出血性疾病39297

第六章第六章 血液系统疾病病人护理血液系统疾病病人护理1第三节第三节 出血性疾病出血性疾病 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜2n n由于止血机制（血管、血小板、凝血因子）由于止血机制（血管、血小板、凝血因子）异常引起的自发性出血或创伤后出血不止异常引起的自发性出血或创伤后出血不止的一类疾病，称为出血性疾病。的一类疾病，称为出血性疾病。概述3特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 4概 述 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜(ITP)(ITP)是一种是一种因血小板自身免疫性破坏，导致外周血中血因血小板自身免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。小板减少的出血性疾病。以皮肤、粘膜出血为主要表现，严重者以皮肤、粘膜出血为主要表现，严重者可发生内脏出血。可发生内脏出血。5一一.病因和发病机制病因和发病机制 6（一）病因1 1 1 1感染：感染：感染：感染：细菌或病毒感染与细菌或病毒感染与细菌或病毒感染与细菌或病毒感染与ITPITPITPITP的发病有密切关系。的发病有密切关系。的发病有密切关系。的发病有密切关系。急性病人发病前有上呼吸道感染病史急性病人发病前有上呼吸道感染病史急性病人发病前有上呼吸道感染病史急性病人发病前有上呼吸道感染病史2 2 2 2免疫因素：免疫因素：免疫因素：免疫因素：是是是是ITPITPITPITP发病的重要原因。发病的重要原因。发病的重要原因。发病的重要原因。3 3 3 3肝、脾作用：肝、脾作用：肝、脾作用：肝、脾作用：对血小板有破坏作用。对血小板有破坏作用。对血小板有破坏作用。对血小板有破坏作用。4 4 4 4遗传因素。遗传因素。遗传因素。遗传因素。5.5.5.5.雌激素作用：雌激素作用：雌激素作用：雌激素作用：青春期后及绝经期前容易发病，妊青春期后及绝经期前容易发病，妊青春期后及绝经期前容易发病，妊青春期后及绝经期前容易发病，妊娠可以使病情加重或促使复发。娠可以使病情加重或促使复发。娠可以使病情加重或促使复发。娠可以使病情加重或促使复发。7（二）发病机制各种病因各种病因产生血小板抗体产生血小板抗体血小板与血小板抗体结合血小板与血小板抗体结合在脾中破坏在脾中破坏8二二.临床表现临床表现 9 多见于儿童。多与某些病毒多见于儿童。多与某些病毒 感染感染有关。多为自限性，病程有关。多为自限性，病程4646周，很少周，很少复发。复发。起病情况：起病情况：起病突然。大多在出血症状起病突然。大多在出血症状发作前发作前1 13 3周有感染病史。周有感染病史。出血症状：出血症状：全身皮肤有瘀点、瘀斑、紫全身皮肤有瘀点、瘀斑、紫癜，严重者有血疱及血肿形成，当血小癜，严重者有血疱及血肿形成，当血小板低于板低于20X109/L20X109/L时可有内脏出血。时可有内脏出血。1 1急性型急性型1011 中青年女性多见。与自身免疫、中青年女性多见。与自身免疫、雌雌激素变化有关。以反复发作为特征。激素变化有关。以反复发作为特征。起病情况起病情况：起病慢，一般无前驱症状。：起病慢，一般无前驱症状。出血症状：出血症状：相对较轻，常反复发生皮肤相对较轻，常反复发生皮肤黏膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多，黏膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多，每次发作常持续数周或数月甚至数年。每次发作常持续数周或数月甚至数年。内脏出血少见。内脏出血少见。2 2慢性型慢性型1213三、检查及诊断三、检查及诊断 14（一）检查1 1血小板检查：血小板检查：急性型血小板低于急性型血小板低于 201020109 9L L，慢性型为，慢性型为501050109 9L L左右；出左右；出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。性。2 2骨髓：骨髓：骨髓巨核细胞数目增多或正常伴成骨髓巨核细胞数目增多或正常伴成熟障碍。红系和粒系通常正常。熟障碍。红系和粒系通常正常。3 3其他：其他：大多数大多数ITPITP病人血小板抗体阳性、病人血小板抗体阳性、血小板相关补体增高。血小板相关补体增高。15n n束臂试验又称毛细血管脆性试验，也称毛束臂试验又称毛细血管脆性试验，也称毛细血管抵抗力试验。通过给手臂局部加压细血管抵抗力试验。通过给手臂局部加压（标准压力），使静脉血流受阻，给毛细（标准压力），使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，检查一定范围内皮肤新出现血管以负荷，检查一定范围内皮肤新出现的出血点的数目来估算血管壁的完整性及的出血点的数目来估算血管壁的完整性及脆性。脆性。16操作操作n n体位：病人取坐位或仰卧位，上肢伸直、体位：病人取坐位或仰卧位，上肢伸直、肌肉放松。肌肉放松。n n画圈：在前臂屈曲肘弯下画圈：在前臂屈曲肘弯下4cm处划一直径处划一直径5cm之圆圈，在此圈内计算出血点的数目。之圆圈，在此圈内计算出血点的数目。17n n加压：用血压计的袖带束于该侧上臂，测血压后，将缚带打入空气，当水银柱上升到病人收缩压与舒张压的中点时便关紧活塞，不使水银柱下降，一般不超过90mmHg，持续8分钟后，放松袖带，将手举起。计算出血点：在血循环恢复2min后，再检查圆圈内的出血点。18ITP诊断标准诊断标准 1 1、多次化验检查血小板计数减少。急性多次化验检查血小板计数减少。急性ITPITP血小血小板明显减少，通常小于板明显减少，通常小于20109/L20109/L。慢性慢性ITPITP多次多次化验血小板减少，多为（化验血小板减少，多为（30308080）109/L109/L。2 2、骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。碍。3 3、脾脏不增大或仅轻度增大。、脾脏不增大或仅轻度增大。4 4、以下五点应具备任何一点以下五点应具备任何一点（1 1）泼尼松治疗有效。泼尼松治疗有效。（2 2）切脾治疗有效切脾治疗有效（3 3）PalgGPalgG增多。增多。（4 4）PACPAC增多。血小板寿命缩短。排除继发性血增多。血小板寿命缩短。排除继发性血小板减少症。小板减少症。19治疗要点治疗要点n n原则:止血，减少血小板破坏，提高血小板数量。201 1急性急性ITPITP 轻症仔细观察。重者给予激素、丙轻症仔细观察。重者给予激素、丙种球蛋白或脾切除，输注血小板，血种球蛋白或脾切除，输注血小板，血浆置换。浆置换。212慢性ITP PLT PLT501050109 9L L时积极治疗。时积极治疗。糖皮质激素：糖皮质激素：为首选药物。为首选药物。脾切除：脾切除：是治疗本病的有效方法之一。是治疗本病的有效方法之一。免疫抑制剂：免疫抑制剂：常用于上述治疗无效或者疗常用于上述治疗无效或者疗效差者。效差者。静脉用免疫球蛋白：静脉用免疫球蛋白：用于危重、难治性用于危重、难治性ITPITP。血浆置换：血浆置换：减少循环中抗体和免疫复合物。减少循环中抗体和免疫复合物。输血及血小板悬液：输血及血小板悬液：常用于紧急抢救时。常用于紧急抢救时。22n n3.肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：n n一般认为激素的疗效系由于：降低毛细胞细血管通透性，减少出血倾向；减低免疫反应，并可减少PAIgG的产生及抑制脾脏单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期应用大量激素后，出血现象可较快好转。目前仍主张在发病1个月内（特别是2周内）病情为中度以上或发病时间虽长，但病情属重度以上的病人应给予激素治疗。用药原则是早期、大量、短程。23五、五、护理诊断护理诊断/问题问题 241 1 1 1组织完整性受损：出血组织完整性受损：出血组织完整性受损：出血组织完整性受损：出血 与血小板减少有关。与血小板减少有关。与血小板减少有关。与血小板减少有关。2 2 2 2有感染的危险有感染的危险有感染的危险有感染的危险 与糖皮质激素治疗有关。与糖皮质激素治疗有关。与糖皮质激素治疗有关。与糖皮质激素治疗有关。3 3 3 3潜在并发症：颅内出血。潜在并发症：颅内出血。潜在并发症：颅内出血。潜在并发症：颅内出血。4.4.4.4.焦虑焦虑焦虑焦虑 与反复出血、病人缺乏疾病知识有关。与反复出血、病人缺乏疾病知识有关。与反复出血、病人缺乏疾病知识有关。与反复出血、病人缺乏疾病知识有关。25六、护理措施六、护理措施 26减少活动：减少活动：急性期血小板低于急性期血小板低于201020109 9L L时要卧床休息。时要卧床休息。谨慎用药：谨慎用药：避免使用可能引起血小板减少避免使用可能引起血小板减少或者抑制其功能的药物。或者抑制其功能的药物。避免可能导致颅内出血的因素：避免可能导致颅内出血的因素：如便秘、如便秘、剧烈咳嗽等。具体护理见本章第一节剧烈咳嗽等。具体护理见本章第一节“出出血及出血倾向护理措施血及出血倾向护理措施”相关内容。相关内容。1 1预防和避免加重出血预防和避免加重出血27n n2、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时，更应注意饮食调节，要根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。28n n3、预防感染.如有口腔粘膜与齿龈出血，应加强口腔护理，预防口腔感染，定时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡，小血泡一般无须处理，大的影响进食的血泡，可用无菌空针抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血停止29n n4密切观察病情，观察皮肤瘀点（斑）变化。观察血小板数量变化，当小于20109/L时常有自发性出血，出血时，需定时测血压、脉搏、呼吸，观察面色，记录失血量。观察失血性休克、颅内出血和合并脑疝的征象。5消除恐惧心理。30n n6 6用药护理：用药护理：观察药物的疗效及有无糖皮观察药物的疗效及有无糖皮质激素副作用、骨髓抑制等不良反应质激素副作用、骨髓抑制等不良反应317 7健康指导：健康指导：指导病人及家属学会压迫止血指导病人及家属学会压迫止血的方法，并能识别出血征象，如瘀点、黑的方法，并能识别出血征象，如瘀点、黑便，一旦发现出血及时就医。指导病人自便，一旦发现出血及时就医。指导病人自我防护。我防护。32过敏性紫癜过敏性紫癜 33概 述 过敏性紫癜过敏性紫癜是一种常见的毛细血管壁是一种常见的毛细血管壁变态反应引起的出血性疾病，主要由于机变态反应引起的出血性疾病，主要由于机体对某些致敏物质发生变态反应，导致血体对某些致敏物质发生变态反应，导致血液外渗，发生皮肤、粘膜出血以及某些器液外渗，发生皮肤、粘膜出血以及某些器官出血。本病多见与儿童及青少年，以春官出血。本病多见与儿童及青少年，以春秋季节多见。秋季节多见。34一、病因和发病机制一、病因和发病机制 35 1.1.病因病因n n感染感染 n n食物食物n n药物药物 n n其他其他 机体产生变态反应机体产生变态反应毛细血管炎毛细血管炎毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加过敏源过敏源2.2.发病机制发病机制36二、临床表现二、临床表现 37n n多数病人发病前多数病人发病前1 13 3周常有上呼吸道周常有上呼吸道 感染史，随之出现典型的临床表现。感染史，随之出现典型的临床表现。1 1单纯型（紫癜型）：单纯型（紫癜型）：最常见。紫癜多位于最常见。紫癜多位于下肢及臀部，常对称分布。下肢及臀部，常对称分布。382 2腹型：腹型：主要表现为腹痛，易误诊为主要表现为腹痛，易误诊为 急腹症。急腹症。3 3关节型：关节型：主要表现为关节肿胀、疼痛及主要表现为关节肿胀、疼痛及功能障碍等，易误诊为风湿性关节炎。功能障碍等，易误诊为风湿性关节炎。4 4肾型：肾型：病情最严重。严重者可发展为慢病情最严重。严重者可发展为慢性肾炎或肾病综合征，甚至发生尿毒症。性肾炎或肾病综合征，甚至发生尿毒症。5 5混合型：混合型：以上临床表现如有两种或两种以上临床表现如有两种或两种以上类型并存，则称为混合型。以上类型并存，则称为混合型。39三、检查及诊断三、检查及诊断 40（一）检查n n血小板计数、出凝血时间均正常。血小板计数、出凝血时间均正常。n n肾脏受累时，可出现蛋白尿、血尿或管肾脏受累时，可出现蛋白尿、血尿或管型尿，病情严重时血尿素氮升高，内生型尿，病情严重时血尿素氮升高，内生肌酐清除率下降。肌酐清除率下降。n n毛细血管脆性试验阳性毛细血管脆性试验阳性41（二）诊断n n常有呼吸道感染史。特征性四肢皮肤紫常有呼吸道感染史。特征性四肢皮肤紫癜表现，可伴有腹痛、关节肿痛、血尿癜表现，可伴有腹痛、关节肿痛、血尿症状。症状。n n血小板计数、出凝血时间均正常。血小板计数、出凝血时间均正常。n n排除其他原因引起的血管炎或紫癜。排除其他原因引起的血管炎或紫癜。42四、治疗要点四、治疗要点 431 1病因防治：病因防治：防止感染，避免各种过敏因防止感染，避免各种过敏因素。素。2 2抗过敏治疗：抗过敏治疗：常用抗组胺类药，如苯海常用抗组胺类药，如苯海拉明、扑尔敏、息斯敏、异丙嗪等。拉明、扑尔敏、息斯敏、异丙嗪等。3 3糖皮质激素：糖皮质激素：常用泼尼松等。对腹型和常用泼尼松等。对腹型和关节型有较好的疗效，对肾型疗效不明关节型有较好的疗效，对肾型疗效不明显。肾型或皮质激素疗效不佳者可用免显。肾型或皮质激素疗效不佳者可用免疫抑制剂（环磷酰胺等）治疗。疫抑制剂（环磷酰胺等）治疗。4 4对症治疗对症治疗 44五、五、护理诊断护理诊断/问题问题 451 1组织完整性受损：出血组织完整性受损：出血 与血管通透性与血管通透性和脆性增加有关。和脆性增加有关。2 2疼痛：腹痛、关节痛疼痛：腹痛、关节痛 与局部过敏性血与局部过敏性血管炎性病变有关。管炎性病变有关。3.3.潜在并发症：肾功能损害。潜在并发症：肾功能损害。46六、护理措施六、护理措施 47n n1.急性发作期卧床休息，指导病人积极参加体育锻炼，增强体质，花粉季节减少外出。n n2.饮食宜清淡注意卫生及营养，避免使用曾过敏食物。483 3对症护理对症护理：如关节型病人，应将受累的关：如关节型病人，应将受累的关节放在适合位置，少活动；胃肠型病人可节放在适合位置，少活动；胃肠型病人可遵医嘱皮下注射阿托品缓解腹痛。遵医嘱皮下注射阿托品缓解腹痛。4 4病情观察：病情观察：观察皮肤出血部位及范围，注观察皮肤出血部位及范围，注意有无关节、消化道、肾脏等受累情况。意有无关节、消化道、肾脏等受累情况。5 5用药护理：用药护理：用抗组胺药期间避免高空作业用抗组胺药期间避免高空作业及驾驶，说明糖皮质激素的不良反应，免及驾驶，说明糖皮质激素的不良反应，免疫抑制剂的病人多饮水。疫抑制剂的病人多饮水。6.6.心理护理心理护理7 7健康指导：健康指导：指导避免致病因素，指导进行指导避免致病因素，指导进行自我监测，发现异常，及时就诊。自我监测，发现异常，及时就诊。49项项项项 目目目目ITPITPITPITP过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜发病机理发病机理发病机理发病机理免疫导致血小板破坏。免疫导致血小板破坏。免疫导致血小板破坏。免疫导致血小板破坏。免疫导致毛细血管炎。免疫导致毛细血管炎。免疫导致毛细血管炎。免疫导致毛细血管炎。起病情况起病情况起病情况起病情况分急性和慢性型。分急性和慢性型。分急性和慢性型。分急性和慢性型。起病都急。起病都急。起病都急。起病都急。临床表现临床表现临床表现临床表现皮肤粘膜紫癜为主。皮肤粘膜紫癜为主。皮肤粘膜紫癜为主。皮肤粘膜紫癜为主。不同类型，表现不同。不同类型，表现不同。不同类型，表现不同。不同类型，表现不同。皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜没明显规律。没明显规律。没明显规律。没明显规律。多对称位于下肢及臀。多对称位于下肢及臀。多对称位于下肢及臀。多对称位于下肢及臀。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查血小板减少，出血时间血小板减少，出血时间血小板减少，出血时间血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良，延长，血块收缩不良，延长，血块收缩不良，延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。束臂试验阳性。束臂试验阳性。束臂试验阳性。血小板正常，出凝血时间血小板正常，出凝血时间血小板正常，出凝血时间血小板正常，出凝血时间正常。正常。正常。正常。治疗治疗治疗治疗糖皮质激素、脾切除、糖皮质激素、脾切除、糖皮质激素、脾切除、糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、丙球免疫抑制剂、丙球免疫抑制剂、丙球免疫抑制剂、丙球去除病因、抗过敏、糖皮去除病因、抗过敏、糖皮去除病因、抗过敏、糖皮去除病因、抗过敏、糖皮质激素质激素质激素质激素护理护理护理护理预防和避免加重出血预防和避免加重出血预防和避免加重出血预防和避免加重出血寻找及避免致病因素寻找及避免致病因素寻找及避免致病因素寻找及避免致病因素5051