胆管癌的介入治疗()

胆管癌的介入治疗胆管癌的介入治疗(2018)(2018)第二节胆管癌目录一、概述二、病因与病理三、临床表现与诊断四、胆管癌的介入治疗第二节 胆管癌一、概述（一）流行现状（一）流行现状1.1.胆管癌占消化道肿瘤的胆管癌占消化道肿瘤的3 3。在肝脏恶性肿瘤中仅次于原发性肝癌，位。在肝脏恶性肿瘤中仅次于原发性肝癌，位居第二；居第二；2.2.肝门部胆管癌占整个胆管癌病例的肝门部胆管癌占整个胆管癌病例的2/32/3，在我国尤为常见；，在我国尤为常见；3.3.发病年龄多在发病年龄多在40604060岁之间；男女发病比例为岁之间；男女发病比例为22.5 22.5 1 1。（二）治疗现状（二）治疗现状1.1.外科治疗外科治疗胆管癌发病隐匿，一经发现多为中晚期，失去根治性手术治疗的机会。胆管癌发病隐匿，一经发现多为中晚期，失去根治性手术治疗的机会。2.2.介入治疗介入治疗目前，介入治疗技术在胆管癌综合治疗中发挥积极而重要的作用。目前，介入治疗技术在胆管癌综合治疗中发挥积极而重要的作用。第二节 胆管癌二、病因与病理（一）病因（一）病因病因不明，可能与溃疡性结肠炎、胆管结石、原发性胆汁肝硬化、原发病因不明，可能与溃疡性结肠炎、胆管结石、原发性胆汁肝硬化、原发性硬化胆管炎、先天性胆总管囊肿等有关。性硬化胆管炎、先天性胆总管囊肿等有关。（二）病理分型（二）病理分型1.1.大体病理大体病理 乳头型、硬化型、结节型乳头型、硬化型、结节型2.2.病理组织分类病理组织分类 腺癌腺癌（80%80%）、鳞癌）、鳞癌3.3.根据肿瘤发生部位分类根据肿瘤发生部位分类上段上段（50%70%50%70%）、中段（）、中段（10%25%10%25%）、下段（、下段（10%20%10%20%）第二节 胆管癌二、病因与病理（二）病理分型（二）病理分型BismuthBismuth将肝门部（上段）胆管癌分为四型：将肝门部（上段）胆管癌分为四型：型只累及胆总管上段，分叉部未累及；型只累及胆总管上段，分叉部未累及；型累及分叉部；型累及分叉部；a a型累及右侧肝管；型累及右侧肝管；b b型累及左侧肝管；型累及左侧肝管；型累及双侧肝管二级分支。型累及双侧肝管二级分支。（该分型对于治疗方案的选择以及预后判断具有一定指导价值）（该分型对于治疗方案的选择以及预后判断具有一定指导价值）第二节 胆管癌三、临床表现和诊断（一）临床表现（一）临床表现 起病隐匿，早期症状不典型；起病隐匿，早期症状不典型；中晚期可出现右上腹部隐痛或胀痛；中晚期可出现右上腹部隐痛或胀痛；90%90%患者出现胆道梗阻表现；患者出现胆道梗阻表现；发生在中下段胆管癌者可扪及腹部肿块；发生在中下段胆管癌者可扪及腹部肿块；并发胆道感染者可出现胆管炎体征。并发胆道感染者可出现胆管炎体征。第二节 胆管癌三、临床表现和诊断（二）诊断（二）诊断1.1.实验室检查实验室检查 血清血清CA19-9CA19-9、CEACEA水平增高对胆管癌诊断具有重要参考价值；水平增高对胆管癌诊断具有重要参考价值；常伴有血清碱性磷酸酶、常伴有血清碱性磷酸酶、LDHLDH升高；升高；合并梗阻性黄疸时可有相应表现。合并梗阻性黄疸时可有相应表现。2.2.影像学检查影像学检查 无创：无创：B B超超（首选）、螺旋（首选）、螺旋CTCT、MRIMRI、磁共振胰胆管成像；、磁共振胰胆管成像；有创：有创：PTCPTC、ERCPERCP。第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗（一）主要内容（一）主要内容1.1.尽早缓解或解除梗阻性黄疸；尽早缓解或解除梗阻性黄疸；2.2.针对病因的抗肿瘤治疗。针对病因的抗肿瘤治疗。（二）主要技术方法（二）主要技术方法1.1.经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术（1 1）经皮肝穿刺胆管引流术：单纯外引流术、内外引流术；）经皮肝穿刺胆管引流术：单纯外引流术、内外引流术；（2 2）胆管内支架成形术：预计生存期大于）胆管内支架成形术：预计生存期大于3 3个月者应考虑放置。个月者应考虑放置。第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗（二）主要技术方法（二）主要技术方法1.1.经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术适应症n n1.1.失去外科手术切除机会或手术困难较大失去外科手术切除机会或手术困难较大的恶性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻引起的黄疸：胰头癌、胆管肿瘤所致的胆道梗阻引起的黄疸：胰头癌、胆管癌、肝癌等；癌、肝癌等；2.2.高龄、体弱难以耐受外科手术或存在外科手术高龄、体弱难以耐受外科手术或存在外科手术风险较大的伴随病变；风险较大的伴随病变；3.3.拒绝外科手术切除；拒绝外科手术切除；4.4.外科切除术后复发或瘢痕性狭窄；外科切除术后复发或瘢痕性狭窄；5.5.胆道梗阻手术前的胆道减压：术前胆道梗阻手术前的胆道减压：术前PTCDPTCD能改能改善肝功能，降低手术并发症。善肝功能，降低手术并发症。禁忌症n n 1.1.全身严重感染、恶液质者；全身严重感染、恶液质者；2.2.大量腹水；大量腹水；3.3.不可纠正的出血倾向；不可纠正的出血倾向；4.4.弥漫性胆管阻塞；弥漫性胆管阻塞；5.5.严重造影剂过敏史者；严重造影剂过敏史者；6.6.穿刺途径中有肝血管瘤、恶性肿瘤或穿刺部位穿刺途径中有肝血管瘤、恶性肿瘤或穿刺部位感染者；感染者；7.7.肝内胆道已广泛恶性肿瘤浸溶转移者；肝内胆道已广泛恶性肿瘤浸溶转移者；8.8.恶病质，严重肝肾功能损害。恶病质，严重肝肾功能损害。术前准备 n n1完善病人临床检查 1）实验检查 2）术前心电图和胸片检查 3）腹部超声和放射检查 n n2 2术前对症治疗术前对症治疗n n 梗阻性黄疸肝功能异常梗阻性黄疸肝功能异常 CB/TBCB/TB升高，升高，ALTALT和和ASTAST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K K、维生素、维生素C C等药物保肝和支持治疗；术前等药物保肝和支持治疗；术前2 23 3天应用广谱抗生素尤为重要。天应用广谱抗生素尤为重要。3器械准备 n n对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。n n（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）n n （2）三件套，一根金属内套管，4F的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。n n（3）常用导丝n n（4）扩张器n n（5）球囊n n（6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。四、PTCD通道的建立技术n n（1）术前 （2）术中 （3）患者术前静卧造影床20分钟 使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：n n1 1门门静静脉脉及及其其分分支支结结构构 在在大大小小和和形形态态上上与与胆胆管管相相似似，由由于于血血管管内内的的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。n n2 2肝动脉肝动脉 显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。n n3 3肝静脉肝静脉 呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。n n4 4淋巴管淋巴管 呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。n n5 5肝实质肝实质 呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。n n6 6胆胆道道 当当穿穿刺刺针针进进入入胆胆管管腔腔内内时时有有突突破破感感觉觉，注注入入造造影影剂剂缓缓慢慢充充盈盈胆胆管管，边边缘缘光光整整，很很快快见见扩扩张张胆胆管管分分支支显显影影。如如果果停停止止注注射射造造影影剂剂片片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。n n（4）胆道穿刺成功率可达99100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。n n胆胆汁汁得得到到充充分分引引流流后后，则则胆胆红红素素在在7 71010天天应应下下降降5050以以上上。如如引引流流不不畅畅有有胆胆盐盐栓栓、血血凝凝块块、导导管管移移位位或或肠肠内内容容物物堵堵塞塞引引流流管管等等原原因因。导导管管冲冲洗洗，导导丝丝疏疏通通，置置换换新新的的引引流流管管可可恢恢复复引引流流。有有些些患患者者黄黄疸疸下下降降到到一一定定程程度度后后不不再再下下降降，通通常常为为100mol/L100mol/L左左右右，应应考考虑虑是是否否存存在在其其他他肝肝管管分分支支引引流流不不畅畅，必必要要时时再再次次引引流流。早早治治疗疗比比晚晚治治疗疗好好，梗梗阻阻时时间间越越长长胆胆管管炎炎可可能能性性越越大大，各各级级胆胆管管水水肿肿、坏坏死死、纤纤维维化化，再再加加上上胆胆汁汁淤淤泥泥形形成成，即即使使大大胆胆管管开开通通良良好好也也达达不不到到有有效效引引流流，置置入入支支架架解解除除梗梗阻阻的的效效果果较较差差。长长期期较较高高黄黄疸疸存存在在可可造造成成全全身身脏脏器的不可逆损伤。器的不可逆损伤。五、胆管内支架置放技术n n1支架的选用原则n n 目前胆管支架分两大类：(1)塑料内涵管（Plastic Stent,）(2)可扩张金属内支架 2胆道支架的置放n n(1)适应证和禁忌证同PTCD。(2)支架置放操作方法n n 胆管支架的置放分一步法和两步法:作PTCD引流的同时置入内支架称一步法n n一般在PTCD引流一周后进行，称为两步法 疗效评价：n n恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。n n 疗疗效效评评价价：胆胆管管支支架架植植入入后后阻阻塞塞的的原原因因包包括括支支架架内内肿肿瘤瘤生生长长、支支架架两两端端肿肿瘤瘤过过度度生生长长及及胆胆汁汁淤淤泥泥形形成成等等。经经皮皮穿穿肝肝胃胃小小弯弯途途径径可可避避开开肿肿瘤瘤和和狭狭窄窄段段，适适用用于于肝肝门门以以下下胆胆管管完完全全梗梗阻阻，不不能能建建立立引引流流通通道道的的病病例例。Gilles Gilles SoulezSoulez等等用用该该方方法法治治疗疗7 7例例患患者者，3 3例例在在3 3、6 6、9 9月月死死亡亡，两两例例死死于于肿肿瘤瘤终终末末期期，一一例例死死于于肺肺栓栓塞塞。随随访访3 37 7月月，4 4例例仍仍存存活活。该该操操作作复复杂杂，需需多多方方配配合合，技技术术有有待待改改进进，目目前前还还没没有有大大宗宗病病例例报报道道，其其安全性和疗效有待进一步研究。安全性和疗效有待进一步研究。六、术后处理及引流导管护理n n 1术后处理n n2引流导管的护理n n(1)住院期间护理 (2)出院后随访期护理 七、并发症的预防和处理n n经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路分流术的术后并发症分别为4%-10%和1720，术后三十天平均死亡率两者分别为4和20。PTCD术后主要并发症 有：n n(1)胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。(2)菌血症与败血症 梗阻的胆管常有感染(3)胆管内出血 胆管血管瘘也是常见的，(4)动静脉瘘 (5)胸腔并发症 (6)胆汁性腹膜炎 (7)胆管以外部位出血 八、支架置入后再狭窄及处理n n 支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。n n1再狭窄的病理基础n n2再狭窄的判断与处理n n (1)再狭窄的判断 n n (2)再狭窄的处理PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像肝癌伴梗阻性黄疸患者，肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架放置胆道支架术术后后5 5月月患患者者出出现现驰驰张张热热，PTCPTC示示胆胆管管壁壁边边界界毛毛糙糙、不不清清，并局部形成脓肿并局部形成脓肿PTCPTC显示肝门部梗阻，胆总显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭管未显影，导丝无法通过狭窄段窄段暂行外引流暂行外引流暂行外引流暂行外引流外引流外引流1 1周后，可周后，可见造影剂进入胆见造影剂进入胆总管总管通过狭窄段后放置支架通过狭窄段后放置支架高位梗阻高位梗阻PTCPTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯高位梗阻高位梗阻胆管癌患者，胆管癌患者，穿刺右肝管穿刺右肝管分别穿刺左右肝管，分别穿刺左右肝管，Y Y型放置型放置2 2枚支架枚支架型内支架型内支架胃癌术后肝内、肝门淋胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，巴结转移，PTCPTC示左肝示左肝管和胆总管中段梗阻管和胆总管中段梗阻于于左左肝肝管管至至胆胆总总管管连连续放置续放置2 2枚支架枚支架“T T”型内支架型内支架 皮肤巩膜黄染伴皮肤皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒瘙痒2020余日，胰头余日，胰头MTMT。CT MIRMIRMIR胆道胆道n nPTCPTC造影造影双导丝双导丝左右肝管分别引流左右肝管分别引流 PTCDPTCDPTCD 胆囊胆囊MTMT术后，梗阻术后，梗阻性黄疸。性黄疸。n n1 1左肝左肝MTMT，梗阻性黄疸，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，累及肝门，引流分支，不彻底。不彻底。引流引流+支架后黄疸先下降后上升。支架后黄疸先下降后上升。右肝右肝MTMT，伴梗阻性黄，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，疸。先穿刺右侧胆管，n n发觉左侧胆管更顺，改穿发觉左侧胆管更顺，改穿左侧。左侧。导管导管导丝通过狭窄段导丝通过狭窄段金属内支架金属内支架局部狭窄扩张后局部狭窄扩张后金属内支架金属内支架+引流管引流管PTCD 疗效 Ogelvie 1992统计统计 有效率有效率有效率有效率 90%90%以上以上以上以上 术后术后术后术后24244848小时瘙痒消失、临床小时瘙痒消失、临床小时瘙痒消失、临床小时瘙痒消失、临床改善改善改善改善 1010天内胆红素常下降天内胆红素常下降天内胆红素常下降天内胆红素常下降50%50%肝功能改善肝功能改善肝功能改善肝功能改善 并发症n n胆道出血n n胆道感染n n肝功能损害n n胆汁瘘n n引流管或支架堵塞或脱落n n胸腔积液、气胸n n胆汁性腹膜炎引流术（PTCD）胆道狭窄胆道狭窄第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗（二）主要技术方法（二）主要技术方法2.2.抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗（1 1）选择性动脉化疗栓塞术）选择性动脉化疗栓塞术 栓塞剂选择：多采用栓塞剂选择：多采用PVPV颗粒、微球栓塞颗粒、微球栓塞 化疗药物选择：目前主要是化疗药物选择：目前主要是5-FU5-FU、吉西他滨，剂量按照体表面积计算、吉西他滨，剂量按照体表面积计算（2 2）放射性）放射性125I125I粒子植入粒子植入优势：优势：肿瘤局部治疗的持续时间长、杀伤力强；肿瘤局部治疗的持续时间长、杀伤力强；照射剂量较低放射损伤小；照射剂量较低放射损伤小；治疗比较安全。治疗比较安全。第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗（二）主要技术方法（二）主要技术方法3.3.疗效评价疗效评价 胆管癌未切除治疗的病例中位生存期为胆管癌未切除治疗的病例中位生存期为3 3个月，行姑息性胆管引流后个月，行姑息性胆管引流后是是6 6个月；个月；有报道经胆道内支架成形术联合介入及综合治疗，平均生存期可达有报道经胆道内支架成形术联合介入及综合治疗，平均生存期可达10.210.2个月。个月。思考题：1.胆管癌的治疗方法有哪些？2.胆管癌介入治疗方法的选择原则。3.PTCD的适应症和禁忌症。