血气分析与呼吸机参数调节

血气分析与呼吸机参数调血气分析与呼吸机参数调节节如何看血气分析血气分析六步法 摘自北京协和医院摘自北京协和医院ICUICU主任杜斌主任杜斌 第一步：评估血气数值的内在一致性n根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性nH+=24(PaCO2)/HCO3-n如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的举例：举例：npH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/Ln根据H+=24(PaCO2)/HCO3-H+=2430/14=51.43核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间而该患者pH7.29，该血气分析内在一致第二步：是否存在碱血症或酸血症npH值正常范围为7.35-7.45pH7.45碱血症n通常这就是原发异常n即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒n核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱npH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？n在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同第四步：原发异常是否产生适当的代偿第四步：原发异常是否产生适当的代偿n通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）npH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/Ln判断：PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑为代酸n应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3+82=1.514+82nPaCO2代偿范围为2731mmHgn而实际PaCO230mmHgn得出结论：单纯代酸n如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常举例：举例：第五步：计算阴离子间隙（如果第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）存在代谢性酸中毒）nAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=122n正常的阴离子间隙约为12mEq/Ln对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/Ln低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0mg/dL患者约为7mEq/L）第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子 间隙升高与间隙升高与 HCO3-降低的关系降低的关系n计算阴离子间隙改变（AG）与HCO3-改变（HCO3-）的比值：AG/HCO3-n如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间n如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱n如果AG/HCO3-2.0，则可能并存代谢性碱中毒病例分析病例分析n患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-=6，PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dln患者为何种酸碱失衡？n第一步第一步:评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-24156=60,血气数值是一致性n第二步第二步:是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH7.35，酸血症n第三步第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pH7.35，pH，PaCO2，所以该病人为代谢性酸中毒。n第四步第四步:针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？PaCO2=(1.5xHCO3-)+82(1.5x6)+82=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。n第五步第五步:计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=122n128-94-6=28，所以是高AG的代酸。AG=28-12=16；HCO3-=AG+HCO3-=16+6=22，AG/HCO3-1.0，所以是高AG的代酸。n第六步第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与升高与 HCO3-降低的关系。降低的关系。计算阴离子间隙改变（AG）与HCO3-改变（HCO3-）的比值：nAG=16，HCO3-=18nAG/HCO3-=16/181n如果AG/HCO3-2.0，则可能并存代谢性碱中毒血气分析在机械通气中的意义血气分析在机械通气中的意义n判断呼吸功能n指导机械通气模式及参数调节的重要依据血气分析指标血气分析指标血气分析指标血气分析指标PaO2（80100）SaO2（95以上）PaCO2（3545）PH（7.357.45）HCO3-（2226）BE（-33）气体交换指标酸碱平衡指标反映机体氧合、通气指标反映机体氧合、通气指标n n动脉血氧分压n n肺泡动脉血氧分压差n n动脉血氧饱和度n n动脉血氧含量n n混合静脉血氧分压n n动脉血二氧化碳分压动脉氧分压（动脉氧分压（PO2)n n定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力n n正常值：正常值：mmHg(10.67-13.33Kpa)mmHg(10.67-13.33Kpa)n n计算公式：计算公式：0 00.33 X 0.33 X 年龄年龄5mmHg5mmHgn nPaO2PaO2低于同龄人正常范围下限者，称为低氧血低于同龄人正常范围下限者，称为低氧血症（症（hypoxemia)hypoxemia)PaO2的临床意义的临床意义n n1.1.判断是否缺氧（判断是否缺氧（hypoxia)hypoxia)及其程度及其程度n nPaOPaO2 260 mmHg60 mmHg，呼吸衰竭，呼吸衰竭n nPaOPaO2 240 mmHg40 mmHg，重度缺氧，重度缺氧n nPaOPaO2 220 mmHg20 mmHg，危及生命危及生命n n2.2.联合联合PaPaO O2 2判断呼吸衰竭判断呼吸衰竭型：型：PaO PaO2 2 mmHgmmHg Pa PaO O2 2正常或降低。正常或降低。型：型：PaO PaO2 2 mmHgmmHg肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差 (AaDO2)n肺泡水平气体交换障碍AaDO2n作为临床判断肺换气功能nAaDO2=PAO2PaO2n反映肺泡水平气体交换情况n造成AaDO2的因素有：n通气与血流比n气体弥散能力n肺内分流n正常1015mmHg，随年龄增加而增大。肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)n患呼吸器官疾患时AaDO2更大。肺炎、阻塞性肺疾患、间质性肺炎、肺纤维化等患者通气血流比值失调，或同时存在弥散障碍，AaDO2值增大。ARDS、广泛肺不张(早期)，分流增大，AaDO2显著增大。肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)n在吸入不同的氧浓度时，Pa02不同，AaDO2的值变化较大，不好对呼吸功能作准确的判断。这时可计算呼吸指数、氧合指数，对病人呼吸功能的判断更有帮助。呼吸指数与氧合指数呼吸指数与氧合指数n呼吸指数AaDO2/Pa02氧合指数Pa02/FiO2n用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02这两个指数作为肺氧合能力的指标，使FiO2不同时仍有可比性。n呼吸指数(0.10.37)越大，说明肺氧合功能越差。n氧合指数越小，说明肺氧合功能越差。氧合指数小于300mmHg，常常是急性肺损伤的表现；氧合指数小于200mmHg，是诊断ARDS的依据之一。血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2)SaO2)n n概念：动脉血氧与概念：动脉血氧与HbHb结合的程度。一般情况结合的程度。一般情况下，每克下，每克HbHb实际结合实际结合1.34ml1.34ml氧。氧。n n计算公式：计算公式：SaO SaO2 2氧合血红蛋白全部血红氧合血红蛋白全部血红蛋白。蛋白。n n正常范围：。正常范围：。n nSaOSaO2 2与与PaOPaO2 2相关曲线称是氧合血红蛋白解离相关曲线称是氧合血红蛋白解离曲线（曲线（ODC)ODC)。ODC ODC受受pHpH、PaCOPaCO2 2、温度影、温度影响。响。氧饱和度与氧分压的关系氧饱和度与氧分压的关系nSaO2Hb与氧结合的程度。PO210090603060801000解离曲线的3、6、9法则PO2在60mmHg以下SaO2锐减PaO2提高到100以上并非有益氧解离曲线的移位氧解离曲线的移位PO210090603060801000H+TPaCO2 H+TPaCO2宁酸勿碱，组织更容易释放氧P50表示解离曲线移位方向和程度表示解离曲线移位方向和程度nP50指使50%Hb氧化所必需的氧分压n正常为27mmHgnP50高曲线右移，P50低曲线左移。PO210050271000P50动脉血氧含量（动脉血氧含量（aO2)aO2)概念：血液实际结合的概念：血液实际结合的O O2 2总量。包括血红蛋白氧含总量。包括血红蛋白氧含 量及物理溶解的氧量。正常量及物理溶解的氧量。正常191921ml/dl21ml/dl。公式：血红蛋白氧含量公式：血红蛋白氧含量.34*Hb*SaO.34*Hb*SaO2 2%物理溶解的氧含量物理溶解的氧含量aO2*0.003ml%aO2*0.003ml%意义：血红蛋白量与氧含量有直接关系；正常人意义：血红蛋白量与氧含量有直接关系；正常人 mlml血中有血中有.3ml.3ml氧。贫血时，即使氧。贫血时，即使 肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶 解的氧很少，高压氧时，物理溶解的氧显著解的氧很少，高压氧时，物理溶解的氧显著 增加。增加。临床意义临床意义n反映动脉血携氧量的综合性指标。高原缺氧、COPD患者，CaO2随PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；贫血、CO中毒、高铁Hb血症，虽PaO2正常，CaO2随Hb的降低而降低。n自aO2vO2估测组织代谢状况n根据Fick公式测心排血量（QT)n测肺内右左分流率PaCOPaCO2 2与肺泡通气与肺泡通气O2C02肋间肌肋间肌膈 肌有效的通气有效的通气肺泡通气肺泡通气n呼吸时从鼻到肺泡以上的气道对气体交换来说是无用的空间，称为死腔。成人一般为150ml。n肺泡通气量分钟通气量死腔通气量（潮气量VT死腔量VD）Rfn浅而快的呼吸Vt300ml，Rf=20bpmVA(300-150)20=3000ml/minn深而慢的呼吸Vt600ml，Rf=10bpmVA(600-150)104500ml/min死腔通气量肺泡通气量死腔通气量肺泡通气量肺泡通气过度肺泡通气过度PaCOPaCO2 2降低降低n中枢神经系统疾患：脑炎、脑卒中、脑膜炎、脑肿瘤。n精神因素：不安、癔症、疼痛等。n低氧血症：肺纤维化、肺梗塞、高原肺水肿、ARDS、左右分流。n其他：妊娠、发热、甲亢、呼吸机通气过度、药物等。n代谢性酸中毒的代偿PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg肺泡通气不足肺泡通气不足PaCOPaCO2 2升高升高n中枢抑制（呼吸中枢病变、药物）、神经肌肉系统疾患（脊髓灰质炎、肌营养不良、重症肌无力）n呼吸器疾患：肺炎、肺气肿、哮喘、呼吸道梗阻。n循环系统疾患：充血性心功能不全、肺水肿n其他：呼吸机调节不当PaCOPaCO2 2 45mmHg45mmHg血气分析临床应用确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后1.诊断呼吸衰竭；2.判断病情；3.预后。呼衰的病情分级及呼吸治疗呼衰的病情分级及呼吸治疗项目 轻度 中度 重度PaCO2 50mmHg 70 90PaO2 60mmHg 50 80 80-40 40意识 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷紫绀 +-+呼吸治疗 一般吸氧 控制给氧 机械通气 影响氧合的呼吸机参数影响氧合的呼吸机参数n氧合：取决于平均气道压氧合：取决于平均气道压MAP和和FiO2 MAP=K(PIPTI+PEEPTE)/(TI+TE)K:常数常数(正弦波为正弦波为0.5,方形波为方形波为1.0);TI:吸气时间吸气时间;TE:呼气呼气时间时间n提高提高PIP、PEEP及及TI中的任何一项均可以中的任何一项均可以MAP上升，上升，PaO2提高提高n注：注：PIP为为 吸气峰压吸气峰压=吸气压力吸气压力PI+PEEPn在考虑增大在考虑增大MAP时，须注意下列几个问时，须注意下列几个问题题:n增加PIP和PEEP会使气道压力增加，气压伤发生风险增加n过高的MAP可导致肺泡过度膨胀,静脉回流受阻，心搏出量减少，氧合降低，并可引起肺气压伤；n除增加MAP外，提高FiO2也是直接而有效增加PaO2的方法。nCO2 的排出：取决于每分肺泡通气量的排出：取决于每分肺泡通气量每分肺泡通气量=(潮气量-死腔量)RRn压控时潮气量主要取决于吸气压力PI，吸气压力PI大则潮气量大，反之则小。n容控时增加潮气量可使每分肺泡通气量增加。n频率的增加可使每分肺泡通气量增加，PaCO2下降。n对于气体陷闭病人（COPD），延长呼气时间可增加CO2排出影响通气的呼吸机参数影响通气的呼吸机参数经验分享经验分享血气异常调节呼吸机参数血气异常调节呼吸机参数