老年糖尿病诊疗措施专家共识解读

老年糖尿病诊疗措施专家老年糖尿病诊疗措施专家共识解读共识解读1.1.背景背景背景背景2.2.临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题 3.3.治疗策略的优化治疗策略的优化治疗策略的优化治疗策略的优化 4.4.降糖治疗的措施降糖治疗的措施降糖治疗的措施降糖治疗的措施 5.5.合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗 6.6.合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题我国与营养代谢相关的慢性疾病发展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我国标准60岁）患者是糖尿病的主流人群老年人群糖尿病有着与青年人群不同的临床特点，决定了其治疗目标及方式的特殊性1994年年2002年年2007-2008年年WHO1985标准标准总人群患病率2.28%60岁人群患病率7.11%普查21万人，26-64岁WHO1985标准标准总人群患病率2.60%60岁人群患病率6.80%普查10万人，18岁WHO1985标准标准总人群患病率9.70%60岁人群患病率20.40%普查4.6万人，20岁近近2020年我国糖尿病患病调查结果年我国糖尿病患病调查结果2010年年WHO1985标准标准+HbA1c总人群患病率11.60%60岁人群患病率22.86%普查9.9万人，18岁糖尿病总患病率增加的同时，糖尿病总患病率增加的同时，老年人群患病率也明显增加老年人群患病率也明显增加。1.1.背景背景背景背景2.2.临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题 3.3.治疗策略的优化治疗策略的优化治疗策略的优化治疗策略的优化 4.4.降糖治疗的措施降糖治疗的措施降糖治疗的措施降糖治疗的措施 5.5.合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗 6.6.合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题国内研究：60岁以后糖尿病发病率仍有随龄增加而增加的趋势，70岁以后趋于平缓，但总患病率仍在增加老年糖尿病包括老年新发糖尿病患者，以及原有糖尿病人群进入到老年期两种情况老年糖尿病流行病学特点老年糖尿病流行病学特点国际糖尿病联盟（IDF)2013年公布的数据，全球有510万人死于糖尿病相关疾病，占总死亡人数的8.39%。糖尿病可致早亡，人均死亡损失寿命年为5.46.8人年，均为女性高于男性，60岁以上人群明显增加。老年糖尿病死亡率明显增高老年糖尿病死亡率明显增高老年糖尿病死亡原因老年糖尿病死亡原因心脑血管心脑血管心脑血管心脑血管疾病疾病疾病疾病恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素，高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素，糖尿病糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险3 3倍。倍。1）老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面有差异。患病越晚提示胰岛细胞代偿能力越好2)常合并高血压、高血脂等其他代谢紊乱3）自我管理能力下降老年糖尿病临床特点老年糖尿病临床特点1)1)知晓率、诊断率、治疗率知晓率、诊断率、治疗率均不高均不高 老年糖尿病以餐后血糖升高为多见，尤其是新诊断的患者；容易漏诊。2 2）血糖总体控制水平不理想）血糖总体控制水平不理想 在中老年（年龄45岁）人群的2项全国多省市糖尿病患者调査中，以HbAlc6.5%为标准，达标率分别为20.3%（2009年）和16.8%(2010年）老年糖尿病存在的问题老年糖尿病存在的问题1.1.背景背景背景背景2.2.临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题 3.3.治疗策略的优化治疗策略的优化治疗策略的优化治疗策略的优化 4.4.降糖治疗的措施降糖治疗的措施降糖治疗的措施降糖治疗的措施 5.5.合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗 6.6.合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题1.1.了解血糖控制水平了解血糖控制水平影响血糖控制的因素影响血糖控制的因素血糖监测血糖监测既往用药情况既往用药情况2.了解自身糖调节能力了解自身糖调节能力胰岛素释放试验胰岛素释放试验合理选用降糖药的基础，规避滥用药合理选用降糖药的基础，规避滥用药（一）综合评估的策略（一）综合评估的策略 3.3.评估其他代谢指标评估其他代谢指标高血压高血压血脂异常血脂异常高尿酸高尿酸肥胖肥胖4.评估并发症与合并病评估并发症与合并病眼底检査眼底检査尿液白蛋白尿液白蛋白/肌酐比值测定肌酐比值测定颈动脉颈动脉B超检査超检査肿瘤相关筛查肿瘤相关筛查综合治疗、全面控制心血管风险、保护脏综合治疗、全面控制心血管风险、保护脏器功能的基础器功能的基础（一）综合评估的策略（一）综合评估的策略 患者的个患者的个人能力人能力认知功能认知功能体能损害体能损害跌倒、骨折风跌倒、骨折风险险精神、视力和精神、视力和听力损害程度听力损害程度患者的自患者的自我约束力我约束力糖尿病知识获糖尿病知识获取程度取程度自我健康需求自我健康需求患者治病患者治病的财力的财力实际医疗需求实际医疗需求医疗经费是否医疗经费是否充足（个人、充足（个人、家庭和社会支家庭和社会支持的总和）持的总和）5.5.评估患者的自我管理水平评估患者的自我管理水平（一）综合评估的策略（一）综合评估的策略（二）（二）“四早四早”原则原则1.早预防2.早诊断3.早治疗4.早达标（三）个性化控制目标的制定 制定个性化控制目标的目的是在治疗中使患者的生存获得最大利益和最小风险，落实过程中需兼顾来自医生角度的判断与患者自身承受能力的协调。主要包括2个方面：1.血糖相关指标 2.非血糖的其他代谢相关指标（参见后节）（三）个性化控制目标的制定制定个性化HbA1c控制标准时需综合评估：1）预期寿命 2）降糖药治疗风险（细胞功能、低血糖发生、体重增加）3）治疗获益程度（已有合并症、脏器功能异常程度）4）患者承受治疗能力（自我管理水平、医疗条件）等HbA1c7.5%HbA1c8.0%HbA1c10年年2.较轻并发症及伴较轻并发症及伴发疾病发疾病3.有一定低血糖风有一定低血糖风险险4.以胰岛素促泌剂以胰岛素促泌剂类降糖药物或以类降糖药物或以胰岛素治疗为主胰岛素治疗为主的的2型和型和1型糖尿型糖尿病患者病患者1.预期生存期预期生存期5年年2.中等程度并发症中等程度并发症及伴发疾病及伴发疾病3.有低血糖风险有低血糖风险4.以胰岛素促泌剂以胰岛素促泌剂类降糖药物或多类降糖药物或多次胰岛素注射治次胰岛素注射治疗为主的老年糖疗为主的老年糖尿病患者尿病患者老年糖尿病患者老年糖尿病患者HbA1cHbA1c个体化控制标准个体化控制标准 1.预期寿命预期寿命16.7 mmol/L）引发的糖尿病急引发的糖尿病急性并发症和难治性并发症和难治性感染等情况发性感染等情况发生生消除糖尿消除糖尿(血糖水平血糖水平 11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于改是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）。善高血糖渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）。老年糖尿病患者降糖治疗强调安全性，有高危心脑血管风险者应避免低血糖老年糖尿病患者存在多项心血管危险因素者单纯控制血糖可能得不到心血管获益，综合防治心血管多危险因素可能获益 1.1.背景背景背景背景2.2.临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题 3.3.治疗策略的优化治疗策略的优化治疗策略的优化治疗策略的优化 4.4.降糖治疗的措施降糖治疗的措施降糖治疗的措施降糖治疗的措施 5.5.合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗 6.6.合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题（一）重视基础治疗（一）重视基础治疗糖尿病教育和管理糖尿病饮食和运动 合理调整饮食结构 运动前需行运动安全评估1.1.降糖药的选用原则降糖药的选用原则开始开始治疗性生活治疗性生活方式干预方式干预，消除，消除引起胰岛素抵抗引起胰岛素抵抗的原因，可预防的原因，可预防糖尿病糖尿病保护胰岛保护胰岛细细胞、减轻胰岛胞、减轻胰岛素抵抗，必要素抵抗，必要时辅用非胰岛时辅用非胰岛素促泌剂和肠素促泌剂和肠促胰素类药促胰素类药物，延缓糖尿物，延缓糖尿病发生病发生联合胰岛素促联合胰岛素促分泌剂、必要分泌剂、必要时联合基础胰时联合基础胰岛素，多重机岛素，多重机制降血糖制降血糖满足机体对胰岛满足机体对胰岛素的需求，以胰素的需求，以胰岛素治疗为主岛素治疗为主（可采用多种治（可采用多种治疗模式），辅用疗模式），辅用口服降糖药口服降糖药正常血糖正常血糖-胰岛素胰岛素高分泌代偿阶段高分泌代偿阶段胰岛素抵抗及胰岛胰岛素抵抗及胰岛素相对分泌不足素相对分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素缺乏胰岛素缺乏（二）合理应用降糖药（二）合理应用降糖药注:DPP-4：二肽基肽酶4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1图1 老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径2.2.降糖药物应用注意降糖药物应用注意 二甲双胍：可作首选或一线用药 肾小球滤过率（eGFR）4560ml/min减量 禁用于eGFR45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者 影像学检查使用碘化造影剂时暂时停用（二）合理应用降糖药（二）合理应用降糖药 a-糖苷酶抑制剂：可作糖尿病前期用药 单独服用通常不会发生低血糖 如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖制剂，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 95%以上在肠道水解后排出，不增加肝肾代谢负担 格列酮类：增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险 除老年早期或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病患者中使用二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂：降低餐后血糖，低血糖风险很小 耐受性和安全性比较好，不增加体重，对于老年患者有较多获益。GLP-1受体激动剂：降低餐后血糖为主，低血糖风险较低 可致恶心等胃肠道不良反应，体重减轻，不适合比较瘦弱的老年患者 肾功能不全时药物需要减量 有胰腺炎病史者须慎用 目前尚缺少老年人应用的经验磺脲类：临床应用经验多、价格相对便宜 低血糖风险相对较大，格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年患者 肝肾功能正常可择每日1次的磺脲类药物，体内药物浓度平缓，低血糖发生少，或根据血糖谱的特点选择中短效的磺脲类药物 轻中度肾功能不全的患者，可考虑选择格列喹酮格列奈类：以降低餐后血糖为主，需餐前服用 起效快、半衰期较短 在相同降糖效力的前提下，低血糖风险较磺脲类药物低 瑞格列奈(从胆汁排出）较那格列奈受肾功能影响更小 胰岛素制剂胰岛素制剂品种较多，可根据老年患者具体血糖变化情况选用 使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险，加强血糖监测3.药物应用后的疗效评估和剂量调整：是否有低血糖发生 注意调整降糖药与进食量和运动量平衡（二）合理应用降糖药（二）合理应用降糖药（三）其他降血糖治疗干细胞治疗和胃肠道手术治疗是近年来在糖尿病治疗领域发展迅速的降血糖治疗方法，目前尚没有在老年糖尿病患者应用的适应症。1.1.背景背景背景背景2.2.临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题临床特点和存在的问题 3.3.治疗策略的优化治疗策略的优化治疗策略的优化治疗策略的优化 4.4.降糖治疗的措施降糖治疗的措施降糖治疗的措施降糖治疗的措施 5.5.合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗合并多种代谢异常的综合治疗 6.6.合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题合并症的防治及需要兼顾的问题控制高血压合并高血压者血压控制目标为140/80mmHg血压处于130-140/80-90mmHg水平，经3个月以上生活方式干预无效时可开始药物治疗ACEI或ARB类降压药是首选和基础用药，次选为长效钙离子拮抗剂（CCB）和/或选择性受体阻断剂，慎用利尿剂，尤其是合并高尿酸血症者控制血脂异常控制目标：仅有大血管粥样硬化者，LDL-C2.6mmol/L，存在其他心脑血管病变风险者，LDL-C1.8mmol/L，未能达此标准者在除外肾脏病和甲状腺功能减退症的影响后，应该长期服用他汀类药物他汀类单药不能使LDL-C达标时，推荐联合服用胆固醇吸收抑制剂单纯高甘油三酯血症者（LDL-C正常)，首先控制脂肪的摄入量，如血清TG3.5 mmol/L可加用贝特类降脂药，无高尿酸血症者可选用烟酸制剂 体重管理控制目标为BMI：2025 kg/m2不建议单纯以体重变化衡量是否管理达标建议以就诊时的状态为参照，肥胖者适度控制热量的摄入，体瘦者增加热量供给，调整饮食结构鼓励适度增加运动控制高尿酸血症控制目标：UA360mol/L(痛风发作者，UA420mol/L，女性360mol/L生活方式干预未能控制达标者，应服用降尿酸药物推荐服用抑制嘌呤合成类药物(别嘌呤醇，非布司他）肌酐清除率50%、足背动脉搏动缺失或有运动后下肢无力者，可联合西洛他唑（50-100mg bid)长期服用 下肢动脉管腔狭窄75%、中重度间歇性跛行伴静息痛患者，有条件需行介入治疗老年糖尿病合并症的防治老年糖尿病合并症的防治4.4.糖尿病足糖尿病足糖尿病足意味着同时存在全身动脉粥样硬化性改变，是发生心脑血管严重病变的高风险信号。病程长的糖尿病患者，均须注意预防足部皮肤破损，认真处置足癖和甲癖。足部皮肤溃烂，应尽快到足病专科就诊，早期控制感染及损伤，降低截肢风险。老年糖尿病合并症的防治老年糖尿病合并症的防治5.5.糖尿病肾病与慢性肾衰竭糖尿病肾病与慢性肾衰竭 治疗原则：严格饮食管理(摄入优质蛋白0.6g/kgd），减轻肾脏负担。治疗措施：尽早应用肾素血管紧张素系统抑制剂，严格控制血糖、体重、血压（130/80mmHg）、控制高尿酸血症及改善肾脏微循环等。如疾病进展为肾病综合征或尿毒症，需配合肾病科医生的专科治疗。老年糖尿病合并症的防治老年糖尿病合并症的防治6.6.糖尿病视网膜病变与失明糖尿病视网膜病变与失明 定期进行眼底检查 治疗方法：抗炎、抗血管生成、改善微循环、激光光凝治疗老年糖尿病合并症的防治老年糖尿病合并症的防治7.7.糖尿病外周神经病变糖尿病外周神经病变 诊断糖尿病外周神经病变时需要综合分析 -硫辛酸、前列地尔、甲基维生素B12 非麻醉性镇痛药、辣椒辣素老年糖尿病合并症的防治老年糖尿病合并症的防治8.8.老年骨质疏松症与关节病变老年骨质疏松症与关节病变 目标：预防跌倒、骨折 常规治疗措施：适量补充维生素D和钙剂，及时启用二膦酸盐制剂等抗骨质疏松药物。定期进行跌倒风险及身体功能评估，同时应避免严重高血糖及低血糖导致跌倒风险的增加。老年糖尿病需要兼顾的问题老年糖尿病需要兼顾的问题1.1.联合用药需注意药物间的相互作用联合用药需注意药物间的相互作用升高血糖的药物：CCB、利福平、喹诺酮类药物（加替沙星，莫西沙星）、淀粉酶及胰酶制剂等。降低血糖的药物：别嘌呤醇、喹诺酮类药物(加替沙星、莫西沙星）、质子泵抑制剂（西咪替丁、雷尼替丁）。升高血尿酸的药物：噻嗪类利尿剂、阿司匹林、烟酸类降脂药物。降低血尿酸的药物：氯沙坦。老年糖尿病需要兼顾的问题老年糖尿病需要兼顾的问题2.2.老年糖尿病存在的其他问题老年糖尿病存在的其他问题老年糖尿病患者发生认知功能障碍的风险高于正常人糖尿病与抑郁症的发病率升高也有关伴有腹型肥胖的老年患者睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的发病率增高老年糖尿病需要兼顾的问题老年糖尿病需要兼顾的问题3.3.老年糖尿病控制不好而导致的合并症老年糖尿病控制不好而导致的合并症重要的社会和经济负担自我管理社会支持