创伤概述2(09)

创伤概述创伤概述临床医学概论教研室临床医学概论教研室王王 华华Tel:13710351713Mail:Qq:821566693概 述l随随着着工工业业交交通通的的现现代代化化，创创伤伤对对人人类类提提出出了了巨巨大大的的挑挑战战。在在美美国国，创创伤伤死死亡亡是是4444岁岁以以下下首首位位死死因因。在在我我国国城城市市，创创伤伤是是第第五五位位死死因因，在在农农村村则为第四位死因。则为第四位死因。概 述l我国每年创伤人我国每年创伤人数约数约10001000万人次，万人次，创伤死亡数创伤死亡数1010万，万，伤残人数约伤残人数约100100万，直接经济损万，直接经济损失达失达100100亿人民亿人民币。币。一、创伤概念一、创伤概念l人体受到各种致伤因子人体受到各种致伤因子（机械、物理、化学或生物等因素）的作用，可发生各种的作用，可发生各种损损伤伤。例如：高温可造成烧伤，。例如：高温可造成烧伤，低温可造成冷伤，放射线可低温可造成冷伤，放射线可造成放射伤，等等。造成放射伤，等等。概念概念l创伤创伤是指机械性致伤因是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。性破坏和功能障碍。概概 念念二、创伤分类二、创伤分类l1 1、按致伤原因区分：、按致伤原因区分：l锐器伤、钝器伤锐器伤、钝器伤l烧伤、冷伤、核放射伤、烧伤、冷伤、核放射伤、复合伤复合伤l火器伤火器伤、冲击伤、毒气伤、爆震伤。、冲击伤、毒气伤、爆震伤。分类分类二、创伤分类二、创伤分类2 2、按受伤部位、组织、按受伤部位、组织器官区分：器官区分：颅脑损伤颅脑损伤、颌面部伤、颌面部伤 胸（背）部伤胸（背）部伤 腹（腰）部伤腹（腰）部伤、骨盆伤、骨盆伤 脊柱脊髓伤、脊柱脊髓伤、肢体伤肢体伤等。等。分类分类 软组织损软组织损伤伤 骨折、脱骨折、脱位位 内脏破内脏破裂裂 二、创伤分类二、创伤分类l3.3.按损伤后皮肤是否完整分：按损伤后皮肤是否完整分：l闭合性损伤闭合性损伤挫伤挫伤、扭伤、挤压伤、扭伤、挤压伤、关节脱位关节脱位、闭合性、闭合性骨折骨折、闭合性内脏、闭合性内脏伤、伤、创伤性窒息创伤性窒息等；等；l开放性损伤开放性损伤擦伤、擦伤、撕脱伤撕脱伤、挫裂伤挫裂伤、剌伤剌伤、切割伤切割伤、砍伤等、砍伤等。（易感染）。（易感染）分类分类二、创伤分类二、创伤分类l4 4、按伤情轻重区分：、按伤情轻重区分：轻伤轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。中等伤中等伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。生命危险。重伤重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。者。分类分类三、创伤的病理三、创伤的病理l创伤的病理变化有创伤的病理变化有局部局部与与全身全身两方面。两方面。l致伤因素致伤因素l 局部局部l 全身性防御反应全身性防御反应l l 维持身体内环境稳定维持身体内环境稳定病理病理（一）局部反应组织结构破坏细胞变性坏死 微循环障碍病原微生物入侵异物残留病理病理局部炎症反应（一）局部反应l创伤性炎症创伤性炎症是非特异性的防御反应。是非特异性的防御反应。清除坏死组织清除坏死组织 杀灭细菌杀灭细菌 组织修复组织修复 l炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈。炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈。病理病理（二）全身性反应 l1 1、神经内分泌系统的变化：、神经内分泌系统的变化：l下丘脑垂体肾上腺皮质轴：下丘脑垂体肾上腺皮质轴：l 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）l 抗利尿激素抗利尿激素（ADHADH）l 生长激素（生长激素（GHGH）l交感神经肾上腺髓质轴交感神经肾上腺髓质轴 儿儿茶分胺茶分胺l肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活l胰高糖素、甲状腺素胰高糖素、甲状腺素病理病理 调节机体，对抗致病因素的损害调节机体，对抗致病因素的损害（二）全身性反应l2 2、代谢变化、代谢变化:糖原分解、蛋白质和脂肪的糖原分解、蛋白质和脂肪的分解都加速。分解都加速。l 分解代谢亢进一分解代谢亢进一方面方面可以可以提供能量提供能量，提，提供氨基酸重新组成修复创作所需的蛋白质；供氨基酸重新组成修复创作所需的蛋白质；另一方面另一方面可导致可导致细胞群减缩、体重减低、细胞群减缩、体重减低、肌无力、免疫力降低肌无力、免疫力降低等，显然不利于机体。等，显然不利于机体。病理病理3、免疫功能变化：应激性内源性皮质激素降低中性粒细胞、巨噬细胞的功能，儿茶酚胺影响淋巴细胞的功能。（二）全身性反应病理病理（三）创伤修复l基本方式是由伤后增生的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。填、连接或代替缺损的组织。l现代外科已能用现代外科已能用异体的组织异体的组织（皮肤、骨等）或（皮肤、骨等）或人造材料人造材料辅助修复某些创伤，但自身的组织修辅助修复某些创伤，但自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。复功能仍是创伤治愈的基础。病理病理1、组织修复过程、组织修复过程l组织修复过程组织修复过程 可分三个阶段：可分三个阶段：(1)(1)纤维蛋白充填：纤维蛋白充填：止血和封闭创面(2)(2)细胞增生：细胞增生：成纤维细胞内皮细胞 肉芽组织 纤维组织新生血管 基质沉积 伤口愈合 病理病理1、组织修复过程、组织修复过程(3)3)组织塑形：组织塑形：随着机体状态好转和活动恢复，新生的组织可以变化调整。病理病理2、不利于创伤修复的因素（1 1）感染：）感染：是破坏组织修复的最常见原因。是破坏组织修复的最常见原因。（2 2）异物存留或失活组织过多）异物存留或失活组织过多（3 3）血流循环障碍）血流循环障碍（4 4）局部制动不够）局部制动不够（5 5）全身性因素：）全身性因素：营养不良营养不良;使用皮质使用皮质激素、消炎痛、细胞激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线毒药物、放射线等；等；免疫功能低下免疫功能低下的疾病。的疾病。病理病理3、创伤愈合类型、创伤愈合类型一期愈合或原一期愈合或原发愈合发愈合（以细以细胞修复为主）。胞修复为主）。二期愈合或瘢二期愈合或瘢痕愈合痕愈合。（以以纤维组织为主）纤维组织为主）病理病理四、创伤的诊断四、创伤的诊断l临床表现临床表现（一）局部表现（一）局部表现 （二）全身表现（二）全身表现l并发症并发症l诊断诊断l（一）病史询问（一）病史询问l（二）体格检查（二）体格检查 l（三）辅助检查（三）辅助检查 诊断诊断（一）局部表现（一）局部表现 1.1.疼痛疼痛:制动后可缓解。制动后可缓解。2.肿胀：肿胀：为局部出血和（或）炎性渗出所致。为局部出血和（或）炎性渗出所致。3.3.功能障碍：功能障碍：4.4.伤口或创面：伤口或创面：为开放性创伤所共有为开放性创伤所共有临床表现临床表现（二）全身表现（二）全身表现 1.1.体温增高体温增高2.P2.P、BPBP、R R的改变的改变3.3.其他其他如口渴、尿少、疲惫、如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可失眠、食欲不振等，妇女可发生月经失调。发生月经失调。临床表现临床表现并发症并发症l最常见的并发症最常见的并发症是化脓性感染是化脓性感染:l休克：失血性休克、感染性休克休克：失血性休克、感染性休克l脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征l应激性溃疡应激性溃疡l凝血功能障碍凝血功能障碍l系统器官障碍系统器官障碍（一）病史询问1.1.致伤原因、作用部位、人体姿势致伤原因、作用部位、人体姿势等等。2.2.伤后出现的症状及演变过程。伤后出现的症状及演变过程。3.3.经过何种处理和处理时间。经过何种处理和处理时间。例如例如使用肢体止血带者，须计算使用时使用肢体止血带者，须计算使用时间。间。4.4.既往健康状况注意与诊治损伤相既往健康状况注意与诊治损伤相关的病史。关的病史。诊断诊断（二）体格检查1.1.首先观察首先观察呼吸、脉搏、血压、体温呼吸、脉搏、血压、体温等等全身全身体征体征，以及以及意识状态、面容、体位姿势意识状态、面容、体位姿势等。等。尤应注意有无窒息、休克等表现。尤应注意有无窒息、休克等表现。2.2.根据病史或某处突出的体征，详细检查根据病史或某处突出的体征，详细检查局局部。部。3.3.对于开放性损伤，必须仔细观察对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创伤口或创面，面，注意其形状、出血、污染、渗出物、注意其形状、出血、污染、渗出物、创道位置等。创道位置等。诊断诊断（三）辅助检查1.1.化化 验验血常规和红细胞压积：血常规和红细胞压积：贫血、血浓缩或感染贫血、血浓缩或感染等。等。尿常规：尿常规：泌尿系损伤、糖尿病；泌尿系损伤、糖尿病；血电解质和二氧化碳结合力（或血血电解质和二氧化碳结合力（或血pHpH值）值）可可提示体液紊乱。提示体液紊乱。血尿素氮、肌酐：血尿素氮、肌酐：氮质血症。氮质血症。血清胆红质、转氨酶等：血清胆红质、转氨酶等：肝功能降低等。肝功能降低等。诊断诊断（三）辅助检查2.2.穿刺和导管检查穿刺和导管检查胸腔穿刺：胸腔穿刺：可证实血胸和气胸。可证实血胸和气胸。腹腔穿刺或置管灌流：腹腔穿刺或置管灌流：可证实内脏破裂、可证实内脏破裂、出血。出血。导尿管插入或灌注试验：导尿管插入或灌注试验：可辅助诊断尿道可辅助诊断尿道或膀胱的损伤；留置导尿管可计算每小时尿或膀胱的损伤；留置导尿管可计算每小时尿量。量。测测CVPCVP：可辅助血容量或心功能。可辅助血容量或心功能。心包穿刺：心包穿刺：可证实心包积血。可证实心包积血。诊断诊断（三）辅助检查3.3.影象学检查影象学检查 X X线平片或透视：线平片或透视：可证实可证实骨折骨折、气胸气胸、肺病、肺病变、变、气腹气腹等。等。选择性血管造影：选择性血管造影：可帮助确定血管损伤或可帮助确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤。某些隐蔽器官损伤。CTCT：可以辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实可以辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官、腹膜后的损伤。质器官、腹膜后的损伤。超声波检查：超声波检查：可发现胸、腹腔的积血和肝、可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。脾的包膜内破裂等。诊断诊断检查创伤的注意事项发现危重情况如窒息、大出血等，必须发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即立即抢救，抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。不应单纯为了检查而耽误抢救时机。检查步骤应尽量检查步骤应尽量简捷简捷、动作必须谨慎轻巧，、动作必须谨慎轻巧，切勿加重损伤。切勿加重损伤。重视症状明显的部位，仔细寻找比较重视症状明显的部位，仔细寻找比较隐蔽的隐蔽的损伤损伤。接收多个病人时，不可忽视不出声的病人。接收多个病人时，不可忽视不出声的病人。一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中程中密切观察密切观察，争取及早诊断。，争取及早诊断。诊断诊断五、创伤的治疗五、创伤的治疗l急救治疗创伤的目的是急救治疗创伤的目的是修复损修复损伤的组织器官和恢复生理功能。伤的组织器官和恢复生理功能。l首要的原则是抢救生命。首要的原则是抢救生命。l优先抢救的急症：优先抢救的急症：心搏骤停、心搏骤停、窒息、大出血、张力性气胸、窒息、大出血、张力性气胸、开放性气胸、休克、腹部内脏开放性气胸、休克、腹部内脏脱出。脱出。治疗治疗（一）院前急救（一）院前急救 a a、心搏、呼吸骤停心搏、呼吸骤停-心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR）。）。b b、出血出血-包扎止血。包扎止血。c c、骨折骨折-夹板固定、制动。夹板固定、制动。d d、呼吸困难呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引、头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引、通气。通气。e e、开放性气胸开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口，变开用纱布或布条等闭塞伤口，变开放为闭合。放为闭合。f f、张力性气胸张力性气胸胸穿排气、胸穿排气、闭式引流闭式引流 g g、内脏脱出内脏脱出用纱布或布条等覆盖、用纱布或布条等覆盖、包扎包扎、固、固定定。治疗治疗（二）重症创伤的急救（二）重症创伤的急救l抢救危重伤者生命的基本措抢救危重伤者生命的基本措施可概括为施可概括为“ABC”ABC”的支持，的支持，lairway(airway(气道气道)、lbreathing(breathing(呼吸呼吸)lcirculation(circulation(循环循环)的支持。的支持。治疗治疗（二）重症创伤的急救（二）重症创伤的急救 初步处理初步处理 急症室处理急症室处理气道气道 头部侧向头部侧向 经口经口/鼻气管鼻气管插管插管 抬起下颌抬起下颌 气管切开气管切开或环甲膜切开或环甲膜切开 口咽吸引口咽吸引 用口咽通气管用口咽通气管呼吸呼吸 口对口呼吸口对口呼吸 气管插管气管插管 呼吸面罩及呼吸面罩及 接呼吸机接呼吸机支持呼吸支持呼吸 手法加压给氧手法加压给氧 治疗治疗（二）重症创伤的急救二）重症创伤的急救 初步处理初步处理 急症室处理急症室处理循环循环 制止心脏出血制止心脏出血 输液、输血输液、输血 抬高下肢，抬高下肢，强心强心剂注射剂注射 抗休克裤使用抗休克裤使用 心电监心电监测下电除颤测下电除颤 胸外心脏按压胸外心脏按压 开胸心开胸心脏按压脏按压 静脉利多卡因静脉利多卡因 药物除药物除颤颤 肾上腺素注射肾上腺素注射 治疗治疗（三）创伤的治疗：（三）创伤的治疗：一般处理一般处理1.1.体位和局部制动：体位和局部制动：2.2.预防和治疗感染：预防和治疗感染：3.3.维持体液平衡和营养代谢：维持体液平衡和营养代谢：4.4.镇痛镇静和心理治疗：镇痛镇静和心理治疗：治疗治疗（四）（四）创伤的治疗：创伤的治疗：闭合性伤处理闭合性伤处理 1.小范围软组织挫伤、扭伤：小范围软组织挫伤、扭伤：冷敷冷敷 温敷和理疗。扭温敷和理疗。扭伤伤 制动制动2.2.骨折和脱位：骨折和脱位：复位、复位、固定。固定。3.3.胸腔和腹腔的器官损伤：胸腔和腹腔的器官损伤：紧急紧急手术处理手术处理4.4.头部伤：头部伤：头皮血肿、脑震荡和脑挫伤、头皮血肿、脑震荡和脑挫伤、颅内血肿和颅内压增高。颅内血肿和颅内压增高。5.5.其他其他 如挤压伤、冲击伤等各需相应的治如挤压伤、冲击伤等各需相应的治疗。疗。治疗治疗（五）创伤的治疗：（五）创伤的治疗：开放性伤处理开放性伤处理l处理原则：处理原则：l一般伤口：一般伤口：清创术清创术l感染伤口：感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤、包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围周围皮肤常有红脓液、坏死组织等，周围周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药逐渐达到二期（瘢痕肿。伤口须经过换药逐渐达到二期（瘢痕组织）愈合。组织）愈合。l异物存留伤后的异物：异物存留伤后的异物：原则上应取出。原则上应取出。感染病灶内的异物机感染病灶内的异物机 及早取出。及早取出。治疗治疗（五）创伤的治疗：（五）创伤的治疗：开放性伤处理开放性伤处理l擦伤：擦伤：消毒消毒 生理盐水、抗菌生理盐水、抗菌药液（碘伏、呋喃西林）湿敷药液（碘伏、呋喃西林）湿敷 VG纱敷纱敷l浅部割伤：浅部割伤：消毒消毒 胶布固定胶布固定l较深的割伤：较深的割伤：消毒消毒 缝合缝合l浅部小刺伤：浅部小刺伤：消毒消毒 包扎（取包扎（取异物）异物）治疗治疗（六）创伤的治疗：（六）创伤的治疗：功能练习 l功能练习是创伤治疗的一项重要功能练习是创伤治疗的一项重要措施，措施，因为治疗既要达组织修复，因为治疗既要达组织修复，又要恢复生理功能。又要恢复生理功能。治疗治疗l六、创伤急救的基本技术六、创伤急救的基本技术 l l 1、通气、通气 l 2、止血、止血 l 3、包扎、包扎 l 4、固定、固定 l 5、搬运、搬运 急救急救（一）通（一）通 气气l指抠口咽法指抠口咽法 l击背法击背法 l垂俯压腹法垂俯压腹法 l托颌牵引法托颌牵引法 l开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 急急 救救指抠口咽法指抠口咽法急急 救救（二）止（二）止 血血l指压法指压法 l压迫包扎法：压迫包扎法：最常用最常用 l填塞法填塞法 l止血带法止血带法：急急 救救（二）止（二）止 血血l止血带法：止血带法：标明时间标明时间 阻断血流时间阻断血流时间11个小时或每个小时或每 隔隔1 1小时放松小时放松1-21-2分钟分钟 避免止血带勒伤皮肤避免止血带勒伤皮肤止血带位置应接近伤口，止血带位置应接近伤口，上肢扎在上臂的上肢扎在上臂的上上1/31/3处，处，切忌扎在中部，以免损伤桡神切忌扎在中部，以免损伤桡神经。下肢扎在经。下肢扎在大腿的中下大腿的中下1/31/3处，前臂和处，前臂和小腿不宜扎止血带，因其动脉从两骨间通小腿不宜扎止血带，因其动脉从两骨间通过，使血流阻断不全。过，使血流阻断不全。急急 救救止止 血血 点点急急 救救（三）包扎（三）包扎l绷带卷包扎法卷包扎法 l三角巾包扎法三角巾包扎法急急 救救临时固定的方法急急 救救临时固定的方法急急 救救