肺部感染经验性抗生素治疗

肺部感染经验性抗生素治肺部感染经验性抗生素治疗疗怎样估计病原体？怎样估计病原体？病原体的估计病原体的估计流行病学流行病学宿主情况宿主情况临床表现临床表现血常规检查血常规检查肺部影像改变肺部影像改变一、流行病学一、流行病学起病环境：起病环境：1.社区获得感染：革兰氏阳性菌和不典型致病菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉杆菌，支原体，衣原体和病毒2.医院获得感染：革兰氏阴性菌，真菌，条件致病菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌，金葡菌等。根据当地病原体监测资料：根据当地病原体监测资料：某些病原体如真菌，寄生虫常呈地域分布上的差异。二、宿主情况二、宿主情况年龄：年龄：成人：细菌，支原体和病毒；儿童：病毒职业：职业：木工曲菌；考古、养禽工真菌；接触鸟粪者隐球菌；养殖业禽流感；医务人员SARS个人生活习惯：个人生活习惯：生食鱼虾肺吸虫；喜烧烤肺囊虫；吸毒金葡菌；嗜酒厌氧菌生活环境：生活环境：拥挤潮湿结核；野外淋雨肺炎链球菌；堆放谷物或潮湿霉菌；中央空调军团菌；牧区肺包虫；境外旅游当地流行致病菌 二、宿主情况二、宿主情况肺部基础疾病：肺部基础疾病：支气管扩张症G杆菌，绿脓更常见；COPD反复发作混合性细菌感染；肺间质病变念珠菌；肺结核空洞曲菌肺外基础疾病：肺外基础疾病：DM结核或金葡菌；脑血管病变或脑外伤手术后厌氧菌；牙龈炎或鼻窦炎厌氧菌；全身免疫机制受损卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核或非结核分枝杆菌；手术、化疗、放疗、人工气道、机械通气、应用广谱抗生素或糖皮质激素条件致病菌或合并真菌混合感染 三、临床表现三、临床表现起病缓起病缓急急：结核-细菌-病毒痰的颜色、性状和气味：痰的颜色、性状和气味：绿脓杆菌，克雷伯杆菌，肺炎链球菌，厌氧菌，白色念珠菌体征体征伴随症状伴随症状四、血常规检查四、血常规检查细菌感染细菌感染病毒感染病毒感染真菌感染真菌感染五、肺部影像学五、肺部影像学肺炎链球菌：肺炎链球菌：大叶实变影、支气管充气征，可合并胸腔积液革兰氏阴性杆菌：革兰氏阴性杆菌：小叶性班片影、支气管周围分布克雷伯杆菌：克雷伯杆菌：肺上叶，叶尖裂影下垂病毒：病毒：肺间质改变金葡菌：金葡菌：大片多个病灶融合，肺囊肿样，可有液气胸结核：结核：多样性真菌：真菌：多样。曲球菌（空洞内可见球型影）寄生虫：寄生虫：囊泡影内幼虫阴影怎样确定病原体？怎样确定病原体？病原体的确定病原体的确定病原体的检测：病原体的检测：1.病原体分离和鉴定标本（痰、胸水、血、BAL和组织活检）2.血清学检查：抗体的检测3.皮肤试验：结核，肺包虫，肺吸虫4.PCR5.组织病理学检查诊断性治疗诊断性治疗抗生素无效的原因抗生素无效的原因影响疗效的因素是什么？影响疗效的因素是什么？疾病因素疾病因素病人因素病人因素治疗因素治疗因素社会因素社会因素影响疗效的疾病因素是什么？影响疗效的疾病因素是什么？病原体估计错误病原体估计错误检测误差检测误差病原体耐药性病原体耐药性重症肺炎和合并症重症肺炎和合并症误诊误诊病原体估计错误病原体估计错误未重视或未掌握流行病学资料未重视或未掌握流行病学资料临床资料收集不全面、不完整、不准确临床资料收集不全面、不完整、不准确临床思维和临床判断不当临床思维和临床判断不当病情不典型病情不典型病原体迁延病原体迁延检测误差检测误差痰标本质量不高痰标本质量不高痰标本处理不妥：痰标本处理不妥：未立即送检；取材部位不当；未进行质控检测；未作定量培养；未选择合适的培养基和培养时间；技术人员水平痰培养结果分析错误痰培养结果分析错误抗体和皮肤试验假阴性或假阳性抗体和皮肤试验假阴性或假阳性标本太小或表现不典型标本太小或表现不典型病原体耐药性病原体耐药性耐药性估计错误耐药性估计错误耐药性测定误差耐药性测定误差混合感染混合感染耐药性的诱导和变迁耐药性的诱导和变迁重症肺炎和合并症重症肺炎和合并症胸片病变广泛或进展迅速胸片病变广泛或进展迅速出现多个器官功能损害出现多个器官功能损害脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺外感染外感染误诊误诊临床资料收集不全、不完整、不准确临床资料收集不全、不完整、不准确设备条件设备条件经费经费病人依从性病人依从性临床思维和判断不全临床思维和判断不全影响疗效的病人因素是什么？影响疗效的病人因素是什么？易患因素易患因素全身免疫力降低全身免疫力降低慢性肺部疾病慢性肺部疾病以往或合并治疗措施以往或合并治疗措施用药受限用药受限易患因素易患因素老龄：气道净化清除能力下降老龄：气道净化清除能力下降卧床、制动卧床、制动咳嗽无力咳嗽无力痰引流差痰引流差会厌功能障碍会厌功能障碍上呼吸道和口腔感染上呼吸道和口腔感染胃返流误吸胃返流误吸气道阻塞气道阻塞营养不良营养不良心力衰竭心力衰竭全身免疫力降低全身免疫力降低DM肿瘤肿瘤SLE肝肾功能不全肝肾功能不全艾滋病艾滋病血液病：白细胞减少或缺乏症、再生障血液病：白细胞减少或缺乏症、再生障碍性贫血、淋巴瘤、白血病碍性贫血、淋巴瘤、白血病慢性肺部疾病慢性肺部疾病病原体不同，耐药性较高：慢支、支扩、病原体不同，耐药性较高：慢支、支扩、肺囊性纤维化、肺间质纤维化、慢性纤肺囊性纤维化、肺间质纤维化、慢性纤维空洞肺结核维空洞肺结核支气管和肺的病理损害和功能障碍，气支气管和肺的病理损害和功能障碍，气道分泌物引流不畅道分泌物引流不畅气道免疫防御功能受损气道免疫防御功能受损以往或合并治疗措施以往或合并治疗措施化疗化疗放疗放疗糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂气管插管和气管切开气管插管和气管切开用药受限用药受限妊娠妊娠哺乳哺乳婴幼儿婴幼儿儿童儿童老人老人肝肾功能不全肝肾功能不全粒细胞减少粒细胞减少药物过敏药物过敏经济条件经济条件影响疗效的治疗因素是什么？影响疗效的治疗因素是什么？抗生素选择不当抗生素选择不当治疗方案缺陷治疗方案缺陷执行方案存在问题执行方案存在问题严重不良反应严重不良反应抗生素选择不当抗生素选择不当抗菌谱不合的抗生素抗菌谱不合的抗生素细菌耐药的抗生素细菌耐药的抗生素肺组织亲和力低的抗生素肺组织亲和力低的抗生素副反应大的抗生素副反应大的抗生素该联合用药时未联合用药该联合用药时未联合用药该重拳猛击时未重拳猛击该重拳猛击时未重拳猛击治疗方案缺陷治疗方案缺陷剂量不足剂量不足中重症肺炎未静脉用药中重症肺炎未静脉用药没有按药物半衰期和药效学特点正确安没有按药物半衰期和药效学特点正确安排给药时间排给药时间频繁换药频繁换药总疗程不足总疗程不足联合用药药效减小联合用药药效减小执行方案存在问题执行方案存在问题病人未按医嘱用药病人未按医嘱用药药物稀释和溶剂选择的问题药物稀释和溶剂选择的问题避光、避热避光、避热冲配后失效冲配后失效严重不良反应严重不良反应过敏反应过敏反应毒性反应毒性反应二重感染二重感染干扰疗效判断干扰疗效判断影响疗效的社会因素是什么？影响疗效的社会因素是什么？药物质量药物质量抗生素管理抗生素管理经济负担经济负担国民文化和医学知识国民文化和医学知识