促排卵药物的临床应用

山东大学附属生殖医院Hospital for Reproductive Medicine Affiliatedto Shandong Universityto Shandong University不孕患者促排卵临床策略不孕患者促排卵临床策略高芹高芹根据世界卫生组织的定义，如果一对夫妻住在一起有正常性生活，没有采取避孕措施，一年以上未怀孕就可以诊断是不育。对于有规律性生活，生育期年龄的夫妇来说，每月有25%的机会怀孕。这意味着大约有90%想要孩子的夫妇会在一年之内怀上孕。经过至少一年的努力，仍然不能怀孕的夫妇则有可能存在生育障碍，需要求助于医生。不育症治疗的干预时机不育症治疗的干预时机育龄妇女在一年內的怀孕率育龄妇女在一年內的怀孕率年龄对生育的影响年龄对生育的影响排卵障碍因素排卵障碍因素 25%30%盆腔因素盆腔因素 30%40%免疫因素免疫因素 10%20%男性因素男性因素 30%40%不明原因不明原因 10%20%生殖道或器官发育异常因素生殖道或器官发育异常因素 0.1%0.7%不孕原因不孕原因内分泌疾病的治疗内分泌疾病的治疗不孕症的治疗不孕症的治疗治疗目的不同，在概念上又分为治疗目的不同，在概念上又分为超排卵超排卵/一般诱发排卵一般诱发排卵促排卵的目的促排卵的目的l以药物的手段在可控制的范围内诱发多个以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟，治疗的对象可以有正常卵泡的发育和成熟，治疗的对象可以有正常的排卵功能。的排卵功能。-一般用于一般用于ART超排卵（Superovulation）IVF中COH过程B超监测图像超监测图像 1111月月1919日日HCGHCG日日B B超下子宫内膜图像超下子宫内膜图像l在有排卵障碍的情况下采用药物和手术在有排卵障碍的情况下采用药物和手术的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单个卵泡或少数卵泡的发育为目的。个卵泡或少数卵泡的发育为目的。-用于内分泌调节和排卵障碍用于内分泌调节和排卵障碍诱发排卵（Induced Ovuiation）分分 类类 按按WHO分类分类型：型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭升高，提示卵巢功能衰竭 型型：有内源性雌激素产生、：有内源性雌激素产生、FSH及及PRL水平正常水平正常 型：无内源性雌激素产生，型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据垂体器质性病变的证据 約約97%的無排卵患者為的無排卵患者為WHO分類的第分類的第II類，其餘的無排卵患者則為第類，其餘的無排卵患者則為第I類。類。這兩類患者最可能從促性腺激素治療中獲益。這兩類患者最可能從促性腺激素治療中獲益。高泌乳素血症性无排卵（垂体微腺瘤引起的高泌乳素血症）高泌乳素血症性无排卵（垂体微腺瘤引起的高泌乳素血症）第一代：克罗米芬；第一代：克罗米芬；第二代：第二代：HMGHMG；第三代：第三代：FSHFSH第四代：重组药物（第四代：重组药物（FSHFSH，LHLH）芳香酶抑制剂芳香酶抑制剂-来曲唑来曲唑一代产品是另一代产品不足的补充，没有谁比谁好的问题。一代产品是另一代产品不足的补充，没有谁比谁好的问题。对于个体病人来说，哪一种能使其怀孕而又花钱最少，这对于个体病人来说，哪一种能使其怀孕而又花钱最少，这个药品对她来说就是最好的。个药品对她来说就是最好的。促排卵药物的发展历史促排卵药物的发展历史果纳芬：基因重组果纳芬：基因重组促卵泡素促卵泡素普丽康：基因重组普丽康：基因重组促卵泡素促卵泡素丽申宝：尿源性卵泡刺激素丽申宝：尿源性卵泡刺激素HMGHMG：人类绝经期促性腺激素：人类绝经期促性腺激素福特蒙：尿源性卵泡刺激素福特蒙：尿源性卵泡刺激素临床上常用的卵泡刺激素临床上常用的卵泡刺激素理想的理想的1.1.简单、方便、安全、经济；简单、方便、安全、经济；2.2.高质量的卵子；高质量的卵子；3.3.较好的内膜容受性；较好的内膜容受性；4.4.较高的单胚胎植入率较高的单胚胎植入率；5.5.避免或减少并发症避免或减少并发症.理想的促排卵方案理想的促排卵方案低促性腺素性性腺功能低落患者低促性腺素性性腺功能低落患者这类患者表现为闭经，而且用孕激素撤退没有月这类患者表现为闭经，而且用孕激素撤退没有月经来潮经来潮因为垂体分泌因为垂体分泌FSHFSH和和LHLH很低，所以诱发排卵需要给很低，所以诱发排卵需要给予患者这两种激素予患者这两种激素 。FSH/LH/EFSH/LH/E促性腺激素（促性腺激素（HMGHMG）FSH75u/LH75uFSH75u/LH75u以以2 2支支d d作为起始剂量，以作为起始剂量，以5 5天为一个有效使用时天为一个有效使用时间，逐渐加量间，逐渐加量加强加强B B超及超及血清雌二醇血清雌二醇的监测的监测黄体期要注意给予黄体支持，防止黄体不足。黄体期要注意给予黄体支持，防止黄体不足。治疗治疗6 6个治疗周期的累积妊娠率可高达个治疗周期的累积妊娠率可高达8989 低促性腺素性性腺功能低落患者低促性腺素性性腺功能低落患者多胎妊娠率相对较高，多胎妊娠率相对较高，报道可高达报道可高达3030，重度卵巢过度刺激综合征重度卵巢过度刺激综合征(OHSs)(OHSs)的发生率约为的发生率约为4 4流产率高于自然妊娠，流产率高于自然妊娠，为为1010一一2828，低低促性腺素性性腺功能低落患者促性腺素性性腺功能低落患者是指是指4040岁以前卵泡已经耗竭，岁以前卵泡已经耗竭，FSHFSH升高升高不能用促排卵治疗不能用促排卵治疗 。如果患者要求生育，则必须如果患者要求生育，则必须“借卵借卵”，即，即“接受赠卵接受赠卵”卫生部卫生部20022002年颁布的年颁布的人类辅助生殖技术规范人类辅助生殖技术规范和和人类人类辅助生殖技术管理办法辅助生殖技术管理办法中，已对捐赠卵子的来源和接受中，已对捐赠卵子的来源和接受捐赠患者的条件，都做了明文规定。捐赠患者的条件，都做了明文规定。卵巢早衰卵巢早衰POFPOF 高促性腺激素性高促性腺激素性性腺功能低下（性腺功能低下（WHOlllWHOlll型）型）是妇科内分泌临床中最常见的疾病是妇科内分泌临床中最常见的疾病占生育期妇女的占生育期妇女的5-10%5-10%，无排卵不孕患者，无排卵不孕患者30-60%30-60%济南烟台市育龄妇女患病率分别为济南烟台市育龄妇女患病率分别为6.46%6.46%和和7.2%7.2%济南市汉族济南市汉族PCOSPCOS患者主要分布在患者主要分布在3535岁一下群体岁一下群体我国尚缺乏全国性、大样本、多中心研究我国尚缺乏全国性、大样本、多中心研究多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征PCOSPCOS（WHOllWHOll型）型）多囊卵巢是病吗？多囊卵巢是病吗？PCOPCOPCOsPCOsPCOSPCOS患者是特殊人群，除无排卵外，常存在糖、患者是特殊人群，除无排卵外，常存在糖、脂代谢紊乱，胰岛素抵抗，高雄激素血症和肥胖脂代谢紊乱，胰岛素抵抗，高雄激素血症和肥胖等。等。相当于促排卵治疗调整生活方式可能更为重要。相当于促排卵治疗调整生活方式可能更为重要。减轻原来体重的减轻原来体重的5 5或更多，就能改变月经，有利或更多，就能改变月经，有利于排卵；则可阻止于排卵；则可阻止PCOsPCOs向远期的代谢综合征发展向远期的代谢综合征发展多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征PCOS（WHOll型）型）1.1.促排卵治疗不是促排卵治疗不是PCOSPCOS的唯一治疗方法的唯一治疗方法2.2.应采用个体化的方案应采用个体化的方案3.3.促排卵需要用联合药物促排卵需要用联合药物4.4.CC/CC/来曲唑来曲唑5.5.HMG/FSHHMG/FSH多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征PCOS（WHOll型）型）CCCC被广泛用于治疗无排卵性不孕症，持别是被广泛用于治疗无排卵性不孕症，持别是PCOSPCOS的妇女。的妇女。CCCC在多数情况下诱导单个卵泡发育，在多数情况下诱导单个卵泡发育，OHSSOHSS发生率发生率低，多胎妊娠率低。低，多胎妊娠率低。价廉，安全，有效，价廉，安全，有效，仍是应用最广泛的促排卵药仍是应用最广泛的促排卵药物之一。物之一。克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵克罗米酚通过阻断克罗米酚通过阻断E2的负反馈效应，刺激垂体的负反馈效应，刺激垂体促性腺激素的分泌，从而引起卵泡优势化和雌激促性腺激素的分泌，从而引起卵泡优势化和雌激素的产生，引发月经中期素的产生，引发月经中期LH峰。因此，用峰。因此，用CC治治疗可以不必用疗可以不必用HCG诱发排卵，除非有大卵泡发诱发排卵，除非有大卵泡发育但是不破裂育但是不破裂(Agarwal and Buyalos,1995)。抗雌作用抗雌作用-具有与雌二醇相似的结构，可以竞具有与雌二醇相似的结构，可以竞争占领雌激素受体争占领雌激素受体克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵CCCC从自然月经周期或者孕激素撤退月经周期的第从自然月经周期或者孕激素撤退月经周期的第2,3,4 2,3,4 或或 5 5 天开始用天开始用5 5天，有研究报道从哪一天天，有研究报道从哪一天开始用没有差别开始用没有差别 (Wu and Winkel,1989)(Wu and Winkel,1989)。推荐起始剂量为推荐起始剂量为50 mg/d50 mg/d，约，约5050 是用这个剂量是用这个剂量获得妊娠的获得妊娠的 (Gysler(Gysler et al.et al.,1982),1982)。如果未有正常。如果未有正常排卵，可在下个周期增加剂量至排卵，可在下个周期增加剂量至100mg/d100mg/d，最大，最大可到可到150mg/d150mg/d。克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵10-15%10-15%在停药后在停药后11-1511-15天排卵天排卵80%80%排卵发生在停药后排卵发生在停药后5-105-10天天克罗米酚诱发排卵率为克罗米酚诱发排卵率为7090%7090%，虽然妊娠率较低，虽然妊娠率较低 3040%(Messinis,2002)3040%(Messinis,2002)，但在适宜的患者（没，但在适宜的患者（没有其他因素）中经过有其他因素）中经过6 6个周期妊娠率会高达个周期妊娠率会高达 60%60%（Messinis and Milingos,1997)Messinis and Milingos,1997)，1010个周期后个周期后会达会达97%(Hammond 97%(Hammond et al.et al.,1983),1983)。如排除其他不孕因素，如排除其他不孕因素，6 6月未妊娠。提示预后不良月未妊娠。提示预后不良克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵CCCC抵抗抵抗6 6周期无排卵周期无排卵用量用量150mg*5150mg*5天无排卵天无排卵CCCC失败失败有排卵未妊娠有排卵未妊娠时间时间6 6个月（排除其他不孕原因）个月（排除其他不孕原因）克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵延长用药天数及联合用药延长用药天数及联合用药治疗高胰岛素血症应用地塞米松遏制高雄激素血治疗高胰岛素血症应用地塞米松遏制高雄激素血症症应用应用GnRHaGnRHa抑制内源性高抑制内源性高LHLH血症血症促性腺激素的应用促性腺激素的应用卵巢激光打孔代替楔切卵巢激光打孔代替楔切许多对策可用于许多对策可用于CCCC抵抗抵抗 在中枢在中枢-LE-LE通过抑制芳香酶的活性，阻碍雄激素通过抑制芳香酶的活性，阻碍雄激素向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，从而向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，从而解除雌激素对下丘脑和解除雌激素对下丘脑和(或或)垂体的负反馈作用，垂体的负反馈作用，促性腺激素分泌增加，促进卵泡的发育和排卵促性腺激素分泌增加，促进卵泡的发育和排卵外周外周-卵巢内雄激素暂时性的增多卵巢内雄激素暂时性的增多,从而增加卵从而增加卵巢内卵泡对巢内卵泡对FSH FSH 的敏感性。的敏感性。第三代制剂，第三代制剂，letrozole,letrozole,已被用于已被用于CCCC抵抗或抵抗或CCCC治疗中内膜厚度偏薄的无排卵性治疗中内膜厚度偏薄的无排卵性PCOSPCOS患者的治疗。患者的治疗。芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂-来曲唑来曲唑促排卵的两种剂量促排卵的两种剂量2.5 mg/d2.5 mg/d和和5 mg/d(5 mg/d(从月经周从月经周期的期的3-7 d)3-7 d)的研究发现子宫内膜厚度无差异性的研究发现子宫内膜厚度无差异性,而而5 mg/d5 mg/d剂量可获得更多优势卵泡剂量可获得更多优势卵泡,有更高的成有更高的成功率。功率。CC100 mg/d(d 5-9)CC100 mg/d(d 5-9)与与LE 7.5 mg/d(d 3-7)LE 7.5 mg/d(d 3-7)两两者有相似妊娠率者有相似妊娠率,但是但是CC CC 组流产率显著升高组流产率显著升高Al-fozan H,Al-Khadouri M,Tan SL,et al.A randomized trialof letrozole versus clomiphene citrate in women undergoingsuperovulation.Fertil Steril,2004,8282(6):1 561-3.芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂-来曲唑来曲唑不良反应多为轻度或中度，以恶心不良反应多为轻度或中度，以恶心(2%-(2%-9%)9%)、头疼、头疼(0%-7%)(0%-7%)、骨痛、骨痛(4%-10%)(4%-10%)、潮热、潮热(0%-9%)(0%-9%)和体重增加和体重增加(2%-8%)(2%-8%)为主要表现，其他少见的还有为主要表现，其他少见的还有便秘、腹泻、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、便秘、腹泻、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、血栓形成阴道流血等。疲倦、失眠、血栓形成阴道流血等。芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂-来曲唑来曲唑该药有潜在的（动物）致畸作用，但是到目前为该药有潜在的（动物）致畸作用，但是到目前为止，尚无止，尚无 致人类胚胎及胎儿畸形的报道致人类胚胎及胎儿畸形的报道 。在用在用这种药物之前，必须排除早孕。这种药物之前，必须排除早孕。尚需大样本的前尚需大样本的前瞻性研究来调查芳香化酶抑制剂在促排卵中的有瞻性研究来调查芳香化酶抑制剂在促排卵中的有效性。效性。对子宫内膜的生长发育对子宫内膜的生长发育,性激素水平性激素水平,胚胎着床胚胎着床期各种分子的表达，具体的治疗方案、剂量、作期各种分子的表达，具体的治疗方案、剂量、作用效果以及妊娠后期的影响等仍需要进一步的探用效果以及妊娠后期的影响等仍需要进一步的探索索芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂-来曲唑来曲唑人促性腺激素（人促性腺激素（gonadotrophinsgonadotrophins，GnGn）是治疗）是治疗PCOSPCOS的二线药物，即用于的二线药物，即用于CCCC抵抗或失败的患者或抵抗或失败的患者或与与CCCC联合应用。联合应用。OHSSOHSS发生却远高于发生却远高于CC CC 多胎多胎人促性腺激素人促性腺激素阈值和阈值窗阈值和阈值窗阈值阈值卵泡对FSH最低的剂量要求剂量达阈值以上10-30%可引起卵泡的正常发育代表了卵泡对FSH的敏感性阈值窗阈值窗FSH持续在阈值以上的时间阈值是决定卵泡是否对治疗发生反应的阈值是决定卵泡是否对治疗发生反应的FSHFSH水平或剂量，水平或剂量，阈值窗持续的时间决定了优势卵泡的数量阈值窗持续的时间决定了优势卵泡的数量递增方案（递增方案（WHO I类、类）起始剂量）起始剂量75u75u递减方案（递减方案（模拟体内自发排卵周期的血模拟体内自发排卵周期的血FsHFsH分泌模式分泌模式）小剂量递增方案小剂量递增方案 起始剂量起始剂量37.5-75u37.5-75u，小剂量增量小剂量增量月经第月经第3535天开始用药天开始用药用药用药5 57 7天后调整剂量天后调整剂量优势卵泡直径达到优势卵泡直径达到1518cm1518cm时，给予时，给予HcGHcG诱发排卵诱发排卵目的是要成功获得单卵泡发育而不是许多大卵泡的发育。目的是要成功获得单卵泡发育而不是许多大卵泡的发育。人促性腺激素临床应用人促性腺激素临床应用低剂量低剂量FSH递增方案递增方案 序贯性应用序贯性应用CCCC及外源性促性腺激素适用于及外源性促性腺激素适用于CcCc抵抗及原因不抵抗及原因不明的不孕症患者明的不孕症患者采用标准的采用标准的CCCC治疗，在治疗，在CCCC治疗的最后治疗的最后l l天或次日给予低剂量外源性天或次日给予低剂量外源性促性腺激素促性腺激素(75 U(75 U天天)，然后监测卵泡发育，然后监测卵泡发育5 5促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素(GnRH)(GnRH)激动剂的联合治疗激动剂的联合治疗可预先采用长效可预先采用长效GnRHGnRH激动剂抑制内源性激动剂抑制内源性LHLH水平，然后应用外源性水平，然后应用外源性促性腺激素。促性腺激素。综合应用方案综合应用方案日期日期10.0810.0810.1410.1410.1710.1710.1910.19 10.2010.2010.2310.2311.0711.0711.2711.27周期周期(Gn)(Gn)天数天数2 28 8111113131414右卵泡右卵泡(cm)(cm)0.4/20.4/2个个0.3/30.3/3个个 1.0/11.0/1个个0.8/20.8/2个个0.7/30.7/3个个0.5/20.5/2个个0.4/50.4/5个个1.4/11.4/1个个1.1/11.1/1个个1.0/11.0/1个个1.75/11.75/1个个1.6/11.6/1个个1.4/11.4/1个个1.85/11.85/1个个1.7/41.7/4个个无无左卵泡左卵泡(cm)(cm)0.3/20.3/2个个0.2/40.2/4个个0.1/20.1/2个个1.0/11.0/1个个 1.4/11.4/1个个1.5/11.5/1个个1.9/11.9/1个个内膜厚度内膜厚度/类型类型(cm/)(cm/)0.85/A0.85/A0.45/A0.45/A 0.7/A0.7/A1.0/A1.0/A1.0/A1.0/A1.0/A1.0/A尿尿LHLH5 51010备注备注血血HCGHCG：483.2IU/L483.2IU/L可见胎可见胎芽胎心芽胎心医嘱医嘱来曲唑来曲唑5mg*5d5mg*5d 补佳乐补佳乐 HMG(IU)HMG(IU)75*2d75*2d112.5*3d112.5*3d 112.5*3d112.5*3d150*3d150*3dHCGHCG8000IU8000IU备注备注2121日、日、2323日同房日同房盆腔积液盆腔积液4.4cm4.4cm患者张患者张，PCOSPCOS，2525岁，来曲唑促排岁，来曲唑促排日期日期10.2510.2511.0311.0311.0511.0511.0711.0711.2211.22周期周期(Gn)(Gn)天数天数2 2111113131515右卵泡右卵泡(cm)(cm)0.3/30.3/3个个0.2/60.2/6个个0.1/60.1/6个个0.5/10.5/1个个0.4/10.4/1个个0.3/20.3/2个个0.2/50.2/5个个无大卵泡无大卵泡无大卵泡无大卵泡左卵泡左卵泡(cm)(cm)0.4/20.4/2个个0.3/40.3/4个个0.2/60.2/6个个0.1/40.1/4个个2.0/12.0/1个个1.45/11.45/1个个1.3/11.3/1个个2.3/12.3/1个个2.1/12.1/1个个2.1/12.1/1个个无大卵泡无大卵泡内膜厚度内膜厚度/类型类型(cm/)(cm/)0.75/B0.75/B0.8/A0.8/A0.95/A0.95/A1.0/A1.0/A尿尿LHLH备注备注5 5血血HCG:429.6IU/LHCG:429.6IU/L医嘱医嘱来曲唑来曲唑(mg)(mg)5mg*5d5mg*5dCCCCHMG(IU)HMG(IU)75*4d75*4d75*1d75*1dHCG(IU)HCG(IU)80008000医嘱备注医嘱备注1111月月4 4日日同房同房1111月月6 6、7 7日日同房同房患者患者2626岁，岁，PCOSPCOS，来曲唑促排，来曲唑促排排卵监测是判断不孕症治疗效果的重要监测指标排卵监测是判断不孕症治疗效果的重要监测指标排卵试纸排卵试纸(LH(LH 试纸试纸)生殖激素测定生殖激素测定阴道阴道B B 超超排卵检测的方法排卵检测的方法雌二醇雌二醇 血液中的血液中的E2 E2 主要来自优势卵泡主要来自优势卵泡,在卵泡在卵泡发育进入活跃期后上升发育进入活跃期后上升,并成倍递增并成倍递增,排卵前排卵前2436 2436 小时达峰值小时达峰值,提示卵泡发育成熟提示卵泡发育成熟;排卵后快排卵后快速下降速下降,约为峰值的约为峰值的50%.50%.当当E2 7320pg/mL E2 7320pg/mL 发生发生OHSS OHSS 风险高风险高,建议停用建议停用Gn Gn 观察。观察。生殖激素测定生殖激素测定排卵前由于雌激素的正反馈作用排卵前由于雌激素的正反馈作用,在在E2 E2 峰后形成峰后形成LH LH 峰峰(40 200 U/L),(40 200 U/L),峰顶一般在排卵前峰顶一般在排卵前10 10 24 24 小时小时,平均约平均约16 16 小时小时.尿尿LH LH 峰与血峰与血LH LH 峰有很好的相关性峰有很好的相关性,较血较血LH LH 峰晚峰晚6 7 6 7 小时小时,测得的曲线为陡峭的高峰测得的曲线为陡峭的高峰,，2424小时内出现排卵小时内出现排卵生殖激素测定生殖激素测定-LH孕激素卵泡期水平非常低，排卵后卵巢黄体形成孕激素卵泡期水平非常低，排卵后卵巢黄体形成,在排卵后在排卵后1 1 周周,形成孕激素峰。以血形成孕激素峰。以血P15.85 P15.85 nmol/L nmol/L 作为排卵的标准作为排卵的标准,提示本周期已排卵提示本周期已排卵临床上黄体期测定任意一次临床上黄体期测定任意一次P 3117 nmol/L,P 3117 nmol/L,可可认为黄体功能正常。认为黄体功能正常。生殖激素测定生殖激素测定-孕激素孕激素子宫内膜子宫内膜-厚度与体内性激素水平密切相关，厚度与体内性激素水平密切相关，能能准确提示卵泡成熟和卵泡破裂及排卵准确提示卵泡成熟和卵泡破裂及排卵形态形态-A A 型内膜型内膜(子宫内膜回声低于子宫壁回声子宫内膜回声低于子宫壁回声,并有明显并有明显三线征三线征)、B B 型内膜型内膜(子宫内膜回声与肌层回声相同子宫内膜回声与肌层回声相同)、C C 型内膜型内膜(子宫内膜回声高于肌层回声子宫内膜回声高于肌层回声)。厚度-7 14mm7 14mm （横向标准（横向标准/纵向标准）纵向标准）B B超的应用超的应用排卵后的超声征象排卵后的超声征象成熟卵泡消失成熟卵泡消失卵泡缩小卵泡缩小血体形成血体形成子宫直肠凹积液，深为子宫直肠凹积液，深为4 6mm4 6mmB超的应用超的应用排卵的异常情况排卵的异常情况小卵泡排卵小卵泡排卵卵泡生长缓慢卵泡生长缓慢,卵泡排卵时卵泡排卵时 17 mm 17 mm不破裂卵泡黄素化综合征不破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)(LUFS)卵泡生长发正常卵泡生长发正常,但在排卵期不发生排卵但在排卵期不发生排卵,卵泡内无卵泡内无回声区内出现点、线样回声回声区内出现点、线样回声,呈黄素化改变呈黄素化改变B超的应用超的应用促排卵的规范指标“单卵泡发育单卵泡发育”的通常定义为的通常定义为1枚直径枚直径16mm的卵泡，其它小卵泡小于直的卵泡，其它小卵泡小于直径径12mm的卵泡。的卵泡。Leader 2006在既往的大多数研究中，取消周期的标准定在在既往的大多数研究中，取消周期的标准定在3个直径个直径16mm以上的卵泡，以上的卵泡，以预防以预防OHSS个多胎妊娠。个多胎妊娠。White et al.,1996;Homburg and Howles,1999；Calaf et al.,2003a 最近也有人提出更严格的取消标准：最近也有人提出更严格的取消标准：多于多于2枚直径枚直径14mm的卵泡；的卵泡；多于多于3枚直径枚直径10mm的卵泡；的卵泡；多于多于3枚直径枚直径14mm的卵泡。的卵泡。Farhi et al.,1996；Tur et al.,2001;Dickey et al.,2005 多胎妊娠是促排卵治疗过程中并不希望得到的结多胎妊娠是促排卵治疗过程中并不希望得到的结果果,可增加母儿并发症、导致不良妊娠结局。可增加母儿并发症、导致不良妊娠结局。CC CC 促排卵较自然多胎妊娠率高促排卵较自然多胎妊娠率高8 8 倍倍,HMG,HMG 诱发排诱发排卵的多胎妊娠率则高达卵的多胎妊娠率则高达33%33%。多胎妊娠多胎妊娠(包括双胎妊娠包括双胎妊娠)属高危妊娠属高危妊娠多胎妊娠的对策多胎妊娠的对策减胎减胎多胎妊娠多胎妊娠重视重视OHSS OHSS 的高危患者的高危患者 coasting coasting 方案方案减少减少HCG HCG 用量用量GnRH-a GnRH-a 诱发排卵诱发排卵采用黄体酮而不是采用黄体酮而不是HCG HCG 支持黄体支持黄体终止治疗和取消周期终止治疗和取消周期卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征ohssohssB超监测图像超监测图像1111月月1515日日GnGn（8 8）子宫内膜图像）子宫内膜图像1111月月1515日日GnGn（8 8）卵泡图像）卵泡图像E1879B超监测图像超监测图像1111月月1919日日HCGHCG日日B B超下子宫内膜图超下子宫内膜图像像1111月月1919日日HCGHCG日日B B超下子宫内膜图像超下子宫内膜图像E 6336促排卵促排卵评估生育功能评估生育功能调整内分泌状态调整内分泌状态促排卵是一种促孕方法，应避免无指征的促排卵治促排卵是一种促孕方法，应避免无指征的促排卵治疗疗在促排卵治疗中，应注意患者的心理状态在促排卵治疗中，应注意患者的心理状态促排卵也应做到有张有弛促排卵也应做到有张有弛生殖内分泌的基础理论生殖内分泌的基础理论+临床经验临床经验促排卵过程中的思考促排卵过程中的思考现病史现病史1、患者29岁，同居后未避孕未孕6年。2、月经不规律，周期30-180天。基础内分泌检查示 To:89.87ng/dl，余未见异常。TV-B超示右侧卵巢卵 泡41个，左侧26个。3、2009年11月外院HSG示“右侧输卵管不全梗阻，左侧 输卵管周围粘连”。4、2009年至2011年促排卵治疗4个周期，排卵正常，未孕。IVF中COH过程B超监测图像超监测图像1111月月8 8日降调后日降调后B B超超B超监测图像超监测图像1111月月1818日日GnGn（1111）子宫内膜图像）子宫内膜图像1111月月1818日日GnGn（1111）卵泡图像）卵泡图像卵巢卵巢子宫子宫垂体垂体下丘脑下丘脑CNS