肠外营养支持

肠外营养支持肠外营养支持 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括肠内营养（包括肠内营养（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）和肠）和肠外营养（外营养（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）2 “外科营养外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”-Dr.James Stevens背景背景 PN PN 与与ENEN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。挥了重要的作用。本次主要介绍的是肠外营养支持，即本次主要介绍的是肠外营养支持，即PNPN。3背景背景 肠外营养（肠外营养（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）:即静脉内营即静脉内营养（养（intravenous nutritionintravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutritionpartial parenteral nutrition，PPNPPN），采用后者时称作），采用后者时称作完全肠外营养（完全肠外营养（total parenteral nutritiontotal parenteral nutrition，TPNTPN）。）。4背景背景19861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品提供生存所需的全套全静脉营养产品.5 1992 1992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。67l胃肠道梗阻胃肠道梗阻l胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）顽固呕吐 肠外营养适应症肠外营养适应症PNPN营养适应症营养适应症大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤炎性肠道疾病炎性肠道疾病围手术期围手术期妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食七天以上不能进食者七天以上不能进食者8 近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。9营养支持促进肿瘤生长吗？营养支持促进肿瘤生长吗？10PNPN支持的方法支持的方法肠外营养 周围静脉营养（周围静脉营养（PPNPPN）营养液的渗透压不应太高）营养液的渗透压不应太高,以避以避免对静脉造成损害。因此免对静脉造成损害。因此PPNPPN配方应相应稀释。因此，为达配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量液体总量2000ml/d2000ml/d，那么短时间（少于，那么短时间（少于10d10d）给予）给予PPNPPN或或PPNPPN加加ENEN是可以实现的。是可以实现的。11 对于需长期对于需长期PNPN支持、输注的液体量受限以及营养需求支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（较高的病人应选择中心静脉营养（CPNCPN）。）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做做CPNCPN的途径。的途径。12CPNCPN置入途径置入途径13经锁骨上静脉经锁骨上静脉经锁骨下静脉经锁骨下静脉经颈内静脉经颈内静脉置入途径14 肠肠外外营营养养液液的的成成分分均均由由小小分分子子营营养养素素组组成成。非非蛋蛋白白质质能量由糖类和脂肪平衡的提供。能量由糖类和脂肪平衡的提供。肠外营养制剂肠外营养制剂糖类脂肪氨基酸维生素微量元素组成15 糖糖类类中中最最易易获获得得、最最经经济济、且且适适合合于于静静脉脉输输注注并并能能被被人人体体组组织织代代谢谢利利用用的的是是葡葡萄萄糖糖，也也是是肠肠外外营营养养支支持持治治疗疗时时主主要要的的供供能能物物质质之之一一。但但机机体体代代谢谢、利利用用葡葡萄萄糖糖的的能能力力是是有有限限的的，当当供供给给过过多多或或输输入入过过快快时时，多多余余的的葡葡萄萄糖糖可可转转化化为为脂脂肪肪沉沉积积于于肝肝脏脏，导导致致脂脂肪肪肝肝，故故每每天天的的供供给给量量不不宜宜300400g。葡萄糖约占总热量的。葡萄糖约占总热量的5060。肠外营养制剂肠外营养制剂-糖类糖类16 脂脂肪肪的的营营养养价价值值主主要要是是供供能能，其其次次提提供供生生物物合合成成所所需需的的碳碳原原子子和和必必需需脂脂肪肪酸酸。脂脂肪肪不不能能直直接接输输入入静静脉脉，必必须须制制成成微微细细颗颗粒粒的的乳乳剂剂才才能能供供静静脉脉输输注注，早早期期肠肠外外营营养养中中的的非非蛋蛋白白质质能能量量是是以以葡葡萄萄糖糖为为基基础础的的单单能能源源，随随着着医医药药工工业业的的发发展展和和营营养养支支持持技技术术的的不不断断完完善善，至至20世世纪纪60年年代代初初，由由Wretlind等等为为代代表表研研制制的的由由大大豆豆油油精精炼炼而而成成的的脂脂肪肪乳乳剂剂已已可可供供临临床床安安全全使使用用。由由此此开开创创了了肠肠外外营营养养中中的的非非蛋蛋白白质质能能量量由由单单能能源源转转向向双双能能源的历史。源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重体重)，约占总能量的，约占总能量的2030。肠外营养制剂肠外营养制剂-脂肪脂肪171氨基酸构成肠外营养中的氮源氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。酸溶液。肠外营养制剂肠外营养制剂-氨基酸氨基酸 平衡型复方氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1 1：1313时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。养支持。不平衡型氨基酸不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。18肠外营养制剂肠外营养制剂-氨基酸氨基酸 2 2个别氨基酸在代谢中的特殊意义个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷氨酰胺代表性的如谷氨酰胺(glutamine(glutamine，Gln)Gln)。19肠外营养制剂肠外营养制剂-氨基酸氨基酸20 谷谷氨氨酰酰胺胺属属非非必必需需氨氨基基酸酸，是是体体内内含含量量最最丰丰富富的的氨氨基基酸酸，约约占占总总游游离离氨氨基基酸酸量量的的50以以上上。近近年年来来对对G1n的的代代谢谢特特点点和和功功能能有有了了新新的的认认识识，如如在在严严重重感感染染、手手术术、创创伤伤等等应应激激、分分解解代代谢谢状状态态下下，机机体体对对G1n的的需需求求远远远远超超过过内内源源性性合合成成的的能能力力，以以致致细细胞胞内内、外外G1n水水平平急急骤骤下下降降，影影响响多多器器官官、多多系系统统的的代代谢谢，鉴鉴于于Gln在在上上述述代代谢谢状状态态下下的的重重要要作作用用，又又将将Gln称称为为“条条件件必必需需氨基酸氨基酸”。肠外营养制剂肠外营养制剂-氨基酸氨基酸 由由于于近近年年来来对对GlnGln的的深深入入认认识识，促促进进了了对对谷谷氨氨酰酰胺胺制制剂剂的的研研究究与与开开发发。已已有有不不少少动动物物实实验验和和临临床床应应用用研研究究结结果果提提示示：肠肠外外营营养养中中补补充充谷谷氨氨酰酰胺胺双双肽肽可可减减轻轻应应激激时时GlnGln水水平平的的下下降降，促促进进蛋蛋白白质质合合成成，防防止止肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩和和维维持持肠肠粘粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。21肠外营养制剂肠外营养制剂-氨基酸氨基酸22 水水溶溶性性维维生生素素在在体体内内无无储储备备，不不能能饮饮食食时时，可可按按每每日日推推荐荐量量补补充充；脂脂溶溶性性维维生生素素在在体体内内有有一一定定的的储储备备，短期禁食者可暂不补充。短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。液内，应用方便。肠外营养制剂肠外营养制剂-维生素维生素23 正常饮食或短期正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。时一般不会出现微量元素缺乏。长期长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。可达到预防微量元素缺乏的目的。肠外营养制剂肠外营养制剂-微量元素微量元素24肠外营养的优势肠外营养的优势-“全合一全合一”包括包括“各种营养物质各种营养物质”双能源系统供能双能源系统供能科学地混合配制科学地混合配制同一容器同一容器 (玻璃瓶玻璃瓶或塑料袋或塑料袋 )所有成份同时输注病所有成份同时输注病人人全合一25糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995肠外营养的优势肠外营养的优势-“全合一全合一”26更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993肠外营养的优势肠外营养的优势-“全合一全合一”27肠外营养的保存肠外营养的保存-稳定性稳定性包装容器 透氧，不能长期储存 吸附光线 维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解 VitA，K，C光稳定性差28肠外营养的保存肠外营养的保存-稳定性稳定性脂肪乳剂的过氧化问题 氧气 脂肪乳剂的成分 保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰 新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意29 肠肠外外营营养养不不同同于于肠肠内内营营养养，属属强强制制性性的的营营养养支支持持手手段段，不不同同于于正正常常经经口口摄摄食食时时的的生生理理过过程程，故故更更易易出出现现各各类并发症。类并发症。肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治1穿刺置管相关的并发症2感染相关性并发症3代谢相关性并发症31 此此类类并并发发症症的的发发生生与与患患者者的的病病情情、体体位位、穿穿刺刺者者的的技术熟练程度和导管质量等因素有关。技术熟练程度和导管质量等因素有关。穿刺置管相关的并发症穿刺置管相关的并发症1.气胸气胸2.血管神经损伤血管神经损伤3.胸导管损伤胸导管损伤4.纵隔损伤纵隔损伤5.空气栓塞空气栓塞 6.心脏损伤心脏损伤7.导管内血栓形成导管内血栓形成8.导管错位或移位导管错位或移位9.静脉内血栓形成静脉内血栓形成10.血栓性静脉炎血栓性静脉炎32 与与TPN有有关关的的严严重重的的感感染染性性并并发发症症是是导导管管性性和和肠肠源源性性感感染染。随随着着肠肠外外营营养养知知识识的的普普及及和和技技术术水水平平的的提提高高，导导管管性性感感染染的的并并发发症症发发生生率率已已明明显显下下降降，但但肠肠源源性性感感染染的临床意义已引起高度重视。的临床意义已引起高度重视。1.局部感染局部感染2.导管性败血症导管性败血症3.肠源性感染肠源性感染感染性并发症感染性并发症331.高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷2.低血糖休克低血糖休克3.高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合征4.氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常5.电解质紊乱电解质紊乱6.肝胆系统损害肝胆系统损害代谢性并发症代谢性并发症34平衡营养供给平衡营养供给-葡萄糖葡萄糖高血糖 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖 输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降35平衡营养供给平衡营养供给-脂肪乳脂肪乳脂肪乳剂输注过快的后果 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热36平衡营养供给平衡营养供给-脂肪乳脂肪乳37脂肪超载综合征脂肪超载综合征发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担38单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害平衡营养供给平衡营养供给-氨基酸氨基酸39水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷-高氨血症高氨血症平衡营养供给平衡营养供给-氨基酸氨基酸40平衡营养供给平衡营养供给-其他其他41平衡营养供给平衡营养供给-其他其他42 长期禁食及长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。着重要作用。长期应用长期应用TPNTPN的危害的危害-消化道危害消化道危害43 长期应用长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略的适量供给常常会被忽略。长期应用长期应用TPNTPN的危害的危害-代谢性骨病代谢性骨病肠外营养的禁忌症肠外营养的禁忌症 (一一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。望而继续盲目延长治疗者。(二二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。正者。(三三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。(四四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于时间少于5 5天者。天者。(五五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。外营养支持，以免延误对原发病的治疗。(六六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。的益处者。44肠外营养的支持肠外营养的支持（一）临床监测（一）临床监测 1.1.中心静脉插管后监测中心静脉插管后监测 2.2.体液平衡等监测体液平衡等监测（二）实验室监测（二）实验室监测 氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目4546