 增加增加(zngji)项目项目(1)“健康卡号健康卡号”(就医卡号就医卡号-医保号医保号)、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。增加。增加“现住址现住址”及及“电话电话”、“邮编邮编”，方便对患者随访及统计来源等信息，方便对患者随访及统计来源等信息(xnx)。(2)“入院途径入院途径”。(3)门（急）诊诊断门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码”。(4)损伤、中毒的损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”。(5)增加了增加了“病理诊断病理诊断”的填写空间，增加了的填写空间，增加了“疾病编码疾病编码”、“病理号病理号”项目。项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码”等项目。等项目。(6)“责任护士责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。(7)“离院方式离院方式”有关项目。有关项目。(8)“是否有出院是否有出院31天内再住院计划天内再住院计划”。(9)“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。统计项目。第九页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)概况概况 删除删除(shnch)项目项目 (1)“门（急）诊医师门（急）诊医师”、“入院时情况入院时情况”、“入院入院 诊断诊断”、“入院后确诊日期入院后确诊日期”。(2)“出院情况出院情况”和和“医院感染名称医院感染名称”。(3)“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。(4)“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随随 诊及随诊期限诊及随诊期限”、“示教病例示教病例”、“输血反应输血反应”、“输输 血品种血品种(pnzhng)”、“院际或远程会诊院际或远程会诊”、“护理等级护理等级”等项。等项。第十页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)概况概况(gikung)“调整调整项目项目”是新旧数据交替转换的难点是新旧数据交替转换的难点:(统计病案软件模版的同步改版统计病案软件模版的同步改版-转接转接,兼容兼容,分段检索分段检索)例例1 血型：血型：原原1.A；2.B；3.O；4.AB；5.其他其他(qt)；新新1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详不详；6.未查未查。第十一页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)概况概况(gikung)例例2 “Rh”因子因子:原原1.阴；阴；2.阳；阳；3.未查未查；新新1.阴；阴；2.阳；阳；3.不详不详；4.未查未查。例例3 切口切口(qi ku)与愈合与愈合;第十二页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)例例4 付费方式付费方式(fngsh)原原:1.社会基本社会基本(jbn)医疗保险医疗保险 2.商业保险商业保险 3.自费医疗自费医疗 4.公费医疗公费医疗 5.大病统筹大病统筹 6.其他其他新新:1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗新型农村合作医疗 4.贫困救助贫困救助 5.商业医疗保险商业医疗保险 6.全公费全公费(gngfi)7.全自费全自费 8.其他社会保险其他社会保险 9.其他其他 第十三页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)二二二二、填写填写填写填写(tinxi)(tinxi)病案首页要求病案首页要求病案首页要求病案首页要求（一）不能缺项（一）不能缺项 自然空项除外。自然空项除外。(二二)清楚清楚(qng chu)准确准确 (三三)评价标准评价标准第十四页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)(2011)4.27.2.4医疗质量管理与持续改进(病案管理-病历书写之首页)【】1病案首页病案首页上，各级(j)医师签字符合填写要求，体现三级医师负责制。2病案首页病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。第十五页，共六十六页。【】符合“”，并1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病(jbng)分类规定要求。2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4有临床科室自查及主管部门督查，有整改措施。【A A】符合“B B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,督管与持续改进有成效。第十六页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)三三三三、新首页医疗信息新首页医疗信息新首页医疗信息新首页医疗信息(xnx)(xnx)内涵分析内涵分析内涵分析内涵分析 1、诊断和手术操作名称、诊断和手术操作名称 2、产科分娩与婴儿情况、产科分娩与婴儿情况(省厅省厅)3、肿瘤的放、化治疗、肿瘤的放、化治疗(省厅省厅)4、统计指标、统计指标(zhbio)和编码和编码 5、签名、签名第十七页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)（一）疾病诊断（一）疾病诊断 准确性、完整性和规范性。准确性、完整性和规范性。1、门诊、门诊(mnzhn)诊断诊断(住院证住院证)2、出院诊断、出院诊断3、病理诊断、病理诊断疾病诊断和手术疾病诊断和手术疾病诊断和手术疾病诊断和手术(shush)(shush)名称的填写名称的填写名称的填写名称的填写第十八页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)主要诊断主要诊断和其他诊断和其他诊断入院病情：入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将指对患者入院时病情评估情况。将“出院出院(ch yun)诊断诊断”与与入院病情进行比较，按照入院病情进行比较，按照“出院出院(ch yun)诊断诊断”在患者入院时在患者入院时是否已具有，分为：是否已具有，分为：1.有；有；2.临床未确定；临床未确定；3.情况不明；情况不明；4.无。无。出院出院(ch yun)(ch yun)诊断诊断第十九页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)主要(死亡(swng)诊断急性心梗急性心梗 I21.-不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 I20.001脑梗塞脑梗塞 I63.-脑出血脑出血 I60 I62消化道出血消化道出血(ch xi)K92.2肺炎肺炎 J12-J18(不含不含J17*)第二十页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)主要(死亡(swng)诊断后循环缺血后循环缺血:颈动脉狭窄颈动脉狭窄(xizhi)?颈椎病颈椎病?神经元性膀胱神经元性膀胱多发性硬化病多发性硬化病慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病第二十一页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)主要(死亡(swng)诊断恶性肿瘤恶性肿瘤(xng zhng li)肝癌肝癌 C22.-肺癌肺癌 C34.-肾癌肾癌 C64.-胃癌胃癌 C16.-结肠癌结肠癌 C18.-直肠癌直肠癌 C20.-创伤性颅内损伤创伤性颅内损伤 S06.-第二十二页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)其他(qt)诊断手术并发症(T81.-;O70.-;O71.-):肺栓塞 I26.9深静脉血栓 I80.205-I80.207败血症 A40-A41术口出血或血肿 T81.0 (O90.2)术口裂开 T81.3 (O90.0)猝死 T81.-(O70.-;O71.-)呼吸衰竭 J96代谢(dixi)紊乱 E89麻醉并发症 T88.-(O74.-)新生儿产伤 P10-P15第二十三页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)3 3、病理、病理、病理、病理(bngl)(bngl)诊断诊断诊断诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻诊断，包括术中冰冻(bngdng)的病理结果。的病理结果。病理号病理号：填写病理标本编号。：填写病理标本编号。(省厅省厅)选择与主要诊断相关的病理诊断填写。选择与主要诊断相关的病理诊断填写。病理报告未作诊断性结论病理报告未作诊断性结论,应扼要描述。应扼要描述。(外院与本院外院与本院;多次多次?)第二十四页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)例、徐某男例、徐某男,61Y 直肠癌直肠癌6个月前术后病理诊断个月前术后病理诊断(zhndun):(直肠直肠)中分化腺癌中分化腺癌术后多次住院化疗术后多次住院化疗再次住院行造口回纳术再次住院行造口回纳术病理诊断病理诊断:(盆腔结节盆腔结节)肉芽肿形成肉芽肿形成第二十五页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)(二二二二)手术手术手术手术(shush)(shush)及操作名称及操作名称及操作名称及操作名称范围范围(fnwi)：外科手术，特殊的操作及：外科手术，特殊的操作及 检查检查（活检、穿刺和造影等）（活检、穿刺和造影等）。要求：详细、准确、完整和规范要求：详细、准确、完整和规范组成成分：组成成分：部位部位+术式术式(手法手法、器械器械)+入路入路+疾病性质疾病性质 (根治术根治术)第二十六页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)手术手术手术手术(shush)(shush)级别级别级别级别(2011,(2011,手术分级管理制度手术分级管理制度手术分级管理制度手术分级管理制度手术分级管理制度手术分级管理制度)1、一级手术（代码一级手术（代码1）：）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2、二级手术（代码二级手术（代码2）：）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3、三级手术（代码三级手术（代码3）：）：指风险较高、过程较复杂、难度指风险较高、过程较复杂、难度(nd)较大的手术；较大的手术；4、四级手术（代码四级手术（代码4）：）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第二十七页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)麻醉分级麻醉分级(2011.10 医院质量医院质量医院质量医院质量(zhling)(zhling)监测系统监测系统监测系统监测系统ASA P1-6)ASA P1-6)ASA P1 正常正常(zhngchng)(zhngchng)ASA P2 轻微症状轻微症状ASA P3 明显明显ASA P4 明显且危及生命明显且危及生命*ASA P5 不手术将不能存活不手术将不能存活*ASA P6 脑死亡脑死亡第二十八页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)切口切口切口切口愈合愈合愈合愈合(yh)(yh)等级等级等级等级 1、“0类类”切口切口(qi ku)：指体表指体表无切口无切口或经人体或经人体自然腔道自然腔道进行的进行的 手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。经脐单孔腹腔镜手术等。2、愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未指出院时切口未达到拆线时间，切口未 拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。第二十九页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)择期手术择期手术择期手术择期手术(shush)(shush)容许术前充分准备，达到一定的标容许术前充分准备，达到一定的标准条件，再选择最有利的时机施行手。准条件，再选择最有利的时机施行手。在一段不太长的时间内，手术迟早，在一段不太长的时间内，手术迟早，不致影响治疗效果不致影响治疗效果(xiogu)(xiogu)。?填写方法填写方法:(1.:(1.是是 2.2.否否)第三十页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)四四四四、与与与与统计统计统计统计(tngj)(tngj)(tngj)(tngj)指标有关的信息指标有关的信息指标有关的信息指标有关的信息(一一)入院途径入院途径(tjng)：患者来源患者来源:本院急诊、门诊，其他医疗机构转诊，本院急诊、门诊，其他医疗机构转诊，其他途径其他途径*9*。(二二)入院病情：入院病情：(三三)离院方式：离院方式：(四四)再住院计划：再住院计划：31天天 (五五)颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：(六六)其他其他:抢救与费用抢救与费用第三十一页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)1、有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。对应本出院诊断在入院时就已明确。2、临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断。入院时该诊断为可疑诊断。3、情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。(窗口期或潜伏期窗口期或潜伏期)4、无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目本出院诊断的诊断条目(例如例如(lr)院内感染或早期并发症院内感染或早期并发症)。(二二二二)入院入院入院入院(r yun)(r yun)病病病病情情情情第三十二页，共六十六页。例例1 男男,40岁岁(整形科整形科D33813)背部背部,左膝肿物左膝肿物(zhn w)3月月;切除术切除术;病理病理:神经纤维瘤神经纤维瘤医保号：医保号：住住 院院 病病 案案 首首 页页 第第 次次 住院住院医疗付款方式：医疗付款方式：1、社保2、商保3、自费4、公医5、其他 病案号：病案号：姓名 性别 1.男2.女出生 年 月 日年龄 婚姻 1未2已3离4丧职业 出生地 省(市)县 民族 国籍 身份证 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入 科别 病室 转科：年 月 日转 科，年 月 日转 科，年 月 日转 科 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天门(急)诊诊断背部肿物背部肿物 门（急）诊医生 入院时情况(qngkung)1.危2.急 3一般入院诊断肿物查因肿物查因 入院后确诊日期 年 月 日出院诊断 出 院 情 况 ICD10 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡5.其他主要诊断多发性神经纤维瘤多发性神经纤维瘤(背部背部,左膝左膝)1 入院病情入院病情:2未确定未确定第三十三页，共六十六页。例例2 男男 80 岁岁 烧伤烧伤(shoshng)转心内住院转心内住院14天天门诊诊断门诊诊断:下肢溃疡下肢溃疡主诉主诉:右踝皮肤溃烂右踝皮肤溃烂2月余月余病史病史:2月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂入院诊断入院诊断:皮肤溃疡皮肤溃疡病程病程:住院第住院第13天天,突发气促胸闷，呼吸科会诊考虑突发气促胸闷，呼吸科会诊考虑CODP，不排除心梗，不排除心梗 转科后次日转科后次日死亡死亡。出院诊断出院诊断:冠心病冠心病(陈旧心梗陈旧心梗,支架术后支架术后)慢性肾衰慢性肾衰(CKD3期期)皮肤溃疡皮肤溃疡 梅毒？梅毒？伤口金葡感染伤口金葡感染门诊与出院门诊与出院1 入院与出院入院与出院1术前与术后术前与术后0临床与病理临床与病理(bngl)0放射与病理放射与病理1 入院病情入院病情:1有有,2临床未定临床未定,3不明不明,4无无第三十四页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)例例3 28 岁岁 产科产科(chnk)住院住院9天天门诊诊断门诊诊断:孕孕37周周+5，胎心减速，胎心减速主诉主诉:孕孕37周周+5，胎心减速，胎心减速1小时小时病史（产前）病史（产前）:孕孕30周周+5，B超报告妊娠超报告妊娠(rnshn)合并子宫肌瘤，合并子宫肌瘤，入院前入院前1小时胎心减速小时胎心减速。出院诊断出院诊断:正常分娩正常分娩(孕孕1产产0，宫内妊娠，宫内妊娠ROA,？)妊娠合并子宫肌瘤妊娠合并子宫肌瘤 肩难产肩难产 会阴会阴2度裂伤度裂伤 产后中度贫血产后中度贫血 脐带绕颈脐带绕颈 单一活产（足月成熟一男婴）单一活产（足月成熟一男婴）新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症 入院病情入院病情:1有有,2临床未定临床未定,3不明不明,4无无第三十五页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)例例4 26 岁岁 产科产科(chnk)住院住院6天天门诊诊断门诊诊断:妊娠合并心律失常妊娠合并心律失常主诉主诉:孕孕38周周+，计划分娩入院，计划分娩入院病史（产前）病史（产前）:孕孕30周周+5，B超报告胎儿发育小于停经时间超报告胎儿发育小于停经时间1周周;入院前入院前24小时动态心电图：小时动态心电图：2度传导度传导(chundo)阻滞阻滞;心脏心脏B超超:轻度二尖瓣返流轻度二尖瓣返流。（无自觉不适，要求剖宫产）（无自觉不适，要求剖宫产）出院诊断出院诊断:单胎分娩单胎分娩(孕孕1产产0，宫内妊娠，宫内妊娠38周，周，LOA,剖宫产剖宫产)妊娠合并心律失常妊娠合并心律失常 肾病综合征肾病综合征 脐带绕颈脐带绕颈 单一活产（足月成熟一男婴）单一活产（足月成熟一男婴）新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症第三十六页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)统计指标统计指标统计指标统计指标 (三三三三)离院方式离院方式离院方式离院方式:指患者指患者指患者指患者(hunzh)(hunzh)本次住院出院的方式本次住院出院的方式本次住院出院的方式本次住院出院的方式 1.医嘱离院：医嘱离院：指患者本次治疗结束后指患者本次治疗结束后(按诊疗计划完成按诊疗计划完成)，按照医嘱按照医嘱要求出院要求出院(经医生同意经医生同意)，回到回到住地住地进一步康复等情况进一步康复等情况(qngkung)。2.医嘱转院：医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应转往相应医疗机构进一步诊治医疗机构进一步诊治，用于，用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情开展情况况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称医疗机构的名称(患者主动提出转院为患者主动提出转院为4)。第三十七页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复(kngf)，用于，用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情况开展情况。如果接收患者的社区卫生服。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫乡镇卫生院名称。生院名称。(患者主动提出转院为患者主动提出转院为4)统计指标统计指标统计指标统计指标(zhbio)(zhbio)离院方式离院方式离院方式离院方式:第三十八页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)4.非医嘱离院：非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而指患者未按照医嘱要求而自动离院自动离院，如：，如：患者疾病需要患者疾病需要(xyo)住院治疗，但患者出于住院治疗，但患者出于个人原因个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院病情决定，属于非医嘱离院(应有相应记录并签知情书应有相应记录并签知情书)。统计统计统计统计(tngj)(tngj)指标指标指标指标离院方式离院方式离院方式离院方式:第三十九页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)5.死亡死亡(swng)：6.其他：其他：*9 指上述指上述5种之外种之外的离院的离院统计统计统计统计(tngj)(tngj)指标指标指标指标离院方式离院方式离院方式离院方式:第四十页，共六十六页。例例 男男 49 岁岁 前列腺癌住泌尿外前列腺癌住泌尿外16天天(第第4次次)主诉主诉:前列腺癌前列腺癌3月余月余病史病史:3月前因月前因在本院行在本院行前列腺针刺活检前列腺针刺活检术后术后病程病程:本次住院第本次住院第5天根治术，第天根治术，第10日日出院出院。医嘱医嘱:因医保年度结算因医保年度结算,结帐出院结帐出院出院诊断出院诊断:前列腺恶性肿瘤前列腺恶性肿瘤(xng zhng li)离院方式离院方式?第四十一页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)指患者本次指患者本次(bn c)住院出院后住院出院后31天内是否有诊疗天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：填写目的，如：烧伤烧伤进行二次进行二次植皮植皮手术。手术。(四四四四)再次再次再次再次(zi c)(zi c)住院计划住院计划住院计划住院计划第四十二页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)再次住院再次住院(zh yun)计划计划医院质量监测医院质量监测(jin c)指标指标(2011.10.13):急性心梗急性心梗 I21.-不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 I20.001脑梗塞脑梗塞 I63.-脑出血脑出血 I60 I62消化道出血消化道出血 K92.2肺炎肺炎 J12-J18(不含不含J17*)第四十三页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)冠状动脉介入冠状动脉介入(jir)术术 36.06 36.07冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 36.1心瓣膜置换术心瓣膜置换术 35.21 35.28脑血肿清除术脑血肿清除术 36.06 36.07子宫切除术子宫切除术 68.4 68.7剖宫产剖宫产 74.0 74.2,74.4,74.99第四十四页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)(五五五五)颅脑损伤患者昏迷颅脑损伤患者昏迷颅脑损伤患者昏迷颅脑损伤患者昏迷(hnm)(hnm)时间时间时间时间 指指颅脑损伤颅脑损伤的患者昏迷的时间的患者昏迷的时间(shjin)合合计，按照入院计，按照入院前前、入院、入院后后分别统计，分别统计，间断昏迷的填写间断昏迷的填写各段各段昏迷时间的昏迷时间的总和总和。第四十五页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)1、抢救抢救:如不及时医治即有生命危险或产生严重不良后果者，伤病员如不及时医治即有生命危险或产生严重不良后果者，伤病员 情况突然恶化，需经医务人员有计划采取积极措施施救者。情况突然恶化，需经医务人员有计划采取积极措施施救者。2、费用费用(计财司计财司):总总费费用用指指患患者者住住院院期期间间发发生生的的与与诊诊疗疗有有关关(yugun)的的所所有有费费用用之之和和，凡凡可可由由医医院院信信息息系系统统提提供供住住院院费费用用清清单单的的，住住院院病病案案首首页页中中可不填写。可不填写。(HIS:总费用总费用+自付金额自付金额)(10种种)(六六六六)其他其他其他其他(qt)(qt):第四十六页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)(六六六六)其他其他其他其他(qt)(qt):3、病例分型、病例分型(省厅省厅)A.一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定的一般住院病人。一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定的一般住院病人。B.急：病种单纯，病情较急而需紧急处理急：病种单纯，病情较急而需紧急处理(chl)，但生命体征尚稳定，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。不属疑难危重病例。C.疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症 发生，预后较差的疑难病例。发生，预后较差的疑难病例。D.危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能 衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。4、临床路径、临床路径(省厅省厅*):1.是是 2.否否第四十七页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)1、分型概念分型概念 病例分型概念起源于美国病例分型概念起源于美国DRGs（疾病（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补），弥补了了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立未考虑病情严重程度的不足，建立(jinl)了了按诊断分类、按病情分级的按诊断分类、按病情分级的病例组合病例组合分类模式。分类模式。附附附附:病例分型质量病例分型质量病例分型质量病例分型质量(zhling)(zhling)管理及分型标准管理及分型标准管理及分型标准管理及分型标准第四十八页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)2、分类方法分类方法 为了简化病例分型的复杂程度，可初步进行为了简化病例分型的复杂程度，可初步进行A、B型和型和C、D型分类。型分类。“首页分类法首页分类法”:从首页中提取从首页中提取10项指项指标作为初步分型标准：标作为初步分型标准：年龄：年龄：新生儿、新生儿、70岁均为岁均为CD型病例；型病例；入院诊断：入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒(zhng d)(zhng d)、脏器功能、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为等均为CD型病例；型病例；附附附附:病例分型质量病例分型质量病例分型质量病例分型质量(zhling)(zhling)管理及分型标准管理及分型标准管理及分型标准管理及分型标准 第四十九页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)(3)(3)入院时情况：入院时情况：(入院病情？）出院诊断：出院诊断：门诊出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；入院后确诊日期：入院后确诊日期：(离院方式？）病理诊断：病理诊断：有恶性肿瘤改变为C、D型病例；抢救：抢救：凡经抢救者为C、D型病例；手术操作：手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；会诊情况：会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例；(转科情况？）护理等级：护理等级：I、特级、重症监护、特护者为CD型病例。(昏迷时间）“首页分类法首页分类法”，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备 以上指标中任何以上指标中任何1项条件者，均可分为项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗的病例则根据诊疗(zhnlio)过程决定分型。过程决定分型。附附附附:病例病例病例病例(bngl)(bngl)分型质量管理及分型标准分型质量管理及分型标准分型质量管理及分型标准分型质量管理及分型标准 第五十页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)3、实施办法实施办法 不同等级的医院不同等级的医院在基本分型标准的基础上，在基本分型标准的基础上，根根据据各各自自诊诊疗疗(zhnlio)技技术术水水平平制制定定不不同同级级别别的的急急诊诊和和手手术等级标准，以利于术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。型病例的诊治。D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标。指标。附附附附:病例病例病例病例(bngl)(bngl)分型质量管理及分型标准分型质量管理及分型标准分型质量管理及分型标准分型质量管理及分型标准 第五十一页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)(2)病例分型由病例分型由主管医师主管医师以及以及(yj)上级医师在患者上级医师在患者出院时完成出院时完成，病历归档后由病历归档后由科室质控员科室质控员和和病案管病案管理人员理人员根据首页资料对分型病例进行根据首页资料对分型病例进行复核复核。(3)根据本医院情况制定出各型病例的质量费根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，用控制标准，作为医疗质量检查的一项内容。作为医疗质量检查的一项内容。附附附附:病例分型质量管理病例分型质量管理病例分型质量管理病例分型质量管理(gunl)(gunl)及分型标准及分型标准及分型标准及分型标准 第五十二页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)5.其他其他(qt)死亡死亡(swng)患者尸检患者尸检 1.是是 2.否否(非死亡者）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 1.是是 2.否否随诊随诊 1.是是 2.否否 随诊期限随诊期限 周周 月月 年年 示教病例示教病例 1.是是 2.否否 血型血型 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它其它 Rh 1.Rh 1.阴阴 2.2.阳阳 输血反应输血反应 1.有有 2.无无输血品种输血品种 1.红细胞红细胞 单位单位 2.血小板血小板 袋袋 3.血浆血浆 mI 4.全血全血 mI 5.其它其它 mI 院际会诊院际会诊 次次 远程会诊远程会诊 次次 护理等级护理等级 1.特级特级 小时小时 2.级级 日日 3.级级 日日 4.级级 日日5.重重症监护症监护 小时小时 6.特殊护理特殊护理 日日第五十三页，共六十六页。例例4 女女,51岁岁;心内科心内科(D31433)主诉主诉:头痛头痛,头晕头晕6年年;加重加重3月月 (高血压病史高血压病史6年年)门诊诊断门诊诊断:高血压病高血压病住院住院11天，血压天，血压:200-130/130-82mmHg辅助检查辅助检查:B超超:轻度二尖瓣返流轻度二尖瓣返流;胸片胸片:主动脉硬化主动脉硬化;CT:双肾多发小囊肿双肾多发小囊肿;MR:垂体微腺瘤.结论结论(出院诊断出院诊断):主要主要(zhyo)诊断诊断:垂体微腺瘤?入院病情入院病情:1有有,2临床未定临床未定,3不明不明,4无无其他诊断其他诊断:高血压病高血压病(极高危组极高危组)1 双肾囊肿双肾囊肿 3病例分型病例分型:(A)第五十四页，共六十六页。例例5(之之2)男男 80 岁岁 烧伤转心内住院烧伤转心内住院14天天门诊诊断门诊诊断:下肢溃疡下肢溃疡主诉主诉:右踝皮肤溃烂右踝皮肤溃烂2月余月余病史病史:2月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂入院诊断入院诊断:皮肤溃疡皮肤溃疡病程病程:住院第住院第13天，突发天，突发(t f)气促胸闷，呼吸科会诊考虑气促胸闷，呼吸科会诊考虑CODP，不排除心梗，不排除心梗 转科后次日转科后次日死亡死亡。出院诊断出院诊断:冠心病冠心病(陈旧心梗陈旧心梗,支架术后支架术后)慢性肾衰慢性肾衰(CKD3期期)皮肤溃疡皮肤溃疡 梅毒？梅毒？伤口金葡感染伤口金葡感染病例分型病例分型?(高龄，会诊，转科，死亡前抢救高龄，会诊，转科，死亡前抢救-)第五十五页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)五、专科五、专科(zhun k)表格表格(省厅省厅)(一一)产妇婴儿产妇婴儿(yng r)(yng r)情况表情况表（二）肿瘤放化疗表（二）肿瘤放化疗表第五十六页，共六十六页。附：附：产科产科(chnk)(chnk)分娩婴儿记录表：（选填）分娩婴儿记录表：（选填）婴儿儿序号序号性性别分娩分娩结果果婴儿儿体重体重(g)(g)婴儿儿转归呼吸呼吸抢救救次数次数抢救救成功成功次数次数男男性性女女性性活活产死死产死死胎胎死死亡亡转科科出出院院自自然然度度窒窒息息度度窒窒息息1 12 23 34 4第五十七页，共六十六页。肿瘤专科病人肿瘤专科病人(bngrn)(bngrn)治疗记录表：（选填）治疗记录表：（选填）肿瘤分期瘤分期类型型 1.P1.P病理病理 2.C2.C临床床 T 0/1/2/3/4 N 0/1/2/3 M 0/1 T 0/1/2/3/4 N 0/1/2/3 M 0/1 分期分期 .放放疗 方式：方式：1 1根治性根治性2 2姑息性姑息性3 3辅助性助性 程式：程式：1 1连续 2 2间断断 3 3分段分段 装置：装置：1 1钴2 2直加直加 3 X3 X线 4 4后装后装1 1原原发灶灶(首次、复次首次、复次)剂量量:CY/:CY/次次/天天:起止日期：起止日期：年年 月月 至至 年年 月月 日日2.2.区域淋巴区域淋巴结(首次、复次首次、复次)剂量量:CY/:CY/次次/天天:起止日期：起止日期：年年 月月 至至 年年 月月 日日3.3.转移灶移灶剂量量:CY/:CY/次次/天天:起止日期：起止日期：年年 月月 至至 年年 月月 日日.化化疗 方式：方式：1 1根治性根治性 2 2姑息性姑息性 3 3辅助性助性 4 4新新辅助性助性 5 5新新药试用用 6 6其他其他 方法：方法：1 1全化全化 2 2半化（半化（A A插管、胸腔注、腹腔注、髓注）插管、胸腔注、腹腔注、髓注）3 3其他其他日日 期期药物名称物名称(剂量量)疗程程疗效效(消失、消失、显效、好效、好转、不不变、恶化、未定化、未定)1.1.CRCR、PRPR、MRMR、S S、P P、NANA2.2.CRCR、PRPR、MRMR、S S、P P、NANA3.3.CRCR、PRPR、MRMR、S S、P P、NANA第五十八页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)六、各级医师六、各级医师(ysh)(ysh)签签名名科主任科主任 主（副主）任医师主（副主）任医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师责任护士责任护士 进修医师进修医师 研究生实习研究生实习(shx)(shx)医师医师 实习医师实习医师 编码员编码员病案质量病案质量 1.1.甲甲 2.2.乙乙 3.3.丙丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 日期日期 年年 月月 日日 (可靠的电子签名可靠的电子签名 -密钥密钥?认证认证)第五十九页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)七、首页评价七、首页评价(pngji)标准标准?首页占总分值首页占总分值100分中的分中的10分，累计分，累计扣分扣分10分即为乙级病历。分即为乙级病历。（一）乙级病历（一）乙级病历 1、3项未填写（自然缺项除外项未填写（自然缺项除外(chwi)）2、传染病漏报、传染病漏报 3、主要诊断未填写、主要诊断未填写注注:2项同时存在即为丙级病历。项同时存在即为丙级病历。第六十页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)首页评价首页评价(pngji)标准标准 （二）卫生部要求（二）卫生部要求(yoqi)中国医院协会中国医院协会 三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明 人民卫生出版社人民卫生出版社2011.7第第1版版 首页占总分值首页占总分值100分中的分中的5分分第六十一页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)(2011)4.27.5.1-2*医疗质量管理与持续医疗质量管理与持续(chx)改进改进(病案管理信息病案管理信息*)【】1有出院有出院(ch yun)病案信息的查询系统。病案信息的查询系统。2病案首页病案首页内容完整、准确。内容完整、准确。3病案首页病案首页全部资料信息录入查询系统，全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供至少能为评审提供2 年年以上完整信息。以上完整信息。第六十二页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)【】符合符合“”，并，并1查询系统资料完整、功能完善。查询系统资料完整、功能完善。（1）根据）根据病案首页病案首页内容的任意项目，单一条件查内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息询住院患者的病案信息(xnx)。（2）根据）根据病案首页病案首页内容的两个或两个以上的项目，内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。复合查询住院的病案信息。2能提供能提供3 年内的完整年内的完整病历首页病历首页信息。信息。【】符合符合“”，并，并 能提供能提供5 年内完整年内完整病案首页病案首页信息。信息。第六十三页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)评审评审(pn shn)方法方法循迹追踪法:首页和收费结算业务流程与数据管理首页上报符合率;编码准确率;主要诊断,诊断和手术漏报率;病例结算明细帐是否能与收页项目相对应 数据应用能否(nn fu)体现在绩效考核,医疗服务质量管理?第六十四页，共六十六页。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)Tel:(020)83827812-21381第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结病案新首页修订的意义。客观(准确)性/可行性/科学性。拆线或无需拆线，愈合(yh)情况尚未明确的状态。病史（产前）:孕30周+5，B超报告胎儿发育小于停经时间1周。务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫。病程:本次住院第5天根治术，第10日出院。按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。(2)病例分型由主管医师以及上级医师在患者。21381第六十六页，共六十六页。