传染病：霍乱

霍乱（cholera）浙江大学医学院附属第一医院盛吉芳霍乱（cholera）甲类传染病病原体：霍乱弧菌病原学霍乱弧菌（vibriocholerae）革兰染色阴性极端鞭毛碱性环境中增殖快其中O139血清型有荚膜霍乱弧菌的三型毒素型毒素内毒素，制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分型毒素外毒素，即霍乱肠毒素，形成霍乱腹泻症状的关键物质型毒素意义不大霍乱弧菌的抗原菌体（）抗原特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础鞭毛（）抗原霍乱弧菌所共有霍乱弧菌的抵抗力（1）一般消毒剂均敏感干燥2h或加热5510min，弧菌死亡煮沸，立即死亡在正常胃酸中，存活4min霍乱弧菌的抵抗力（2）自然环境中存活时间较长河水、井水中，埃尔托生物型存活13周当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长当外环境合适，甚至可存活1年以上WHO关于霍乱弧菌的分类流行病学传染源带菌者病人排菌时间：5d，最长2周重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107109弧菌，是重要的传染源。传播途径被霍乱弧菌污染的水源或食物日常的生活接触人群易感性普遍易感隐性感染者多，显性感染者少病后获得免疫力，但持续时间短，可再次感染流行特征热带地区：全年发病我国：夏秋季流行，高峰期79月地理特点：分布在沿江沿海霍乱流行史第一六次大流行（18171923）：古典生物型第七次大流行（1961至今）：埃尔托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱流行，并波及周围国家19612000年全球报告霍乱病例数年代发病机制发病机制发病与否取决于发病与否取决于：机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素穿过肠黏膜的黏液层霍乱肠毒素霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。Figure The bacterium produces a toxin(left)that is the cause of the cholera.The toxin molecule is composed of several parts,one of which(coloured blue)penetrates the cell membrane(yellow)霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（1）霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合(A)Cholera toxin approaching target cell surface.(B)Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.(C)Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit(black)to cell surface.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（2）A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白(E)Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione,freeing A1 and A2.(F)Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.(D)Entry of A subunit.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（3）G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。(G)ADP-ribosylation of G protein,inhibiting action of GTPase and“locking”adenylate cyclase in“on”mode.第二信使病理生理霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）钠钾氯化物碳酸氢盐病人粪便成分1351510045正常血浆含量1361483.85.0981062432病理解剖皮肤干，实质性脏器缩小胃肠道的浆膜层干粘，肠黏膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死临床表现临床表现潜伏期：13d临床表现与感染菌型相关古典生物型与O139型症状较重 埃尔托生物型所致者常为轻型典型霍乱的病程1泻吐期2脱水虚脱期3恢复及反应期一、泻吐期（1）持续数小时或12d先泻后吐一般无发热（O139型除外）一、泻吐期（2）腹泻的特点：量多次频黄色水样便米泔水样便血水样便无粪臭少有腹痛（O139型除外）一、泻吐期（3）呕吐的特点：不伴恶心喷射性呕吐呕吐物初为胃内容物，后为水样二、脱水虚脱期（1）1、脱水皮肤弹性差眼窝凹陷声音嘶哑尿量减少二、脱水虚脱期（2）烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹二、脱水虚脱期（3）舟状腹“洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性二、脱水虚脱期（4）2、循环衰竭血压下降意识障碍二、脱水虚脱期3、代谢性酸中毒呼吸深长，可有意识障碍。4、肌肉痉挛痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。5、低血钾肌张力减低，腱反射消失鼓肠心律失常三、恢复及反应期少数病人有反应性低热O139血清型临床表现特点症状重腹痛常见发烧常见可并发菌血症等肠道外感染临床分型表现轻型中型重型大便次数10次以下1020次20次以上脱水（体重%）5%以下5%10%10%以上神志清不安或呆滞烦躁，昏迷皮肤稍干干燥，弹性差干皱弹性消失口唇稍干干燥，发绀极干，青紫前囟、眼窝稍陷明显下凹深凹目不可闭肌肉痉挛无有多脉搏正常稍细，快细速或摸不到血压正常129.3kPa1.040“干性霍乱”（cholerasicca）起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。实验室检查血液检查血红蛋白增高，白细胞10109/L以上血清钠、钾、氯正常或降低HCO3下降粪便检查（1）大便常规：可见黏液和少许红、白细胞。涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列粪便检查（2）动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动制动试验：与O1群或O139抗血清发生凝集反应增菌培养血清学检查血清学检查抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义主要用于：流行病学的追溯诊断粪便培养阴性可疑病人的诊断并发症肾功能衰竭急性肺水肿、心衰 诊断确定诊断符合以下其中一项：有泻吐症状，粪便培养阳性流行区人群，有典型症状，血清凝集抗体4倍以上增长无泻吐症状，粪便培养阳性，且在粪检前后5d内曾有腹泻表现，并有密切接触史疑似诊断符合以下其中一项：有典型症状，但病原学检查未明确流行期间有明显接触史，且出现泻吐 症状，不能以其他原因解释者治疗治疗原则及时补液辅以抗菌和对症治疗严格隔离静脉补液原则早期、迅速、足量先盐后糖，先快后慢纠酸补钙，见尿补钾 静脉补液的种类541液（最合适）腹泻治疗液21溶液林格乳酸钠溶液静脉补液量输液量：根据失水程度。头24h用量：成人（ml）儿童（ml/kg）含钠液量（ml/kg）轻型300040001201506080中型4000800015020080100重型800012000200250100120静脉补液速度纠正休克期：4080ml/min维持血压期：2030ml/min纠正脱水期：510ml/min维持输液期：35ml/min口服补液（1）原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收 带动电解质吸收 口服补液（2）口服补液盐（ORS）配方：葡萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g溶于1000ml可饮用水内抗菌治疗抗菌药物：多西环素喹诺酮类复方磺胺甲基异噁唑（O139不敏感）（目的减少腹泻量，缩短泻吐期及排菌期）对症治疗纠正酸中毒纠正低血钾纠正休克治疗肺水肿严格隔离按甲类传染病隔离症状消失后，隔日粪便培养，连续两次培养阴性，可解除隔离预防控制传染源建立、健全腹泻病门诊隔离病人切断传播途径改善环境卫生加强饮水消毒和食品管理提高人群免疫力流行时接种菌苗病例1患者男性，63岁，因腹泻、呕吐，于2002年7月5日凌晨来我院肠道门诊就诊。6h前患者突起腹泻十余次，先为黄色稀便，后转为水样便，带少量黏液，量多，伴脐周隐痛，呕吐两次，无里急后重，无发烧。现头昏、乏力，伴出汗，特来求治。查体：神清，体温37.1，血压12.0/8.0kPa，HR100次/min。辅助检查：大便常规：WBC58/HP，RBC02个。大便做霍乱弧菌检查，动力阳性，O1群霍乱弧菌血清制动试验阳性。血常规：WBC12.9109/L，NEU83%。