儿科常见急症

儿儿 科科 常常 见见 急急 症症 -诊疗中的有关问题诊疗中的有关问题 苏州市立医院 洪庆成 儿科常见急症不外乎发热、惊厥、腹痛、腹泻、咳嗽、气急等等。诊疗工作中应注意以下一些有关问题。如何应对儿童发热如何应对儿童发热 退热剂不可滥用退热剂不可滥用1、发热定义为肛温38oC。2、发热是感染反应，多由免疫介导，病原与宿主防御机制相互作用而产生。3、中等度发热对机体是有好处的，能增强机体抗衡能力。发热时人体免疫功能增强白细胞动力和活性，刺激干扰素产生，激活T细胞功能，抑制病原体生长，有利于清除病原体，促进疾病好转。4、发热时氧耗增加、心搏量增加，心肺负荷加重，功能受损、代谢不稳。急剧升高的体温、易伴抽搐、颅内压增高，体内温度41oC，致中枢神经系统损害和横纹肌溶解。5、因发热来急诊的患儿，大多是病毒感染具自限性(如幼儿急疹)，部分为细菌感染(如化脓性中耳炎、急性扁桃腺炎)，予以良好治疗可控制治愈。仅极少数患儿有足以威协生命的感染性病症，需十分重视。6、急性时相蛋白CRP能较白细胞计数中性粒细胞数更早地反映感染性质，CD64能更好地提示小婴儿的急性细菌感染。7、降温措施、环境温湿度、饮水、输液，排尿散热，毒素排泄，温水浴(微温不致冷到引起发抖)有助降温。酒精擦浴，可致兴奋、抑制、共济失调、肝糖异生抑制低血糖等故不宜使用，甚至是危险举措。8、美国FDA批准用于儿科临床的解热药：阿司匹林(易引Reye综合征)，已不推荐。布洛芬(退热效果好，维持时间长，10mg/kg.次)。对乙酰氨基酚(注意肝肾损、哮喘等，1015mg/kg.次)。9、非甾体类抗炎药奈普生(价廉效好，可选用)。10、关于氨基比林，应重视血液系统副作用，复方氨基比林是良好组合的复方制剂。11、没有感染灶的发热是儿科医生的棘手问题，常存在潜在的菌血症(尤体温39oC者)，体温高度有时与菌血症(包括支原体血症)有直接关联。12、退热剂仅能缓解症状，不能改变感染疾病的过程，不宜频繁使用、重复使用、叠加使用，注意毒副反应(尤其是潜在、隐匿的)故应慎用。更不宜将糖皮质激素作退热剂使用。(符合炎症反应综合征诊断条件者，伴有哮喘、喉炎喉水肿者、心包胸膜渗出者、超高热者可短时的用激素)。惊厥可致脑损伤惊厥可致脑损伤 必须立即有效控制必须立即有效控制1、热厥是特殊类型的癫痫，又称“高热诱发性癫痫”“热源性癫痫”。2、定义：初次发作在3个月至5岁之间，于上感或其他感染性疾病初期，当体温38oC突热出现的惊厥并排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常，既往没有无热惊厥史者称为高热惊厥。3、单纯性热厥和复杂性热厥的鉴别。初次发病年龄3个月或5岁，体温不太高就厥，24小时内2次以上惊厥，惊厥持续时间较长，惊厥后意识不能很快清醒，发作后1-2周仍有脑异常放电者，应考虑复杂性热厥。附表：单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别诊断单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别诊断单纯性热性惊厥1、无癫痫家庭史 2、无产伤或其他原因造成脑损伤的病史 3、发病年龄：生后6个月至6岁 4、发作持续时间：最多不超过20分钟 5、抽搐：为左右对称性，非局限性 6、发作后无持续性意识障碍及偏瘫 7、无明显神经系统症状，无智能障碍及性格异常 8、短时间内无频繁发作复杂型为不符合上述任何一项以上者4、任何形式惊厥都可致脑损伤，其异常脑电活动可持续1-2周，对神经细胞仍有潜在损害。5、长时间惊厥可致不可逆脑损伤、缺氧缺血性细胞变性、神经元缺失、胶质细胞增生、大脑皮层分层坏死等。6、任何惊厥必须立即有效控制，经治医师应熟练掌握1-2种止惊药物做到“得心应手，药到惊止”，千万要避免“急惊风碰着慢郎中”。7、安定是最常用的有效止惊药0.30.5mg/kg.次，最大剂量7.5mg，静脉缓慢注射，无条件静注者有直肠注入，而不用肌注。附表：安定各给药途径的有效浓度时间(按每次0.30.5mg/kg给药)给药途径 达到有效血药浓度的时间(分)静脉注射 立即 注射液灌肠 24 灌肠液灌肠 5 安定栓 15 口服 15 肌肉注射 30 从上表可见肌肉注射达到有效血药浓度的速度最慢8、苯妥英钠 1520mg/kg.次，溶于生理盐水缓缓静注，惊止即中止，严重难以控制的惊厥时选用。9、水化氯醛、副醛、苯巴比妥钠均可选用，少用冬眠灵，不用非那根，注意不多种药物同时或相继使用，防相加的呼吸抑制作用。10、相应的降温、防治脑水肿措施，边控制惊厥边查找惊厥病因，标本兼治。11、无热惊厥，婴幼儿首先考虑低钙、低镁，大孩子首先考虑癫痫和中毒(植物、食物、药物等)12、新生儿惊厥，以HIE、颅内出血、败血症、化脑、核黄疸多见。咳嗽是保护性反射咳嗽是保护性反射 呼吸困难需认真对付呼吸困难需认真对付1、咳嗽是机体的保护性反射，通过肺的宣泄便于炎性分泌物和病原体的排出，故不用或少用镇咳剂。2、剧烈的咳嗽，严重的呛咳可致肺泡破裂、纵膈皮下气肿等，在除外呼吸道异物的前提下，可临时使用镇静剂强镇咳药(包括可待因)。3、非那根有使呼吸道分泌物粘稠滞留作用已不主张使用。4、呼吸困难：主观感觉空气不足、呼吸费力；客观表现辅助呼吸肌参与呼吸运动呼吸增快、呼吸节律、深度及呼、吸气相之比改变。5、呼吸困难分度轻度：呼吸增快，节律稍不整，哭闹活动后轻绀。中度：呼吸增快，“三凹征”、点头呼吸，辅助肌运动、烦燥、青紫吸氧后缓解。重度：上述症状加重，吸氧后不能缓解者。6、吸气性呼吸困难：喉炎、喉气管水肿、异物，表现为吸气相延长，鼻腔、腺样增殖体肥大，咽后梗阻等，张口呼吸。呼气性呼吸困难：毛支、喘支、哮喘、喘肺等。混合性呼吸困难：支气管肺泡疾病，肺外挤压等。7、精神因素所致的过度换气综合征，自觉憋气、胸闷、头晕、乏力、焦虑、做作，但无客观体征和紫绀。8、毛细支气管炎(喘憋性肺炎)，大多RSV或偏肺病病毒感染，少数腺病毒感染。9、病毒相关性喘息、婴幼儿暂时性哮喘、过敏性哮喘、肺炎型哮喘的概念。10、关于支原体肺炎的诊断和治疗 不咳嗽的肺炎、百日咳样咳嗽的肺炎、没有罗音或临床体征少的肺炎、MP的肺外损害，大环内脂类抗生素的有效性和疗法疗程。11、关于哮喘的吸入疗法和沙丁胺醇的应用进展。12、小儿急性呼吸道感染(ARI)分类判断标准(附表)小儿急性呼吸道感染小儿急性呼吸道感染(ARI)分类判断标准分类判断标准(WHO，以咳嗽和呼吸困难为指征的判断)以安静情况下准确地数1分钟呼吸次数来判断患儿是否有肺炎，再依据是否有胸凹陷(呼吸时胸廓下部内陷)，以及是否有极重症的症状和体征，来评估病情轻重程度。WHO把5岁以下小儿分为2个月、2个月12个月、14岁三年龄组进行评估判断。1、2个月4岁小儿ARI分类及判断 (1)无肺炎 咳嗽但无呼吸增快，无胸凹陷。(2)轻度肺炎 咳嗽有呼吸增快，但无胸凹陷及极重症表现。判断呼吸增快的标准：212个月，R50次/分 14岁，R40次/分 (3)重度肺炎 在有呼吸增快同时有胸凹陷。(4)极重度肺炎 伴有中心性紫绀和不能饮水。(5)极重度表现 不能饮水；惊厥；嗜睡不易唤醒；支气管扩张药不能缓解的呼吸窘迫；安静状态下有喉鸣及有营养不良的小儿。管理方案规定：重度肺炎、极重度肺炎及有极重症表现的患儿均为收住院的指征，如无条件治疗及抢救者应立即转上级医院诊治。2、2个月以下小婴儿ARI分类及判断 因小婴儿肺炎可以无咳嗽症状，因此咳嗽不是判断2个月小婴儿肺炎的必要指征。2个月小婴儿的在正常安静情况下呼吸频率较快，因此用于判断肺炎的呼吸增快的指标为60次/分，并规定必须测定2次以上。同时因小婴儿胸壁柔软，轻度胸凹陷是正常的，只有严重胸凹陷才能视为病症的体征。在这个年龄组的小婴儿中，肺炎、败血症、脑膜炎的临床症状可伴有呼吸道症状或没有临床体征，这些严重的细菌感染的临床表现往往相同，它们导致2个月小婴儿死亡的速度及入院后治疗原则也基本相同，所以管理方案的重点不在于区别它们(实际上在临床上亦难于区别)。因此管理方案规定将所有怀疑肺炎的小婴儿均收住院治疗。2个月患儿怀疑肺炎的体征是：呼吸增快，R60次/分，严重胸凹陷。2个月ARI患儿极重症的表现是：呻吟；吃奶不好(比平时奶量减少1/2以上)；惊厥；嗜睡或不易唤醒；安静时喉喘鸣；中心性紫绀；体温38oC或体温不升(35.5oC)；呼吸暂停；腹胀。注：2个月小婴儿出现上述体征时，均必须住院治疗或给首剂抗生素转上级医院进一步诊治及抢救。13、小儿反复呼吸道感染的判断条件 对策：VitA，锌硒元素、匹多莫德、TF、黄芪精、多抗甲素、泛福舒等。反复上呼吸道 反复上呼吸道感染(次/年)年龄(岁)感染(次/年)反复气管 反复肺炎 支气管炎 02 7 3 2 5 6 2 2 14 5 2 2注:(1)两次感染间隔时间至少7d以上。（2）若上呼吸道感染次数不够，可以将上,下呼吸道感染次数相加，反之则不能。但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。（3）确定次数须连续观察1年。（4）反复肺炎指1年内反复患肺炎2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失14、关于流感疫苗和Hib菌苗 Hib只能预防流感嗜血杆菌B型肺炎。流感疫苗只能预防匹配的流感病毒流行的型株。小儿急性呼吸道感染小儿急性呼吸道感染(ARI)防治中防治中抗生素的合理应用抗生素的合理应用(WHO)ARI时抗生素应用原则1、上呼吸道感染(即咳嗽和感冒)，90%以上为病毒引起，为自限性疾病，不应使用抗生素。WHO推荐的治疗方法是休息，对症治疗和家庭护理，如明确诊断合并有化脓性扁桃腺炎、中耳炎、鼻窦炎时，可选用抗生素治疗。15、2、在临床诊断的基础上，预测常见的致病菌种类，选择对细菌敏感的抗生素。3、选择药物除考虑药效外，还要考虑药物的安全性即毒副作用，以及给药途径。4、应根据患儿机体条件选择用药，用药剂量应强调个体化，有条件监测血药浓度。5、要根据社会经济条件，选择药效高、价格低廉者，并优先使用本地产品。美国儿科协会对三氮唑核苷疗法的建议美国儿科协会对三氮唑核苷疗法的建议1、严重的或合并有呼吸道合胞病毒(RSV)感染的病危儿。包括合并有先天性心脏病、支气管肺病、囊性纤维病和其他慢性肺病的患儿，早产儿，免疫缺陷尤其是获得性免疫缺陷综合征或严重多发性免疫缺陷疾病的患儿，近期接受移植术的患儿，正在进行肿瘤化疗的患儿。2、严重的下呼吸道合胞病毒感染的住院患儿(例如PaO265mmHg,PaCO2升高)。3、呼吸道合胞病毒感染予机械通气的患儿。4、RSV感染的住院患儿有病情加重危险(6周以下)，或患儿病程延长可能加重基础疾病(如神经源性疾病、代谢性疾病、多种先天性缺陷性疾病)。16、腹痛、腹泻很常见腹痛、腹泻很常见 鉴别诊断是关键鉴别诊断是关键1、腹痛是小儿期常见急症，其中有些属于急腹症范围，常须紧急外科处理，误漏诊易造成严重损害，甚至危及生命。2、几乎每个人一年内会有1-2次腹泻，小孩更易腹泻，世界一年死于腹泻达数百万人。3、反复查腹部体征，直至满意为止、除外急腹症为止。利用好三件工具：肛表、手指、开塞露。必要时B超，X线辅助。脏器炎症、腹膜炎症、肠梗阻、肠套叠。4、亲自肉眼看大便性状，闻大便臭味。结合镜检常能对腹泻性质作出鉴别诊断黄绿色水便轮状病毒肠炎白色皂块便蛋白质消化不良米糊状便淀粉类消化不良泡沫便脂肪消化不良粘胨带血丝便小儿肠炎菌痢果酱色便肠套叠烂鱼腥臭便坏死性肠炎粘丝状便霉菌性肠炎酸臭便乳糖酶缺乏柏油样黑便上消化道出血紫红色血便过敏性紫癜5、再发性腹痛肠系膜淋巴结炎慢性阑尾炎胃炎、消化性溃疡、HP感染腹型癫痫儿童癔病、心理障碍、厌学逃学过敏性腹痛铅中毒脱水严重程度的临床评估脱水严重程度的临床评估体征和症状轻度脱水中度脱水重度脱水一般情况婴幼儿和较小的儿童口渴、警觉、睡眠减少口渴、睡眠减少、嗜睡但能惊醒或瞌睡 瞌睡、软弱无力、冷、多汗、发绀、极度昏迷较大儿童或成人口渴、警觉、睡眠减少口渴、警觉、体位性低血压冷、多汗、肌肉痉挛、极度发绀、神志清醒挠部脉率正常并有力快速而且软弱快速、有时触不到呼吸 正常深、可能加快深快前囱门正常凹陷非常凹陷体征和症状轻度脱水中度脱水重度脱水收缩压正常正常或低 90mmHg,可能记录不到皮肤弹性捏起快速回缩捏起缩回减慢捏起缩回减慢(2秒)眼窝正常凹陷凹陷 眼泪有无无结膜湿干燥非常干燥尿流正常数量减少、色暗数小时缺乏体重减少(%)456910估计体液缺少40506090100110*口服补液盐ORS不能随便当开水服用，应给予严格科学指导，才能很好发挥纠正脱水酸中毒的效用。*腹泻的蒙托石散、双歧三联活菌、消旋卡多曲联合治疗。