儿童慢性咳嗽与处理

儿童慢性咳嗽与处理复旦大学附属儿科医院呼吸科王立波一.定义l急性咳嗽，时间短于急性咳嗽，时间短于4 4周周l亚急性咳嗽，时间介于亚急性咳嗽，时间介于4 48 8周周l慢性咳嗽，时间超过慢性咳嗽，时间超过8 8周周二.咳嗽感受器与部位A A 神经纤维神经纤维l三种感受器三种感受器 RAR likeRAR like（快速适应性感受器，机械刺激为主）快速适应性感受器，机械刺激为主）NociceptiveNociceptive（伤害感受器，化学刺激为主）伤害感受器，化学刺激为主）PolymodalPolymodal （咳嗽感受器，机械刺激与酸）咳嗽感受器，机械刺激与酸）l有髓神经纤维有髓神经纤维l口咽部、喉、支气管树、外耳道与鼓膜口咽部、喉、支气管树、外耳道与鼓膜lC C类神经纤维感受器类神经纤维感受器(VR1)VR1)l无髓神经纤维无髓神经纤维l通过释放神经多肽，刺激通过释放神经多肽，刺激RARsRARsl主要位于支气管主要位于支气管C C神经纤维神经纤维l阿片受体,有、和亚型l麻醉镇痛剂通过某些肽类物质(如-内啡肽)及阿片受体抑制咳嗽l呼吸道中也存在受体,参与了芬太尼诱发呛咳过程 OpioidOpioid receptor receptor三.慢性咳嗽的常见病因l慢性咳嗽经常慢性咳嗽经常（1662%）同时由一种以上病因同时由一种以上病因引起引起lUACSUACS，哮喘，哮喘，GERD GERD 是各年龄慢性咳嗽最常见是各年龄慢性咳嗽最常见的三种原因的三种原因l慢性咳嗽是慢性咳嗽是57%57%哮喘和哮喘和75%75%GERDGERD的唯一症状的唯一症状l大多数大多数慢性咳嗽能明确病因，使治疗有效率达慢性咳嗽能明确病因，使治疗有效率达8498%儿童慢性咳嗽(胸片正常)的常见原因l上呼吸道咳嗽综合症上呼吸道咳嗽综合症(UACS)UACS)慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 慢性鼻炎，包括过敏性鼻炎慢性鼻炎，包括过敏性鼻炎 增殖体肥大增殖体肥大l吸入综合症吸入综合症 胃食道反流病胃食道反流病(GERD)GERD)会厌功能障碍会厌功能障碍l支气管源性疾病支气管源性疾病 哮喘综合征哮喘综合征 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽l心因性疾病心因性疾病 哮喘综合征l常见的支气管源性疾病常见的支气管源性疾病l是儿童慢性咳嗽的第一大原因是儿童慢性咳嗽的第一大原因 支气管哮喘支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA)非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)NAEB)1.支气管哮喘l有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能异常异常l有咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重有咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重l有特应性家族史有特应性家族史l对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及支气管扩张药有效支气管扩张药有效2.咳嗽变异性哮喘l有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能大多正常；大多正常；l中央气道慢性炎症和支气管反应增高中央气道慢性炎症和支气管反应增高 平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器l以咳嗽为主，偶尔有喘息发作以咳嗽为主，偶尔有喘息发作l以夜间和清晨为重以夜间和清晨为重l对糖皮质激素对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药，抗白三烯受体拮抗药，支气管扩张药有效支气管扩张药有效3.嗜酸细胞性支气管炎l又称又称过敏性咳嗽过敏性咳嗽l有慢性气道炎症，痰液嗜酸细胞有慢性气道炎症，痰液嗜酸细胞2.55%l无气道高反应和肺功能异常无气道高反应和肺功能异常l仅有咳嗽，无喘息发作仅有咳嗽，无喘息发作l对糖皮质激素，对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药抗白三烯受体拮抗药有效；有效；支气管扩张药无效支气管扩张药无效激素敏感性咳嗽激素敏感性咳嗽常用的相关检查支气管舒张试验支气管舒张试验支气管激发试验支气管激发试验诱导痰嗜酸细胞计数诱导痰嗜酸细胞计数l3NaCl 雾化吸入诱导咳嗽雾化吸入诱导咳嗽l痰液咳出或吸出痰液咳出或吸出l处理后计数嗜酸细胞数处理后计数嗜酸细胞数l痰液嗜酸细胞痰液嗜酸细胞2.55%病毒感染后咳嗽RSV毛细支气管炎与慢性咳嗽有密切关系毛细支气管炎与慢性咳嗽有密切关系lRSVRSV导致支气管结构或功能的持续损害导致支气管结构或功能的持续损害lRSVRSV改变神经敏感阈值，咳嗽感受器阈值降低改变神经敏感阈值，咳嗽感受器阈值降低lRSVRSV诱导诱导RSV-RSV-IgEIgE形成，形成，ECPECP增高增高lRSVRSV诱发咳嗽诱发咳嗽(哮喘、肺发育不全、气道吸入哮喘、肺发育不全、气道吸入)l以以夜间及清晨咳嗽为主，可伴有喘息发作夜间及清晨咳嗽为主，可伴有喘息发作l多持续多持续3 38 8周，但对于早产儿、小于周，但对于早产儿、小于3 3个月的个月的婴儿及伴有基础疾病的患儿持续时间较长婴儿及伴有基础疾病的患儿持续时间较长l部分伴有特异体质的患儿，对糖皮质激素及白部分伴有特异体质的患儿，对糖皮质激素及白三烯拮抗药物治疗有效三烯拮抗药物治疗有效 上呼吸道咳嗽综合症是是儿童慢性咳嗽常见原因之一儿童慢性咳嗽常见原因之一l分泌物直接刺激鼻咽部分泌物直接刺激鼻咽部l分泌物反流刺激咽喉分泌物反流刺激咽喉l分泌物导致鼻咽喉部神经敏感度增加分泌物导致鼻咽喉部神经敏感度增加引起UACS的原因有：l 慢性鼻炎慢性鼻炎 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎 血管运动性鼻炎血管运动性鼻炎 感染性鼻炎感染性鼻炎l 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎l 增殖体肥大增殖体肥大l喉部发痒、疼痛，咳粘液性痰及清嗓动作喉部发痒、疼痛，咳粘液性痰及清嗓动作l有咽后壁分泌物流动感有咽后壁分泌物流动感l咽后壁可见粘液样分泌物咽后壁可见粘液样分泌物l咽部粘膜呈鹅卵石改变咽部粘膜呈鹅卵石改变(结节状淋巴滤泡结节状淋巴滤泡)l一代抗组胺药物一代抗组胺药物/鼻减充药物有效鼻减充药物有效临床表现吸入综合症l胃食道反流胃食道反流 酸性反流酸性反流 非酸性反流非酸性反流l气管食管瘘气管食管瘘l吞咽协调障碍吞咽协调障碍反流形式：反流形式：l食道下端咳嗽感受器食道下端咳嗽感受器l反流到咽下部或喉部反流到咽下部或喉部(咽喉部反流咽喉部反流)l吸入气管或支气管肺吸入气管或支气管肺胃食道反流胃食道反流吞咽协调障碍吞咽协调障碍l多见于小龄幼儿，表现为喂水或奶时的呛咳多见于小龄幼儿，表现为喂水或奶时的呛咳l部分见于神经肌肉受损或发育异常的患儿部分见于神经肌肉受损或发育异常的患儿l上呼吸道感染后会加重症状上呼吸道感染后会加重症状l进食稠厚流质或鼻饲能明显改善症状进食稠厚流质或鼻饲能明显改善症状慢性或反复呼吸道感染1.1.室内环境空气污染室内环境空气污染 污秽或刺激性有害气体；气媒性过敏原2.在集体环境中生活在集体环境中生活 幼儿园和小学气道堵塞 支气管异物、支气管淋巴结压迫、异位血管.l气道结构异常 原发性纤毛运动障碍l慢性气道炎症 麻疹肺炎后,l先天性心脏病l肺功能异常 早产儿、支气管发育不良3.3.支气管肺功能结构异常支气管肺功能结构异常四.常用辅助诊断措施l胸部平片或胸部平片或CTCT：明确肺部病变明确肺部病变l鼻腔镜：明确鼻炎及鼻窦炎鼻腔镜：明确鼻炎及鼻窦炎l鼻窦平片或鼻窦平片或CTCT：明确鼻窦炎明确鼻窦炎l吞钡、同位素、食道下端吞钡、同位素、食道下端pHpH测定：明确胃食道返测定：明确胃食道返流流l支气管扩张或激发试验：明确哮喘或病毒感染后支气管扩张或激发试验：明确哮喘或病毒感染后咳嗽咳嗽l诱导痰液试验：明确嗜酸细胞支气管炎诱导痰液试验：明确嗜酸细胞支气管炎l纤支镜检查：明确异物纤支镜检查：明确异物l超声心动图检查：心脏情况超声心动图检查：心脏情况常见慢性咳嗽的处理方法常见慢性咳嗽的处理方法上呼吸道咳嗽综合症l过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素 抗组胺药抗组胺药-减充剂减充剂/抗组胺药抗组胺药 避免过敏原避免过敏原/刺激物刺激物l血管运动性鼻炎：鼻用嗅化异丙托品血管运动性鼻炎：鼻用嗅化异丙托品l感染后鼻炎：感染后鼻炎：第一代抗组胺药第一代抗组胺药-减充剂减充剂 鼻用嗅化异丙托品鼻用嗅化异丙托品l慢性鼻窦炎：抗生素慢性鼻窦炎：抗生素+抗组胺药抗组胺药-减充剂减充剂 l治疗原则治疗原则 避免接触过敏原避免接触过敏原;阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生;治疗感染治疗感染;纠正结构异常纠正结构异常l诊断为诊断为UACSUACS诱发咳嗽的患者诱发咳嗽的患者,如果第一代抗组胺药物和如果第一代抗组胺药物和(或或)减充血剂减充血剂(A/D)A/D)的经验性治疗没有效果的经验性治疗没有效果,下一步应下一步应进行鼻窦的影像学检查进行鼻窦的影像学检查咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma)Cough variant asthma)l吸入皮质醇，减轻气道炎症和气道反应性l白三烯受体拮抗剂，l受体激动剂，治疗夜间阵发性咳嗽l一般不用祛痰药、中枢性止咳药和抗生素嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎l吸入性糖皮质激素及白三烯拮抗药物有效l对支气管扩张药物无效感染后气道高反应性感染后气道高反应性l避免反复呼吸道感染l受体激动剂或溴化异丙托品缓解咳嗽l必要时可吸入糖皮质激素l一般在1岁后逐渐好转 吞咽协调障碍吞咽协调障碍l加强喂养指导l稠厚食品l鼻饲喂养慢性迁移性感染慢性迁移性感染1.针对性抗病原治疗2.治疗局部慢性病灶3.调节机体免疫状态4.加强营养与锻炼 慢性咳嗽的病因诊断原则慢性咳嗽的病因诊断原则l重视病史与体检，包括耳鼻咽喉和消化系统疾重视病史与体检，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病。病。l根据病史与体检结果选择有关检查，由简单到根据病史与体检结果选择有关检查，由简单到复杂。先检查常见病，后少见病。复杂。先检查常见病，后少见病。l诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。选择有关检查。1 1病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围 2 2常规常规X X线胸片检查线胸片检查 3 3胸片有明显病变者胸片有明显病变者,可根据病变的形态、性质可根据病变的形态、性质 选择进一步检查。选择进一步检查。4 4胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，则脱离刺激物的接触，观察则脱离刺激物的接触，观察4 4周。咳嗽仍未缓解周。咳嗽仍未缓解 或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。慢性咳嗽病因诊断流程具体步骤：慢性咳嗽病因诊断流程具体步骤：5 5肺通气功能肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘 通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查 6 6怀疑呼吸道过敏者，可行变应原皮试、血清怀疑呼吸道过敏者，可行变应原皮试、血清IgEIgE 和咳嗽敏感性检测。和咳嗽敏感性检测。7 7存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACSUACS治治疗，联合使用第一代疗，联合使用第一代H1H1受体阻断剂和鼻减充血剂。受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗治疗1 12 2周症状无改善者，可摄鼻窦周症状无改善者，可摄鼻窦CTCT或鼻或鼻咽镜咽镜 8 8对于饮水或喂奶呛咳者，可考虑改用稠厚食对于饮水或喂奶呛咳者，可考虑改用稠厚食品，必要时进行短期鼻饲喂养。品，必要时进行短期鼻饲喂养。9 9上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑进行高分辨率应考虑进行高分辨率CTCT和纤支镜以及心脏超声检和纤支镜以及心脏超声检查，除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心查，除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。功能不全等疾病。1010反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，如上述各项检查和针对性治疗均无效时，应除外如上述各项检查和针对性治疗均无效时，应除外心因性咳嗽。心因性咳嗽。注意点：注意点：1 1经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。2 2部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病 因因