胆道疾病的护理

胆道疾病的护理胆道疾病的护理胆道系统的解剖位置胆道系统的解剖位置 1 1肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管管管管-肝段肝段肝段肝段-肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。2 2肝外胆道肝外胆道肝外胆道肝外胆道(1)(1)左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。肝门部汇合形成肝总管。肝门部汇合形成肝总管。肝门部汇合形成肝总管。(2)(2)胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约总管长约总管长约总管长约7 79cm9cm，直径，直径，直径，直径0.60.60.8cm0.8cm。若直径超。若直径超。若直径超。若直径超过过过过1cm1cm，应视为病理情况。，应视为病理情况。，应视为病理情况。，应视为病理情况。解剖概要解剖概要 (3)(3)胆囊胆囊 -肝脏脏面胆囊窝内肝脏脏面胆囊窝内 -呈梨形，容积呈梨形，容积404060ml60ml -分为底、体、颈三部分分为底、体、颈三部分 -颈上部呈囊性膨大，称颈上部呈囊性膨大，称HartmannHartmann袋袋 （胆囊结石嵌顿部位）（胆囊结石嵌顿部位）(4)(4)(4)(4)胆囊管胆囊管胆囊管胆囊管由胆囊颈延伸而成，长由胆囊颈延伸而成，长由胆囊颈延伸而成，长由胆囊颈延伸而成，长2 2 2 23cm3cm3cm3cm，直径约，直径约，直径约，直径约0.3cm0.3cm0.3cm0.3cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称HeisterHeisterHeisterHeister瓣，有防止胆囊管扭曲和调节胆汁瓣，有防止胆囊管扭曲和调节胆汁瓣，有防止胆囊管扭曲和调节胆汁瓣，有防止胆囊管扭曲和调节胆汁进出胆囊的作用进出胆囊的作用进出胆囊的作用进出胆囊的作用图例图例胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 成年人每日由肝细胞，胆管细胞分泌胆汁约成年人每日由肝细胞，胆管细胞分泌胆汁约8001200ML8001200ML。其中。其中97%97%是水，其他成分是水，其他成分有胆汁酸，胆固醇，卵磷脂等有胆汁酸，胆固醇，卵磷脂等.胆汁的只要生理功能胆汁的只要生理功能:A A：乳化脂肪：乳化脂肪协助脂溶性维生素的吸收协助脂溶性维生素的吸收；B B：胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素：胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；形成的作用；C C：刺激肠蠕动；：刺激肠蠕动；DD：中和胃：中和胃酸。酸。胆道系统具有分泌，贮存，浓缩与输送胆汁胆道系统具有分泌，贮存，浓缩与输送胆汁的功能。对胆汁排入十二指肠起着重要的调的功能。对胆汁排入十二指肠起着重要的调节作用节作用胆道疾病的特殊检查影像学检查B型超声波检查 -胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法B B超检查提供的图象清晰，分辨率高，是一种安超检查提供的图象清晰，分辨率高，是一种安全，简便，经济而准确的检查方法全，简便，经济而准确的检查方法检查前空腹检查前空腹8h8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食-在钡餐造影和内镜检查在钡餐造影和内镜检查之前之前放射学检查 腹部腹部X X线平片线平片 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 静脉法胆道造影静脉法胆道造影（IVCIVC 经皮肝穿剌胆管造影经皮肝穿剌胆管造影 PTC PTC）放射学检查：内镜逆行胰胆管造影放射学检查：内镜逆行胰胆管造影 术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 电子计算机体层扫描电子计算机体层扫描 CT CT 磁共振成像磁共振成像MRIMRI）一、护理评估二、临床表现三、辅助检查四、处理原则胆石病的一般问题胆石病的一般问题 胆石病的发病率胆石病的发病率 ：10%10%女性多见女性多见 胆囊胆囊结石和胆管结石的发病结石和胆管结石的发病率变化率变化 胆石的分类胆石的分类 ：胆固醇：胆固醇结石、胆色素结石、混结石、胆色素结石、混合性结石合性结石 胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心混合性结石混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈 层状层状按结石的部位，可分为三种按结石的部位，可分为三种胆囊结石：多为胆固醇或以胆固醇为主的混胆囊结石：多为胆固醇或以胆固醇为主的混合结石，占全部结石的合结石，占全部结石的50%50%。肝内胆管结石：多为胆色素或以胆色素为主肝内胆管结石：多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，占全部结石的的混合结石，占全部结石的20%20%30%30%。肝外胆管结石：多为胆色素或以胆色素为主肝外胆管结石：多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，占全部结石的的混合结石，占全部结石的20%20%30%30%。多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关临床表现：1.胆绞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛背部放射2.恶心、呕吐等消化道症状3.发热4.黄疸5.墨菲（Murphy）征阳性6.右上腹局部压痛和肌紧张后退墨菲（墨菲（MurphyMurphy）氏征阳性）氏征阳性检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹璧，然后嘱患首先以拇指用中度压力压迫腹璧，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时发炎的肌囊触及正者行深呼吸。深吸气时发炎的肌囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又突然屏气，这就是胆囊触痛征，又MurphyMurphy氏征阳性，多见于急性胆囊炎。氏征阳性，多见于急性胆囊炎。1、实验室检查血常规、肝功能等检查2、影像学检查B超检查等胆道疾病的首选项目。B超对胆囊结石准确率92%-98%。检查前病人应禁食12小时，禁饮4小时。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状夏柯三联征（Charcot）腹痛寒战和高热黄疸手术治疗胆囊造口术胆囊切除术胆管切开取石术肝叶切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜与普通的电子胃镜类似，是一种带有微型腹腔镜与普通的电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径约腹腔镜镜头（直径约10mm10mm）插入腹腔内，运）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用三到四孔操作法手术。腹腔镜手术多采用三到四孔操作法.腹腔镜手术的优点腹腔镜手术的优点是手术创伤小，术后疼痛轻，一般病人术后是手术创伤小，术后疼痛轻，一般病人术后不再需要止痛药物。手术后次日可食半流质不再需要止痛药物。手术后次日可食半流质食物，并能下床活动，术后一般食物，并能下床活动，术后一般3 3天就可出天就可出院，一周后恢复正常生活、工作。腹部不留院，一周后恢复正常生活、工作。腹部不留明显疤痕，住院时间短，费用与传统手术比明显疤痕，住院时间短，费用与传统手术比较，并无大幅度提高。术后肠粘连等不良并较，并无大幅度提高。术后肠粘连等不良并发症较开腹手术明显降低。发症较开腹手术明显降低。胆道感染胆道感染急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化急性梗阻性化脓脓性胆管炎性胆管炎急性胆囊炎急性胆囊炎（一）（一）病因病因 ：1 1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等）胆囊管梗阻、结石、扭曲等 ；2 2）致）致病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌 ；3 3）手术创伤、）手术创伤、化学刺激化学刺激 。临床表现临床表现 ：症状：症状：1)1)诱因诱因 进油腻晚餐进油腻晚餐2)2)好发时间及原因好发时间及原因 后半夜后半夜 3)3)典型的疼痛典型的疼痛 4)4)放射痛放射痛 5)5)消化道症状消化道症状。体征：体征：1)1)右上腹压痛右上腹压痛 2)Murphy 2)Murphy症阳性症阳性 3)3)肿肿大的胆囊大的胆囊 。全身症状。全身症状 治治疗疗原原则则：禁食、禁食、补补液液应应用抗生素用抗生素解解痉痉止痛止痛消炎利胆中消炎利胆中药药药药（急性期不主（急性期不主张张手手术术）急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 （AOSCAOSC）一、病因胆总管结石梗阻并发感染，胆管内充满脓性胆汁，引起胆管内高压，并扩散至肝血窦引起胆源性败血症和感染性休克，又称急性重症胆管炎（ACST）。二、临床表现：Reynods五联症Charcot三联征+休克和意识.即雷诺五联征。白细胞计数增高，核左移并出现中毒颗粒。三、治疗原则1、紧急手术行胆总管切开外引流。2、应用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持疗法。护 理Nursing疼痛 与胆结石梗阻和急性炎症有关焦虑 与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、高热、呕吐和感染中毒有关感染 与细菌及其代谢产物和结石梗阻存在有关体液不足 与T型管引流及并发ACST发生休克有关皮肤完整性受损 与梗阻性黄疸、引流液的刺激及创伤性检查有关潜在并发症 休克、出血、胆汁瘘、肺炎术前护理术前护理1 1、病情观察（生命体征、腹部情况）、病情观察（生命体征、腹部情况）2 2、稳定病人情绪，做好心理护理、稳定病人情绪，做好心理护理3 3、遵医嘱补液，应用抗生素、遵医嘱补液，应用抗生素4 4、饮食（禁食、或少油食物）、饮食（禁食、或少油食物）5 5、发热护理、发热护理6 6、黄疸护理、黄疸护理7 7、术前准备、术前准备术后护理病情观察病情观察病情观察病情观察 1 1神志、生命体征；神志、生命体征；神志、生命体征；神志、生命体征；2 2有无出血有无出血有无出血有无出血及胆汁渗漏；及胆汁渗漏；及胆汁渗漏；及胆汁渗漏；3 3黄疸的变化。黄疸的变化。黄疸的变化。黄疸的变化。半坐卧位。半坐卧位。半坐卧位。半坐卧位。禁食（胃肠功能恢复止）禁食（胃肠功能恢复止）禁食（胃肠功能恢复止）禁食（胃肠功能恢复止）应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素酌情止痛酌情止痛酌情止痛酌情止痛T T管护理管护理管护理管护理示意图作用护理措施后退1.减小胆道张力，保护吻合口2.避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎3.促进胆道炎症消退4.防止胆道狭窄或梗阻形成后退T管的护理1.妥善固定：一般T管除缝线固定外，还应在皮肤上加胶布固定2.保持T管引流通畅：T管应及时接无菌引流袋，防止引流管扭曲受压。如有阻塞，应由近向远挤压引流管或用无菌等渗盐水缓慢冲洗，不可用力推注。3.注意无菌，保持清洁：每天更换引流袋，注意无菌操作，有胆汁渗漏，应及时换去湿纱布，局部敷氧化锌软膏保护。4.观察记录胆汁的颜色、量和性状：正常成人每日的胆汁分泌量为8001200ml，呈黄或黄绿色，清亮无沉渣。术后24小时内引流量约为300500ml，恢复饮食后，可增至每日600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色5.观察病人全身情况：如病人体温下降，食欲增进，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，部分胆汁已进入肠道；否则，表示胆管下端尚不通畅。6.拔管：一般在术后2周病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常胆汁引流量减少至200ml、清亮经T管造影证明胆总管通畅且试行夹管12天，病人无腹痛、发热及黄疸等不适拔管后引流口用无菌凡士林纱布覆盖，12日内可自行闭合。7.拔管后观察：拔管后仍需观察病人食欲、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热。健康教育健康教育1 1、指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，多饮水。高蛋白、高维生素易消化饮食，多饮水。2 2注意自我检查。出现腹痛、发热、黄疸因注意自我检查。出现腹痛、发热、黄疸因及时到医院就诊。及时到医院就诊。3 3病人带病人带T T管出院的，因告知带管的目的及指管出院的，因告知带管的目的及指导进行自我护理。导进行自我护理。