老年麻醉的特点

老年麻醉的特点老年麻醉的特点GERIATRICANESTHESIADepartment of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital，Harbin Medical UniversityZhang Ruiqin老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉1老老 年年 生生 理理 及及 药药 理理 特特 点点2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 点点3术术 后后 常常 见见 并并 发发 症症 主主 要要 内内 容容老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉前前言言社会老龄化社会老龄化20002000年全国第五次人口普查，我国年全国第五次人口普查，我国6565岁岁 人口为人口为88118811万，占总人口万，占总人口6.96%6.96%50%50%老龄人经历一次手老龄人经历一次手术术老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉2004年上海市资料，年上海市资料，60岁以上占人口总岁以上占人口总数数19.28%20102020年，年，60岁以上将达到岁以上将达到32%上海市资料上海市资料老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉美国讯美国讯，65岁以上占人口岁以上占人口12%，每年二，每年二千五百万例次手术中，占千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗，约占总医疗费的费的1/2，达，达700亿美元亿美元19992001，仁济手术总数，仁济手术总数18646例，老例，老年年65岁岁4820例，占例，占25.8%老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉INTRODUCTION3-foldincreasedriskforperioperativedeathcomparedwithyoungerpatientsincreasedriskofperioperativemortalityandmorbidityincludethoracic,intraperitonealandmajorvascularproceduresphysiology,anatomy,pharmacologicalagents老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉INTRODUCTIONhighfrequencyofseriousphysiologicalabnormalitiesinelderlypatientsdemandsaparticularlycarefulpreoperativeevaluation老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉1老老 年年 生生 理理 及及 药药 理理 特特 点点2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 点点3术术 后后 常常 见见 并并 发发 症症老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉生理特点生理特点生理特点老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉WHO划分年龄标准划分年龄标准中年中年49-59岁岁较老年较老年60-74岁岁老年老年7589岁岁长寿老年长寿老年90岁以上岁以上AGE-RELATED ANATOMIC&PHYSIOLOGICAL CHANGES CARDIOVASCULARSYSTEMRESPIRATORYSYSTEMMETABOLIC&ENDOCRINEFUNCTIONRENALFUNCTIONGASTROINTESTINALFUNCTIONNERVOUSSYSTEMMUSCULOSKELETAL老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉心血管和植物神经系统（一）心血管和植物神经系统（一）*心肌纤维化致弹性减退心肌纤维化致弹性减退*心肌肥厚、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数减少射血分数减少氧输送（氧输送（DO2）等均减少）等均减少老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉*动脉硬化，动脉硬化，SVR升高，血压升高升高，血压升高*静脉弹性减退，顺应性下降，容量静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足相对不足*动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退受器调节血压、心率功能减退老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉心血管和植物神经系统（二）心血管和植物神经系统（二）窦房结功能减退窦房结功能减退副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、受体反应下降受体反应下降左房、肺血管充盈增加，引起肺充血左房、肺血管充盈增加，引起肺充血心室舒张功能减退心室舒张功能减退 CARDIOVASCULAR SYSTEM 1atherosclerosisreductioninarterialelasticityReducedarterialcomplianceBaroreceptorfunctionisdepressedIncreasedvagaltoneanddecreasedsensitivityofadrenergicreceptorsleadtoadeclineinheartrateCARDIOVASCULAR SYSTEM 2lossofsinoatrialnodecellsincreasetheincidenceofdysrhythmias,particularlyatrialfibrillationandflutterCARDIOVASCULAR SYSTEM 3Dopplerechocardiographydiastolicdysfunctionmaybeseenwithsystemichypertension,coronaryarterydisease,cardiomyopathies,andvalvularheartdisease,particularlyaorticstenosisCARDIOVASCULAR SYSTEM 4Diastolicdysfunctionresultsinincreasesinventricularend-diastolicpressurewithsmallchangesofleftventricularvolumeAtrialenlargementatrialfibrillationandflutterdevelopingcongestiveheartfailureCARDIOVASCULAR SYSTEM 5DiminishedcardiacreserveinductionofgeneralanesthesiaAprolongedcirculationtimedelaystheonsetofintravenousdrugsbutspeedsinductionwithinhalationalagentselderlypatientshavelessabilitytorespondtohypovolemia,hypotension,orhypoxiawithanincreaseinheartrate老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉呼吸系统（一）呼吸系统（一）肋骨肋骨、胸骨胸骨、肋软骨肋软骨变性变性胸廓胸廓弹性减少弹性减少呼吸肌呼吸肌减弱减弱肺泡气体肺泡气体交换面积减少交换面积减少老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降减少，肺顺应性下降FEV1下降下降肺活量（肺活量（VC）减小，残余气量增加）减小，残余气量增加老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 呼吸系统（二）呼吸系统（二）肺泡弹性回缩肺泡弹性回缩，通气，通气/灌流灌流，肺血，肺血流流，PaO2缺氧性肺血管收缩（缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱血症和低氧血症的通气反应减弱75岁时下降至岁时下降至735mmHgRESPIRATORY SYSTEM 1ElasticityisdecreasedinlungtissueBothanatomicandphysiologicaldeadspaceincreaseMaskventilationmaybemoredifficultinedentulouspatients,whereasarthritisofthetemporomandibularjointorcervicalspinemaymakeintubationchallenging.Ontheotherhand,theabsenceofupperteethoftenimprovesvisualizationofthevocalcordsduringlaryngoscopyRESPIRATORY SYSTEM 2Preventionofperioperativehypoxia,ahigherinspiredoxygenconcentrationsduringanesthesiaAspirationpneumoniaisacommonandpotentiallylife-threateningcomplicationinelderlypatientspaincontroltechniquesthatfacilitatepostoperativepulmonaryfunctionshouldbeseriouslyconsidered老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉神经系统（一）神经系统（一）脑平均重量脑平均重量、神经原减少、神经原减少15%50%神经原缩小，密度减少神经原缩小，密度减少30%脑血流减少脑血流减少10%20%老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉脑灌流减少，脑氧代谢下降脑灌流减少，脑氧代谢下降神经递质、受体减少神经递质、受体减少精神神经系统功能减退精神神经系统功能减退老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉神经系统（二）神经系统（二）自主神经兴奋性自主神经兴奋性下降下降对循环系统调节对循环系统调节减弱减弱保护性喉反射保护性喉反射迟钝迟钝对麻醉和手术应激的适应能力对麻醉和手术应激的适应能力下降下降老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉对麻醉药敏感性对麻醉药敏感性升高升高 不易维持血流动力学不易维持血流动力学稳定稳定 体位改变易引起收缩压明显体位改变易引起收缩压明显下降下降NERVOUS SYSTEM 1Brainmassdecreaseswithageincreasingthresholdfornearlyallsensorymodalities,includingtouch,temperaturesensation,proprioception,hearing,andvisionanestheticsarereduced.andgeneralDosagerequirementsforlocalNERVOUS SYSTEM 2AdministrationofagivenvolumeofepiduralanesthetictendstoresultinmoreextensivecephaladspreadinelderlypatientsElderlypatientsoftentakemoretimetorecovercompletelyfromthecentralnervoussystemeffectsofgeneralanesthesiaNERVOUS SYSTEM 3Theetiologyofpostoperativecognitivedysfunction(POCD)islikelymultifactorialandincludesdrugeffects,pain,underlyingdementia,hypothermia,andmetabolicdisturbancesLowlevelsofcertainneurotransmitters,suchasacetylcholine,maybecontributory.ElderlypatientsareparticularlysensitivetocentrallyactinganticholinergicagentssuchasscopolamineandatropineNERVOUS SYSTEM 4SomepatientssufferfromprolongedorpermanentPOCDaftersurgeryandanesthesiaSomestudiessuggestthatPOCDcanbedetectedin1015%ofpatients60yearsofageupto3monthsfollowingmajorsurgeryNERVOUS SYSTEM 5ElderlyinpatientsappeartohaveasignificantlyhigherriskforPOCDthanelderlyoutpatientsAlthoughtheetiologyremainsunclear,bothanestheticandnonanestheticfactorsarelikelyresponsibleforPOCD老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老年人身体成分改变老年人身体成分改变肌肉减少肌肉减少脂肪增多脂肪增多体内含水量减少体内含水量减少女性改变比男性大女性改变比男性大老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉骨质疏松，易骨折骨质疏松，易骨折骨质增生，易钙化骨质增生，易钙化脊柱畸形或关节僵直挛缩脊柱畸形或关节僵直挛缩椎间孔与椎管狭窄椎间孔与椎管狭窄口腔牙齿脱落，易造成插管困难口腔牙齿脱落，易造成插管困难老年人解剖改变老年人解剖改变MUSCULOSKELETALArthriticjointsmayinterferewithpositioning(eg,lithotomy)orregionalanesthesia(eg,subarachnoidblock)Degenerativecervicalspinediseasecanlimitneckextensionpotentiallymakingintubationdifficult老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉消化系统消化系统胃肠道血流量减低胃肠道血流量减低胃粘膜发生萎缩胃粘膜发生萎缩胃酸分泌减少胃酸分泌减少胃排空时间延长胃排空时间延长肠蠕动减弱肠蠕动减弱老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肝脏肝脏u合成蛋白质的能力下降合成蛋白质的能力下降u血浆蛋白减少血浆蛋白减少u白蛋白与球蛋白的比值降低白蛋白与球蛋白的比值降低u血浆胆碱酯酶活性明显降低血浆胆碱酯酶活性明显降低u药效增强或作用时间延长药效增强或作用时间延长GASTROINTESTINAL FUNCTIONdecreaseinhepaticbloodflow.LivermassdeclinesPlasmacholinesteraselevelsarereducedinelderlymen.GastricpHtendstorise,whereasgastricemptyingisprolonged老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉萎缩萎缩重量减轻重量减轻肾单位进行性下降肾单位进行性下降肾浓缩功能降低肾浓缩功能降低保留水的能力下降保留水的能力下降肾脏肾脏 1肾脏肾脏2肾脏肾脏3肾脏肾脏4老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肾脏肾脏 1肾脏肾脏2肾脏肾脏3肾脏肾脏4高钠血症高钠血症应激反应导致应激反应导致ADH过度分泌，易过度分泌，易发生水中毒发生水中毒对电解质的调节能力下降对电解质的调节能力下降老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肾脏肾脏 1肾脏肾脏2肾脏肾脏3肾脏肾脏4维持水、电解质、酸碱平衡的能力差维持水、电解质、酸碱平衡的能力差监测要适当监测要适当补充水、电解质计算要精确补充水、电解质计算要精确老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肾脏肾脏 1肾脏肾脏2肾脏肾脏3肾脏肾脏4经肾脏排泄的药物消除减慢、药物经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长作用时间延长时刻调节剂量时刻调节剂量避免使用有肾毒性的药物避免使用有肾毒性的药物RENAL FUNCTIONRenalbloodflowandkidneymassdecreasewithageRenalfunctionasdeterminedbyglomerularfiltrationrateandcreatinineclearanceisreducedThecombinationofreducedrenalbloodflowanddecreasednephronmassincreasestheriskofelderlypatientsforacuterenalfailureinthepostoperativeperiodAsrenalfunctiondeclines,sodoesthekidneysabilitytoexcretedrugselderlypatientsaremorepredisposedtodevelopinghypokalemiaandhyperkalemia老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉易并发糖尿病易并发糖尿病血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低甲状腺功能降低甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松生骨质疏松应激能力有一定的减弱应激能力有一定的减弱内分泌系统内分泌系统METABOLIC&ENDOCRINE FUNCTIONBasalandmaximaloxygenconsumptiondeclineswithageHeatproductiondecreases,heatlossincreases老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉甲状腺功能减低、交感系统活性下降甲状腺功能减低、交感系统活性下降基础代谢和体温调节基础代谢和体温调节基础代谢率降低基础代谢率降低注意体温监测注意体温监测注意保温注意保温老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉药理特点药理特点老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉脂溶性药物分布容积大，作用时间延长脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加度增加肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度物代谢速度肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长药药代代学学特特点点老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉药药代代学学特特点点对对兴奋性药物不兴奋性药物不敏感敏感对对抑制性抑制性药物敏感药物敏感对对全麻药物全麻药物敏感敏感全麻药全麻药物药效增强物药效增强老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉n血浆蛋白结合减少血浆蛋白结合减少药代和药效的差别药代和药效的差别n白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合白结合n与蛋白结合减少，导致游离药物水平上与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑升，促进药物作用于脑n老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小小老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）作用时间延长）老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉药效增加药效增加半衰期延长半衰期延长血浆白蛋白减少血浆白蛋白减少血浆结合蛋白质能力减弱血浆结合蛋白质能力减弱同时服用多种药物抢占了结合位置同时服用多种药物抢占了结合位置疾病使结合能力下降疾病使结合能力下降老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉身体组成改变身体组成改变骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降降20%30%麻醉药进入血浆浓度老年人比青年麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长显延长老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肝肾功能减退肝肾功能减退肝、肾功能减退，肝、肾功能减退，30岁开始每年岁开始每年1%肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率球滤过率60%，排空延迟，排空延迟药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 药药物物青青年年老老年年芬太尼芬太尼250min925min阿芬太尼阿芬太尼90min130min地西泮地西泮24h72h咪达唑仑咪达唑仑1.8h4.3h维库溴胺维库溴胺16min45min 老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉中枢神经系统中枢神经系统神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少对麻醉药需要量减少初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为类用量仅为4050岁的岁的70%AGE-RELATED PHARMACOLOGICAL CHANGESDecreasedtotalbodywaterThereducedvolumeofdistributionAnincreasedvolumeofdistributionchangesinvolumeofdistribution Eliminationhalf-lifewillbeprolonged Renalandhepaticfunctionsdeclinewithage AlteredplasmaproteinINHALATIONAL ANESTHETICSTheMACforinhalationalagentsisreducedby4%perdecadeofageover40years ThemyocardialdepressanteffectsofvolatileanestheticsareexaggeratedinelderlypatientsRecoveryfromanesthesiawithavolatileanestheticmaybeprolonged TherapideliminationofdesfluranemaymakeittheinhalationanestheticofchoiceforelderlypatientsNONVOLATILEANESTHETIC AGENTSElderlypatientsdisplayalowerdoserequirement propofolcauseapneaandhypotensionBothpharmacokineticandpharmacodynamicfactorsareresponsibleforthisenhancedsensitivityNONVOLATILEANESTHETIC AGENTSElderlypatientsrequirenearly50%lowerbloodlevelsofpropofolforanesthesiathanyoungerpatients thiopentalsensitivityappearstobeprimarilyduetopharmacokineticsfactors Opioidsensitivitytofentanyl,alfentanil,andsufentanilisprimarilypharmacodynamicDoserequirementsforthesameEEGendpointusingfentanylandalfentanilare50%lowerinelderlypatients volumeofthecentralcompartmentandclearancearereducedforremifentanilBenzodiazepinesdiazepamtheeliminationhalf-lifecanbeaslongas3672hMidazolam requirements are generally 50%less in elderly patients;its elimination half-life is prolonged from about 2.5 to 4 hLorazepamislesslipid-solublethandiazepamtheeliminationhalf-lifeunchanged老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉局局麻麻药药用药量减少用药量减少药物易于扩散：药物易于扩散：细胞膜通透性改变、细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松脱水、局部血流减少和结缔组织疏松药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔外腔MUSCLE RELAXANTSDecreasedcardiacoutputandslowmusclebloodflow,however,maycauseuptoa2-foldprolongationinonsetofneuromuscularblockadeinelderlypatients老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肌肉松弛剂肌肉松弛剂阿曲库铵阿曲库铵Holfman消除，不影响消除，不影响琥珀胆碱琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵泮库溴铵经肾排除，需要量少经肾排除，需要量少维库溴铵维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少经胆汁排除，有时需要量少老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肌肉松弛剂的拮抗肌肉松弛剂的拮抗不减少拮抗药的剂量不减少拮抗药的剂量注意拮抗药的副作用注意拮抗药的副作用老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉1老老 年年 生生 理理 及及 药药 理理 特特 点点2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 点点3术术 后后 常常 见见 并并 发发 症症老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉前准备及评估麻醉前准备及评估1麻麻醉醉前前用用药药2麻醉处理及选择麻醉处理及选择3麻麻醉醉处处理理原原则则4老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉年龄相关性疾病年龄相关性疾病心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆年龄引起的功能减退年龄引起的功能减退颅内、胸内和腹腔内手术比四肢颅内、胸内和腹腔内手术比四肢和体表危险性大和体表危险性大老年病人麻醉手术老年病人麻醉手术风险风险因素因素老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老年病人麻醉前评估和准备老年病人麻醉前评估和准备了解全身情况了解全身情况各系统功能状态各系统功能状态营养状态营养状态并存疾病并存疾病精神状态精神状态目前用药对围术期影响目前用药对围术期影响老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老年病人麻醉前准备老年病人麻醉前准备执行各项准备措施执行各项准备措施充分治疗并存疾病充分治疗并存疾病改善各系统功能改善各系统功能力求达到最佳水平力求达到最佳水平尽量减少并发症、提高成功率尽量减少并发症、提高成功率老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉心血管系统评估和准备心血管系统评估和准备充血性心衰、心肌梗死充血性心衰、心肌梗死，行急诊手术，行急诊手术冠心病冠心病应用药物治疗，术前不停药应用药物治疗，术前不停药高血压高血压力求控制，舒张压力求控制，舒张压110mmHg应应延期手术延期手术心动过缓心动过缓应排除病窦综合症应排除病窦综合症心律失常心律失常要警惕要警惕老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉呼吸系统评估和准备呼吸系统评估和准备*找危险因素找危险因素*肺功和血气检查肺功和血气检查*尽量改善肺功能尽量改善肺功能*控制呼吸道感染控制呼吸道感染*进行呼吸功能锻炼进行呼吸功能锻炼*减少分泌物减少分泌物老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肺功和血气检查适应症肺功和血气检查适应症大量吸烟大量吸烟咳嗽合并呼吸困难咳嗽合并呼吸困难70岁以上岁以上有肺部疾病有肺部疾病有术后并发症史有术后并发症史肥胖肥胖胸或腹腔手术胸或腹腔手术严重神经肌肉或胸壁疾病严重神经肌肉或胸壁疾病老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉中枢神经系统评估和准备中枢神经系统评估和准备脑血管疾病及并存疾病脑血管疾病及并存疾病帕金森病帕金森病 限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛 分泌物增多分泌物增多 体位性低血压体位性低血压 麻醉期间血压易波动麻醉期间血压易波动 不应停药不应停药老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉糖尿病病人评估和准备糖尿病病人评估和准备积极控制血糖积极控制血糖空腹不易超过空腹不易超过8小时小时术中监测血糖术中监测血糖低血糖及时补充（低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖）葡萄糖）血糖超过血糖超过14mmol/L，胰岛素，胰岛素510U静注静注老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉骨关节病变骨关节病变困难插管困难插管药物影响凝血功能药物影响凝血功能肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉前准备及评估麻醉前准备及评估1麻醉前用药麻醉前用药2麻醉处理及选择麻醉处理及选择3麻醉处理原则麻醉处理原则4老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉性镇痛药剂量应减少麻醉性镇痛药剂量应减少镇静催眠药剂量应减少镇静催眠药剂量应减少抗胆碱类不作为常规抗胆碱类不作为常规老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉美国美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素围术期心血管高危因素高危高危1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制常，室上性心律失常而室率不能控制心源性死亡心源性死亡5%老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉中危中危1、轻度心绞痛、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或、心肌梗死病史或Q波异常波异常3、代偿性心衰或有心衰史、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全、肾功能不全心源性死亡心源性死亡5%老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉低危低危1、高龄、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常异常3、非窦性心律（房颤）、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史、脑血管意外史6、不能控制的高血压、不能控制的高血压心源性死亡心源性死亡1%1%老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉手术危险性评估手术危险性评估高危高危高危高危中危中危中危中危低危低危低危低危急症大手术急症大手术急症大手术急症大手术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术内腔镜手术内腔镜手术内腔镜手术内腔镜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术头颈部手术头颈部手术头颈部手术头颈部手术白内障手术白内障手术白内障手术白内障手术大血管手术大血管手术大血管手术大血管手术胸腔手术胸腔手术胸腔手术胸腔手术乳房手术乳房手术乳房手术乳房手术长时间手术（长时间手术（长时间手术（长时间手术（3h3h）腹腔手术）腹腔手术）腹腔手术）腹腔手术电休克治疗电休克治疗电休克治疗电休克治疗大量失液和失血大量失液和失血大量失液和失血大量失液和失血大关节置换术大关节置换术大关节置换术大关节置换术体表手术体表手术体表手术体表手术前列腺活检前列腺活检前列腺活检前列腺活检老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉心功能状态用代谢当量心功能状态用代谢当量（metabolicequivalent,MET)评估评估1.MET静息时无不适静息时无不适2.MET自行穿衣、进食、上厕所自行穿衣、进食、上厕所3.MET室内或室外散步室内或室外散步4.MET4km/h步行步行200500m平路，作平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等轻便家务如揩灰、洗碗等5.MET能上能上1、2层或登小山坡层或登小山坡老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉6.MET6.5km/h,步行步行7.MET短程小跑短程小跑8.MET从事较重家务如拖地板、搬家具从事较重家务如拖地板、搬家具910MET参加保龄球、跳舞、中度体育活动参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上以上MET参加游泳、网球、足球等剧烈活动参加游泳、网球、足球等剧烈活动1MET相当于相当于男男40岁岁,70kg,静息状态下氧静息状态下氧=3.5ml/kg/min优良优良7MET以上以上中等中等47MET差差4MET以下以下老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉美国美国ACC/AHAACC/AHA（20022002）决定可否手术的八项顺序）决定可否手术的八项顺序第第1步步心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第实施，但选择性手术应进入第2步评估步评估第第2步步在在5年内施行过年内施行过CABG的病人，应判断其有的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第进入第3步评估步评估第第3步步最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第未经上述检查则进入第4、5步评估步评估 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉第第4步步高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况善高危病人全身情况 第第5步步中危病人进入第中危病人进入第6步，低危病人进入第步，低危病人进入第7步步老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉第第6步步中危病人有心绞痛和心肌梗死、心中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：身耐受情况评定：4METs，全身情况较好的病人，中危和，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗评估和治疗老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉第第7步步全身情况较好或低危病人（年龄全身情况较好或低危病人（年龄70岁，岁，ECG正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：制的高血压）：4METs，可施行手术可施行手术第第8步步符合条件进入第符合条件进入第8条，可以施行手术条，可以施行手术老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉手术手术选择选择时机时机决定手术的因素决定手术的因素:急症或择期手术；急症或择期手术；心脏危险因素；心脏危险因素；内科治疗或内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；史，需进一步检查或治疗；全身耐受情况（全身耐受情况（METs）；）；手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉推迟手术的因素：推迟手术的因素：高危因素或伴有全身耐受力差的中危因高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人素的病人低危因素低危因素+全身耐受力较差的病人全身耐受力较差的病人中危因素中危因素+全身耐受力中等全身耐受力中等+重危手术的重危手术的病人病人 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉前准备及评估麻醉前准备及评估1麻麻醉醉前前用用药药2麻醉处理及选择麻醉处理及选择3麻麻醉醉处处理理原原则则4老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉维维持持麻醉和手术中的生理状态麻醉和手术中的生理状态细胞供养细胞供养/需氧平衡需氧平衡液体平衡液体平衡血流动力学稳定血流动力学稳定老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉方法选择麻醉方法选择局麻或神经阻滞局麻或神经阻滞体表、颈、上肢手术体表、颈、上肢手术脊麻和硬膜外麻醉脊麻和硬膜外麻醉下肢、下腹及外阴手术下肢、下腹及外阴手术全身麻醉全身麻醉 上腹、胸内、颅内手术及全身情况差上腹、胸内、颅内手术及全身情况差老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉中监测麻醉中监测BP,HR,RR,SpO2，尿量，尿量麻醉药浓度监测麻醉药浓度监测麻醉气体监测麻醉气体监测体温监测体温监测有创血压、有创血压、CVP肌松监测肌松监测老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉前准备及评估麻醉前准备及评估1麻麻醉醉前前用用药药2麻醉处理及选择麻醉处理及选择3麻麻醉醉处处理理原原则则4老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉做好术前评估，正确了解重要脏器功做好术前评估，正确了解重要脏器功能能积极术前准备，最大限度改善病理状态积极术前准备，最大限度改善病理状态选择对生理功能扰乱小的麻醉选择对生理功能扰乱小的麻醉选择对呼吸、循环干扰小的药物选择对呼吸、循环干扰小的药物注意药物的半衰期及排泄时间注意药物的半衰期及排泄时间老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉诱导期麻醉诱导期l诱导药缓慢静推，少量递增诱导药缓慢静推，少量递增l注意松动牙齿注意松动牙齿l减少插管应激反应减少插管应激反应l注意骨质疏松，避免骨折注意骨质疏松，避免骨折l注意体位性低血压注意体位性低血压老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉维持麻醉和手术中的生理状态维持麻醉和手术中的生理状态注意重要脏器功能注意重要脏器功能满足手术需要满足手术需要抑制手术引起的有害反射抑制手术引起的有害反射做好充分镇痛做好充分镇痛麻醉不宜过深但避免术中知晓麻醉不宜过深但避免术中知晓麻醉维持期麻醉维持期老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉n恢复呼吸恢复呼吸n注意通气、呼吸道梗阻、缺氧注意通气、呼吸道梗阻、缺氧n肌松剂拮抗肌松剂拮抗n阿片类药物拮抗阿片类药物拮抗n注意镇痛注意镇痛术毕苏醒期术毕苏醒期老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉1老老 年年 生生 理理 及及 药药 理理 特特 点点2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 点点3术术 后后 常常 见见 并并 发发 症症老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉死亡率死亡率避免急症手术避免急症手术改善营养，改善营养，术前及早治疗并存病，改善全术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备身状况，做好术前准备术后术后继续进行评估和治疗继续进行评估和治疗 危险因素危险因素急症手术急症手术胸腹部胸腹部并存病并存病白蛋白的水平白蛋白的水平降低死亡率降低死亡率老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉呼吸系统并发症呼吸系统并发症1、80岁发生率为岁发生率为16.7%，80岁岁非心脏手术中，发生率为非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备平稳，术前心血管的治疗和准备老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍脑血管意外脑血管意外清醒延迟清醒延迟反射亢进、兴奋和谵妄反射亢进、兴奋和谵妄定向力障碍定向力障碍神经系统并发症神经系统并发症发发生生率率：术术后后认认知知障障碍碍发发生生率率术术后后一一周周为为25.8%25.8%，术术后后3 3个个月月为为9.9%9.9%，但但非非手手术术者者一一周周为为3.4%3.4%，而，而3 3个月为个月为2.8%2.8%危险因素：危险因素：年年龄龄 麻麻醉醉时时间间 文文化化程程度度 二二次次手手术术 术后感染术后感染 肺部并发症肺部并发症 术前神经系统疾病术前神经系统疾病神经系统并发症神经系统并发症预防措施手术要求选择麻醉方式手术要求选择麻醉方式 无特殊麻醉方式选用无特殊麻醉方式选用 选用短效药物，减少用量，减少用药种选用短效药物，减少用量，减少用药种防止低氧血症和高碳酸血症防止低氧血症和高碳酸血症 维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定 良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗神经系统并发症神经系统并发症术后谵妄术后谵妄1.1.术术后后谵谵妄妄发发生生率率为为1%1%61.3%61.3%，为为短短暂暂的的精精神神障障碍碍，术后第一、二天，夜晚症状加重术后第一、二天，夜晚症状加重2.2.危危险险因因素素：心心脏脏手手术术中中低低灌灌流流、气气栓栓或或血血块块栓栓子子形形成成。骨骨科科手手术术时时的的脂脂肪肪栓栓子子。抗抗胆胆碱碱能能药药。巴巴比比妥妥类类和和苯苯二二氮氮卓卓类类药药。围围术术期期发发生生低氧血症、低碳酸血症和败血症低氧血症、低碳酸血症和败血症术后谵妄的预防术后谵妄的预防 术前评估注意病人的精神状态术前评估注意病人的精神状态 术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介 质平衡质平衡 避免使用抗胆碱能药避免使用抗胆碱能药 术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物茶碱，半衰期短的药优于长的药物 术后谵妄的治疗术后谵妄的治疗 控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制状控制 出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环呼吸和循环定向力障碍可能原因定向力障碍可能原因水中毒水中毒低钠血症低钠血症低血糖症低血糖症低氧和高二氧化碳症低氧和高二氧化碳症体温过低体温过低术后认知功能障碍术后认知功能障碍(POCD)postoperative cognitive disfunctiong65岁老人岁老人g认知功能障碍认知功能障碍g意识水平波动意识水平波动g精神活动改变精神活动改变g睡眠睡眠-觉醒循环打断觉醒循环打断g属一过性属一过性术后镇痛术后镇痛用药量少用药量少监测呼吸功能监测呼吸功能首选吗啡、芬太尼首选吗啡、芬太尼可用可用PCIA或或PCEA1 1、实际年龄不是手术的反指征实际年龄不是手术的反指征 2 2、死亡率均较中青年高，实际年龄不是重要的危险因素死亡率均较中青年高，实际年龄不是重要的危险因素 3 3、麻醉方式不是重要的危险因素麻醉方式不是重要的危险因素 4 4、术术前前重重要要器器官官系系统统的的功功能能，有有无无并并存存病病、手手术术大大小小、急急 症症手手术术、围围术术期期血血流流动动力力学学稳稳定定，术术后后并并发发症症的的防防治治等等均均 为重要因素为重要因素 5 5、加加强强围围术术期期监监测测，及及时时进进行行术术中中、术术后后并并发发症症防防治治及及麻麻醉管理，重视术后护理醉管理，重视术后护理 小结小结思思 考考 题题1.老年循环系统的特点？老年循环系统的特点？2.老年呼吸系统的特点？老年呼吸系统的特点？3.老年神经系统的特点？老年神经系统的特点？4.为什么老年人延长药物消除半衰期？为什么老年人延长药物消除半衰期？5.老年人药代动力学特点？老年人药代动力学特点？6.老年人容易并存的循环系统疾病有哪些？老年人容易并存的循环系统疾病有哪些？7.什么情况下老年人术前需作肺功和动脉血气检查？什么情况下老年人术前需作肺功和动脉血气检查？8.合并糖尿病的老人术前准备应注意什么？合并糖尿病的老人术前准备应注意什么？9.老年人麻醉前用药的特点？老年人麻醉前用药的特点？10.老年人麻醉处理原则？老年人麻醉处理原则？11.老年人术后常见循环系统并发症？老年人术后常见循环系统并发症？12.什么是术后认知功能障碍？什么是术后认知功能障碍？13.WhatisPOCD?老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉Hope everyone could be an excellent anaesthetist!老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！121