儿童感冒与合理用药

产产NDM-1-1细菌的发现细菌的发现n2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯 菌，该菌对所有-内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对多粘菌素E敏感；n该患者有多年糖尿病和中风史，经常往返于印度和瑞典之间，此前4月曾因臀部脓肿在印度住院治疗，其后回到瑞典，因尿路感染再度入院；n这株细菌携带一种新型金属-内酰胺酶，研究人员根据患者感染地命名这种酶为NDM-1。http:/http:/http:/http:/ yyy产产NDM-1-1细菌的流行细菌的流行南亚和英国流行情况南亚和英国流行情况南亚和英国流行情况南亚和英国流行情况产产NDM-1-1细菌的流行细菌的流行全球产全球产全球产全球产NDM-1NDM-1细菌流行情况细菌流行情况细菌流行情况细菌流行情况n宁夏：两例新生儿-屎肠球菌n福建：一例老年住院患者-鲍曼不动杆菌产产NDM-1-1细菌的流行细菌的流行我国产我国产我国产我国产NDM-1NDM-1细菌流行情况细菌流行情况细菌流行情况细菌流行情况至今，我国一共发现至今，我国一共发现至今，我国一共发现至今，我国一共发现3 3 3 3例感染者例感染者例感染者例感染者应对策略：应对策略：2010年年10月月9日卫生部发布日卫生部发布产产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）儿科感染的特征儿科感染的特征n儿童的器官功能发育状况和免疫学特点决定了儿童的器官功能发育状况和免疫学特点决定了其易发生细菌性感染性疾病其易发生细菌性感染性疾病n儿童受感染后易泛化为全身性感染儿童受感染后易泛化为全身性感染n院内感染的发病率高达院内感染的发病率高达10%，其病原菌对常用，其病原菌对常用抗生素多数耐药，病情重，病死率高抗生素多数耐药，病情重，病死率高儿科危重症儿科危重症儿科危重症患者易发生院内感染儿科危重症患者易发生院内感染广谱抗生素的应用广谱抗生素的应用侵入性医疗操作的推广侵入性医疗操作的推广临床急救水平的提高、尤其是临床急救水平的提高、尤其是ICU耐药菌株中的耐药菌株中的“四大天王四大天王”鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌传播方式传播方式n医院内感染q污染的医疗器械;q污染的医疗用品;q污染的手n跨国传播q跨国医疗旅游产产NDM-1NDM-1细菌感染临床特点细菌感染临床特点n主要感染类型：q泌尿道感染；q伤口感染；q医院肺炎；呼吸机相关肺炎；q血流感染；q导管相关感染；n感染表现没有特别之处n碳青霉烯治疗感染无效，提示该类细菌感染可能，需要及时进行检查实验室诊断实验室诊断n产NDM-1细菌感染临床表现与敏感菌没有差异，临床诊断困难n对碳青霉烯治疗无效的阴性菌感染需要考虑这类细菌感染可能n诊断主要依据实验室检查结果n实验室检查分为三步 表型筛查-表型确认-基因确证（一）表型筛查试验（一）表型筛查试验 n纸片扩散法：纸片扩散法：q美罗培南（10ug）或亚胺培南（10ug）：n抑菌圈直径22mmn肉汤稀释法或肉汤稀释法或EtestEtest法：法：q美罗培南或亚胺培南:MIC2ug/mlq亚胺培南适合于大肠埃希菌，克雷伯菌属，沙门菌属，肠杆菌属n变形杆菌属、普罗威登斯菌属和摩根菌属对亚胺培南敏感性下降是由产碳青霉烯酶外的其他机制引起，因此对这些菌株尚未建立用亚胺培南MIC法进行筛选和确认碳青霉烯酶，并且亚胺培南纸片法对所有肠杆菌科碳青霉烯酶的筛查效果都不好（二）表型确证试验（二）表型确证试验n纸片扩散法nEtest法n双纸片协同法n改良霍奇试验(modified Hodge test)n自动化鉴定与药敏仪器（二）表型确证试验（二）表型确证试验n纸片扩散法：亚胺培南(10ug)/亚胺培南(10ug)+EDTA(500mM 10ul)复合纸片q结果判读：复合纸片比单药纸片抑菌环直径增大5mm复合纸片法判定金属-内酰胺酶示意图(左纸片：亚胺培南/EDTA,右纸片：亚胺培南)（二）表型确证试验（二）表型确证试验Etest法：Etest MBL(IP/IPI、MP/MPI)结果判读：单药与复合制剂的MIC比值8图图：Etest MBL(IP/IPI)Etest MBL 试验示意图(亚胺培南/亚胺培南+抑制剂EDTA)（二）表型确证试验（二）表型确证试验n 双纸片协同法：亚胺培南(10ug)、EDTA(0.5M x 10 l约0.5mg/片)，间距10mm(0.5McF）图：图：亚胺培南-EDTA双纸片协同试验示意图(图中菌种为铜绿假单胞菌)E.coli ATCC 25922厄他培南抑制厄他培南抑制 E.coli ATCC 25922 有丰富菌的有丰富菌的E.coli ATCC 25922生长生长#1 pos#1 pos1.制备制备 0.5McF的的 E.coli ATCC 25922菌悬液菌悬液.1:10稀释稀释2.用棉签均匀涂布用棉签均匀涂布 MHA 平皿、平皿、约约5分钟，中心贴厄他培南或分钟，中心贴厄他培南或美罗培南纸片美罗培南纸片3.用用1 ul接种环挑取接种环挑取2-3个菌落，个菌落，从纸片边缘向外划线从纸片边缘向外划线4.过夜培养（过夜培养（16-20h）.5.出现向内生长的菌株薇碳青霉出现向内生长的菌株薇碳青霉烯酶阳性（如图烯酶阳性（如图1，2）.（二）表型确证试验（二）表型确证试验#2#2 pospos#3#3 negneg改良霍奇试验改良霍奇试验(modified Hodge test)（二）表型确证试验（二）表型确证试验自动化鉴定药敏仪器BD凤凰100WalkwayMicroScanVITEK2（三）基因确证试验（三）基因确证试验n采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带blaNDM-1基因n各医院对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证 卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）治疗基本原则治疗基本原则依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括更多的非-内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拔出导管、脓肿引流等积极治疗原发疾病根据临床特征进行中医辨证治疗 抗菌药物抗菌药物n替加环素（tigecycline）n多粘菌素（polymyxins）n碳青霉烯类n氨基糖苷类n氟喹诺酮类n磷霉素 治疗方案治疗方案轻、中度感染：轻、中度感染：q敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等；q也可联合用药，如氨基糖苷类+环丙沙星、环丙沙星+磷霉素等；q无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。重度感染：重度感染：q根据药物敏感性测定结果；q选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药（如替加环素+多粘菌素、替加环素+磷霉素、替加环素+氨基糖苷类、碳青霉烯类+氨基糖苷类、碳青霉烯类+多粘菌素、喹诺酮类+碳青霉烯类等）；q应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。超级细菌超级细菌-应对措施应对措施n加强产加强产NDM-1细菌的监测细菌的监测 n合理规范使用抗菌药物，尤其应限制万古霉素的滥用，以减少多重耐药菌株的出现。n加强院内感染的防治：q加强医务人员感染控制教育、培训，强化对NDM-1细菌等多重耐药菌感染的预防、控制的认识q严格执行医务人员手卫生规范q采用接触隔离措施医务人员医务人员超级细菌超级细菌-应对措施应对措施n注意个人卫生，尤其是正确洗手n加强身体锻炼n合理膳食n注意休息n提高机体的抵抗力n去医院探视VRE感染的患者，应听从医院有关人员的指导，做好消毒、隔离工作普通人群普通人群“超级细菌超级细菌”的暴发揭露不合理用药危机的暴发揭露不合理用药危机n我国现在是世界上抗生素滥用最严重的国家之一n部分省市临床常用抗生素的耐药性已经超过了50%n感冒不合理用药可能是超级细菌泛滥的重要用药儿童感冒不合理儿童感冒不合理用药用药的表现的表现n药物滥用q抗生素q糖皮质激素q解热镇痛药q静脉补液q多种药物联合 儿童感冒与合理用药儿童感冒与合理用药 儿童感冒定义儿童感冒定义q各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部。儿童感冒的分类儿童感冒的分类q按照流行特点分q普通感冒：最常见，俗称“伤风”q流行性感冒q病原学分类q病毒性感冒：普通感冒，流行性感冒、病毒性咽炎q细菌性感冒：细菌性咽扁桃体炎甲型甲型H1N1H1N1流感流感季节性流感季节性流感普通感冒普通感冒病原体病原体新型甲型流感病毒，包含有禽流感、猪流感和人流感三种流感病毒的核糖核酸基因片断流感病毒80%90%为病毒、10%20%为细菌发病特点发病特点出现时间无规律，人群缺乏特异免疫力，普遍易感，可造成多地区甚至全球大流行流行具有季节性，冬春季多发，人群存在一定免疫力发病率：常年发病，成人平均每年2-4次，儿童平均每年4-8次，10%-15%的孩子每年至少感冒12次，春秋及冬季为高发病季节传染性传染性较季节性流感强较普通感冒强接触传染，有高峰季节致死率致死率无明显差异流行病史流行病史有明显的流行病史一般无确切的流行病史甲型甲型甲型甲型H1N1H1N1流感与季节性流感、普通感冒特点比较流感与季节性流感、普通感冒特点比较流感与季节性流感、普通感冒特点比较流感与季节性流感、普通感冒特点比较http:/http:/http:/http:/ yyy甲型甲型H1N1H1N1流感流感季节性流感季节性流感普通感冒普通感冒症状范围症状范围全身性全身性局部（多限于鼻腔和咽喉）发病速度发病速度急骤急骤渐进发热发热高热（38），持续3-4天高热（38），持续3-4天常为低热，偶见临床表现临床表现通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。病情严重者可以导致死亡潜伏期一般1-7天，多为1-3天，通常表现为头痛、咽痛、流涕、流泪、咳嗽、肌肉痛。鼻咽部症状较轻，少数有消化道症状以鼻、咽部卡他症状为主要表现，如喷嚏，鼻塞，鼻腔充血、水肿、有分泌物、2-3天后鼻涕变稠，咽喉痛，可伴轻微咳嗽、发热、全身症状，严重程度严重程度较普通感冒重，全身虚弱较普通感冒重，全身虚弱轻度病程病程全身不适1-2周全身不适1-2周通常约1周，10%的病例持续2周并发症并发症严重，少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭严重，如支气管炎、肺炎、中耳炎中耳炎，鼻窦炎确诊确诊病原学检查以临床症状诊断建议为主，通常无需病原学检查甲型甲型甲型甲型H1N1H1N1流感与季节性流感、普通感冒鉴别诊断流感与季节性流感、普通感冒鉴别诊断流感与季节性流感、普通感冒鉴别诊断流感与季节性流感、普通感冒鉴别诊断儿童感冒发生的危险因素儿童感冒发生的危险因素q年龄q免疫q季节 年年 龄龄每每人人每每年年平平均均感感冒冒次次数数感冒次数与年龄的关系感冒次数与年龄的关系q6个月到3岁是宝宝患感冒高风险时期儿童上呼吸道解剖生理特点与感冒的关系儿童上呼吸道解剖生理特点与感冒的关系儿童上呼吸道解剖生理特点与感冒的关系儿童上呼吸道解剖生理特点与感冒的关系q上呼吸道包括q鼻q鼻咽部q喉儿童时期感冒的临床特点儿童时期感冒的临床特点n基于儿童的生理解剖特点q易惊厥q波及下呼吸道q粘液分泌多q气道阻塞儿童感冒的临床表现儿童感冒的临床表现n90%由病毒引起，常见病原体为鼻病毒，冠状病毒，还有呼吸道合胞病毒，埃可病毒和柯萨奇病毒等n以鼻咽部卡他症状为主要表现n起病急，咽部症状，鼻部症状，咳嗽，全身症状轻，鼻腔粘膜充血，水肿，有分泌物，2-3天后鼻涕变稠。n对于一般的患儿，早期轻症时仅有流涕、鼻塞等鼻部症状和轻微的咽部不适不同年龄儿童临床表现不完全相同不同年龄儿童临床表现不完全相同n起病起病早期较轻早期较轻，而延误治疗则可引起较为严重的并发，而延误治疗则可引起较为严重的并发症症n年长儿年长儿较轻，仅有鼻塞、流涕、咳嗽、微热及咽部干较轻，仅有鼻塞、流涕、咳嗽、微热及咽部干痛或有恶心、呕吐、腹痛等痛或有恶心、呕吐、腹痛等 n婴幼儿时期婴幼儿时期起病急，起病急，鼻塞明显鼻塞明显，可因鼻塞而拒奶或呼，可因鼻塞而拒奶或呼吸急促，出现进食减少、腹泻、呕吐、发热。重症较吸急促，出现进食减少、腹泻、呕吐、发热。重症较多，高热时可引起高热惊厥。多，高热时可引起高热惊厥。儿童感冒常见症状儿童感冒常见症状 小儿感冒常见症状有发热、鼻塞、流涕、头痛、肌肉酸痛、咽痛、咳嗽等。其中发热比例高达97%；头痛、肌肉酸痛、咽痛发生率达21-50%2000-2005年某医院儿童急性上呼吸道感染病例总结儿童感冒不容忽视儿童感冒不容忽视n由于儿童解剖生理特点和自身免疫能力尚未完善，感由于儿童解剖生理特点和自身免疫能力尚未完善，感冒发生率较高冒发生率较高n儿童感冒儿童感冒最常见的并发症是中耳炎最常见的并发症是中耳炎，5-30%5-30%感冒儿童感冒儿童发生中耳炎，还常合并发生中耳炎，还常合并鼻窦炎等鼻窦炎等 ，易发展为重症的易发展为重症的呼吸道感染，如哮喘、支气管炎及肺炎等呼吸道感染，如哮喘、支气管炎及肺炎等n年龄年龄55岁的儿童患甲型岁的儿童患甲型H1N1H1N1流感后易发展成为重症病流感后易发展成为重症病例，年龄例，年龄22岁者更易发生严重并发症岁者更易发生严重并发症儿童普通感冒的治疗原则儿童普通感冒的治疗原则q无特异性治疗无特异性治疗q一般护理，注意休息，加强营养一般护理，注意休息，加强营养q首选首选对症治疗对症治疗q病因治疗：一般不需要使用抗生素，可以采取一定病因治疗：一般不需要使用抗生素，可以采取一定的抗病毒治疗的抗病毒治疗q感染部位的具体化有利于分析病因并采取相应的治感染部位的具体化有利于分析病因并采取相应的治疗措施疗措施儿童感冒应当以对症治疗为主儿童感冒应当以对症治疗为主 n对症治疗的重要性q从导致儿童呼吸道感染的病因分析：多由于病毒引起，只需对症治疗，无需使用抗生素q从儿童感冒的症状分析：呼吸道卡他症状为主q药物不合理使用的安全性分析q儿童器官不成熟，对药物耐受性差，不良反应多q防止并发症、降低医疗费用、提高小儿与家长生活质量儿童感冒的对症治疗措施儿童感冒的对症治疗措施n退热n镇咳n抗鼻塞n抗过敏儿童常用抗感冒药物儿童常用抗感冒药物n鼻减充血剂n镇咳n祛痰n解热镇痛药物盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱有效解除鼻粘膜充血有效解除鼻粘膜充血,但无盐酸麻黄碱产生的明显但无盐酸麻黄碱产生的明显心血管心血管副作用副作用盐酸麻黄碱盐酸麻黄碱盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱作用于心脏作用于心脏b-b-肾上腺素受体肾上腺素受体作用于外周血管作用于外周血管a-a-肾上肾上腺素受体腺素受体,收缩外周血管收缩外周血管作用于呼吸道粘膜作用于呼吸道粘膜a-a-肾上腺素受体肾上腺素受体,收缩粘收缩粘膜血管膜血管加重心脏负担加重心脏负担,致心力衰竭致心力衰竭心律失常心律失常血压升高血压升高缓解鼻粘膜充血缓解鼻粘膜充血婴幼儿常用感冒药的成分婴幼儿常用感冒药的成分 减充血剂减充血剂婴幼儿常用感冒药的成分婴幼儿常用感冒药的成分 减充血剂的用药建议减充血剂的用药建议n普通感冒或存在鼻塞、流涕时，可用含伪麻黄碱制剂缓解鼻塞和保持呼吸道通畅n婴儿应慎用局部减充血剂n右美沙芬n可待因婴幼儿常用感冒药的成分婴幼儿常用感冒药的成分 镇咳药镇咳药n选择合适的复方制剂，对症治疗选择合适的复方制剂，对症治疗q解热镇痛解热镇痛q缓解鼻塞、流涕等鼻部症状缓解鼻塞、流涕等鼻部症状q镇咳镇咳q抗过敏抗过敏n结合患儿年龄和体重，在安全剂量范围内结合患儿年龄和体重，在安全剂量范围内使用，避免重复用药或超剂量用药使用，避免重复用药或超剂量用药如何合理选择感冒药如何合理选择感冒药儿童感冒抗生素临床应用的基本原则儿童感冒抗生素临床应用的基本原则n对2-6岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到的后果，包括q增加处方镇痛药的使用，增加抗生素的使用q成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开支n已有的药代动力学研究数据，已经确认了伪麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量n药物不良事件多与超剂量使用有关n2岁以下婴幼儿须在医生指导下使用儿童抗感冒药的安全性评估儿童抗感冒药的安全性评估n对2-6岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到的后果，包括q增加处方镇痛药的使用，增加抗生素的使用q成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开支n已有的药代动力学研究数据，已经确认了伪麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量n药物不良事件多与超剂量使用有关n2岁以下婴幼儿须在医生指导下使用儿童感冒与抗生素的使用儿童感冒与抗生素的使用 儿童感冒与抗生素的使用儿童感冒与抗生素的使用n超级细菌和泛滥提示不能滥用抗生素n儿童感冒如何合理使用抗生素儿童感冒抗生素的基本原则儿童感冒抗生素的基本原则n普通感冒不宜给予抗生素n对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等n鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续710天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极等找感染部位的同时，加用抗生素。抗生素耐药性现状与合理使用抗生素耐药性现状与合理使用 n耐药性的出现与现状n耐药菌增多的原因n如何防止耐药n合理使用抗生素抗生素不良反应及其预防抗生素不良反应及其预防n药物不良反应分类A型：又称剂量相关的不良反应（临床上出现药物副作用、毒性反应、过度效应、撤药反应），发生率高而死亡率低。B型：又称剂量不相关的不良反应（如药物变态反应和特异质反应），发生率低而死亡率高。n 肝脏、肾脏损害n 神经系统损害n 血液系统损害n 消化道反应n 二重感染或菌群失调n 过敏反应：过敏性休克、皮疹、溶血、血清病儿科常见的抗生素不良反应儿科常见的抗生素不良反应n医师应熟悉小儿生理特点及其药理学的特殊性p 熟悉各类抗菌药物的药效学与药代动力学p 掌握抗生素的使用指征p 加强药物不良反应的监测p 发现不良反应，立即处理，根据情况停药、减量、改药n医师应当对患者和公众广泛宣教，改变患儿家长对抗生素的过分依赖儿科抗生素不良反应的预防儿科抗生素不良反应的预防总总 结结n儿童普通感冒多由于病毒引起n治疗原则：对症治疗，合理选择退热、镇咳、祛痰等药物n根据感冒症状确定治疗时机和用药方案，优化药物组合，合理用药n儿童感冒药物的使用应该在临床医师指导下合理应用n对症治疗有利于避免抗生素的滥用、切断超级细菌产生的源头 http:/http:/http:/http:/ yyy