营养支持是我们必须掌握的治疗

营养支持是我们必须掌握营养支持是我们必须掌握的治疗的治疗营养支持意义营养支持意义我们应用的营养支持方法是正确的吗？我们应用的营养支持方法是正确的吗？n常规应用人体白蛋白或水解蛋白n反复输血和血浆n常规单瓶输注脂肪乳和氨基酸n大量输入高渗葡萄糖n消化道完好的病人长期行静脉营养支持哪些病人需行营养支持？哪些病人需行营养支持？n外科病人营养不良的发生率50nSICU病人营养不良的发生率80n严重感染病人几乎100%营养不良n凡合并营养不良和摄入不足的病人均应行营养支持治疗营养不良的后果营养不良的后果n并发症增多n 康复期延长n 住院期延长n 死亡率增高n 医疗费用增加无处不在的营养不良无处不在的营养不良n肿瘤科:化疗;放疗n心脏科:心源性恶液质n呼吸科:COPD;呼吸衰竭n内分泌科:糖尿病 甲状腺疾病（甲亢与甲减）无处不在的营养不良无处不在的营养不良n胸外科:先天性心脏病 冠心病n神经内外科:昏迷 中风n普通外科:肠衰竭 围手术期肠功能衰竭的常见疾病肠功能衰竭的常见疾病n短肠综合征n肠瘘n放射性肠损伤n肠梗阻n腹部创伤n炎性肠病nMOD的一部分n-人体营养必须的营养素人体营养必须的营养素n水n葡萄糖 1g：4Kcaln蛋白质 1g：4Kcaln脂肪 1g：9Kcaln维生素n电解质与微量元素n纤维素营养支持分类营养支持分类n营养-现代临床诊治中的软肋n为什么要全营养n为什么不能单用葡萄糖？n为什么要用脂肪乳剂？n为什么要用平衡型氨基酸？n水溶性维生素的重要性n脂溶性维生素的重要性n磷的重要性n锌-临床营养支持的问题临床营养支持的问题单能源单能源TPN：葡萄糖的毒性作用：葡萄糖的毒性作用n必须脂肪酸的缺乏n糖代谢紊乱 高血糖：高渗性非酮症昏迷 酮症酸中毒 脂肪肝 免疫功能受损 低血糖：低血糖休克与死亡n低血磷n机体脂肪与水增加n静脉炎与血栓形成为什么要提供脂肪乳剂？为什么要提供脂肪乳剂？n提供非蛋白质热卡n(9 kcal/g fat)n提供必需脂肪酸n亚油酸n亚麻酸n提供脂溶性维生素n免疫调控双能源双能源TPN的益处的益处n更符合生理的营养支持模式n减少糖代谢紊乱n防止并逆转肝脂肪浸润n防止并治疗必需氨基酸缺乏n减轻呼吸应激n降低代谢应激n允许外周输注对脂肪乳剂的要求对脂肪乳剂的要求n颗粒大小n相容性n稳定性n输注速度应用脂肪乳需注意的问题应用脂肪乳需注意的问题n不主张单瓶输注，如需用则每250ml输注时间应6小时n有肝功能不良者宜用中长链结构脂肪乳（MCT力能）n高血脂患者不宜应用（SAP）n应用总热卡量宜与葡萄糖保持1：1n一旦发生寒战、发热应立即停用并酌情应用激素第一代产品水解蛋白作为氮源第一代产品水解蛋白作为氮源n缺点：氨基酸利用率低，氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白质需经肝脏分解，加重肝脏代谢负担血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏等第二代产品不平衡氨基酸第二代产品不平衡氨基酸n缺点 采用盐酸制剂，氯离子含量高，高氯性酸中毒 氨基酸不平衡，过分强调EAA 忽视NEAA第三代产品平衡氨基酸第三代产品平衡氨基酸n以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，且相互比例恰当平衡氨基酸要求：1）氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要2）必需含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸3）各种氨基酸的量符合国际公认模式，必需氨基酸占4050，非必需氨基酸5060应用氨基酸应注意的问题应用氨基酸应注意的问题n平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在肝肾功能不全时选用n单瓶输注过快可发生不良反应n氨基酸不是单纯的“营养品”n少数病人可能出现寒战高热住院病人是维生素缺乏住院病人是维生素缺乏的高危人群的高危人群n体内维生素的储备不足n疾病对维生素代谢的影响n由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加n缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害，重则危及生命应激明显增加水溶性维生素应激明显增加水溶性维生素需要量需要量n术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量n高分解代谢状态增加维生素需要量n细菌生长繁殖消耗机体大量维生素 n组织修复需要足够量的维生素n大量补液、排尿增加、消化液丢失(如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘)使水溶性维生素大量丢失加速机体的康复应激状态增加水溶性维生素需要量应激状态增加水溶性维生素需要量维生素高代谢状态下需要量24支水乐维他B1(mg)16.51612B2(mg)2027.214.4菸酸(mg)100280160B6(mg)163816叶酸(g)120038001600B12(g)1541020生物素3006003120240维生素C2252705200400肠源性感染肠源性感染 肠道在缺血、缺氧和长期废用时，肠粘膜受损，对细菌的防御能力减退，肠道内细菌可透过肠粘膜进入肠壁的淋巴系统与门脉系统，进而导致全身炎症反应综合征（SIRS）。肠源性感染肠源性感染 研究证实肠内营养能提供日需营养量的3060%，尤其是添加谷氨酰胺，能有效的维护胃肠道粘膜屏障功能。谷氨酰胺的重要作用谷氨酰胺的重要作用n谷胺酰胺（高分解代谢时必须外源补充）n修复肠粘膜屏障 阻止细菌/内毒素移位n增加细胞内谷胱苷肽合成 抑制氧自由基n调节免疫系统功能 调节炎性/抗炎性因子比例 诱导热休克蛋白合成 增加中性粒细胞LTC4分泌n促进尿氨和HCO3-的生成和回收 调节酸碱平衡n抵御感染能力下降 感染率升高n 肠粘膜细胞的增值受阻 肠道屏障功能障碍 肠道菌群异位n 淋巴细胞缺乏能源物质 体液免疫和细胞免疫受损n补充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服缺乏谷胺酰胺的危害缺乏谷胺酰胺的危害肠外营养经肠外营养经PV输注的趋势输注的趋势n1968年Dudrick与Wilmore创用了静脉营养(intravenous hyperalimentation)n营养物质需要量减少：营养液渗透压下降；全合一技术：渗透压进一步下降n方法：外周静脉轮换使用 小号针头 肠内提供部分营养底物（PNEN）短期使用营养支持途径营养支持途径“金标准金标准”的改变的改变年代年代营养支持途径营养支持途径20世纪70年代当患者需要营养支持时，首选中心静脉营养20世纪80年代当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养20世纪90年代当肠道有功能，且能安全使用时，使用它当前应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内营养与肠外营养联合应用肠外营养支持的不足肠外营养支持的不足n肠粘膜屏障功能障碍n胆囊内胆泥结石n胆汁淤积和肝功能损害n糖代谢紊乱：低血糖，高血糖 肝功能损害，黄疸。提倡应用三腔袋提倡应用三腔袋-即开、即混、即用即开、即混、即用葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳卡文卡文TM（三腔袋）（三腔袋）-即开、即混、即用即开、即混、即用n标准化的肠外营养配方，可满足80%患者的需要，目前为长链脂肪乳。n无需配置，数秒即可混合n减少营养液被污染的几率n与单瓶输注相比维持更好的氮平衡n室温下保存24个月n无需冷藏运输肠内营养制剂的优势肠内营养制剂的优势n肠内营养（enteral nutrition,EN）是通过口服或管饲经肠道提供代谢需要的热量及营养物质。n符合生理，保护肠粘膜屏障功能（机械屏障、免疫屏障、化学屏障、生物屏障）。n刺激消化液分泌、胃肠道激素分泌、促胆囊收缩、胃肠蠕动、增强内脏血流，减少肝胆并发症，符合生理。肠内营养的主要禁忌症肠内营养的主要禁忌症n严重的腹胀、腹泻、腹痛n短肠综合症n消化道出血n严重溃疡性结肠炎临床营养中常见的问题与错误临床营养中常见的问题与错误n强调PN，忽视EN，术后EN开始过迟n强调高热卡支持，忽视病人应激与代谢状况n很少应用“全合一”技术，不合理支持，利用率下降n单瓶输注护理工作量增加，感染机会增加，并发症增加n只重视糖与脂肪输入，忽视维生素与“调理素”临床营养中常见的问题与错误临床营养中常见的问题与错误n不合理选用脂肪乳和肠内营养n行PN时不监测、控制血糖，胰岛素应用不正确n将白蛋白、血浆、全血当作“营养剂”应用n因人而不因病施行营养支持治疗n输注导管与管道护理不当典型病例介绍（典型病例介绍（1）n男，25岁，体重100kg，SAPn发病4周后手术清除坏死组织并引流n每日“卡文”1440ml（1000卡）连续五周n第六周起“卡文”“瑞素”5001000mln第八周起停用“卡文”，同时恢复饮食nSAP：PN PN+EN EN 正常饮食全营养支持全营养支持结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！45