出血性疾病的诊断

出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断北京协和医院普通内科北京协和医院普通内科黄晓明黄晓明 陈陈嘉林嘉林人的止血机制人的止血机制血管血管血小板血小板凝血因子凝血因子Blood_clot.Blood_clot.swfswf出血性疾病出血性疾病血管异常血管异常血管异常血管异常先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症获得性：过敏性紫癜获得性：过敏性紫癜获得性：过敏性紫癜获得性：过敏性紫癜血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹林等抗血小板药物的应用等林等抗血小板药物的应用等林等抗血小板药物的应用等林等抗血小板药物的应用等 凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常遗传性：血友病遗传性：血友病遗传性：血友病遗传性：血友病获得性：如维生素获得性：如维生素获得性：如维生素获得性：如维生素K K K K缺乏、肝病、肾病综合征等缺乏、肝病、肾病综合征等缺乏、肝病、肾病综合征等缺乏、肝病、肾病综合征等 男性，男性，5050岁，东北农民岁，东北农民主诉：血尿、黑便、关节肿痛主诉：血尿、黑便、关节肿痛4040多天多天患者患者4040天前因右下肢肌痛服天前因右下肢肌痛服“小活络丹小活络丹”及及“止痛片止痛片”，2 2天后出现天后出现血尿血尿，呈洗肉水样，呈洗肉水样，并有黑便、牙龈出血。并有黑便、牙龈出血。外院给予止血芳酸及输注血浆后，症状缓解。外院给予止血芳酸及输注血浆后，症状缓解。1 1个月前患者发现个月前患者发现右髋关节肿痛右髋关节肿痛，伴乏力、头伴乏力、头晕；次日晕；次日关节肿胀处皮下大片瘀斑，并迅速关节肿胀处皮下大片瘀斑，并迅速蔓延到踝部；蔓延到踝部；多次输注新鲜冰冻血浆及止血芳酸等药物治多次输注新鲜冰冻血浆及止血芳酸等药物治疗后，右下肢瘀斑有所消退；但是左髋关节疗后，右下肢瘀斑有所消退；但是左髋关节再次出现类似症状。再次出现类似症状。问诊问诊既往出血病史既往出血病史慢性疾病史慢性疾病史药物毒物接触史药物毒物接触史家族史家族史查查 体体皮肤出血的类型皮肤出血的类型淤点淤点淤点淤点紫癜紫癜紫癜紫癜瘀斑瘀斑瘀斑瘀斑关节腔出血或血肿，是否存在关节畸形关节腔出血或血肿，是否存在关节畸形皮肤或粘膜是否有毛细血管扩张皮肤或粘膜是否有毛细血管扩张有无黄疸、贫血、淋巴结肿大或胸骨压痛有无黄疸、贫血、淋巴结肿大或胸骨压痛等，出现这类体征通常提示某种全身性疾等，出现这类体征通常提示某种全身性疾病的伴随症状。病的伴随症状。皮肤出血点（皮肤出血点（2mm2mm以内）以内）皮肤紫癜皮肤紫癜 (3(3 5mm)5mm)皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤大片淤斑皮肤大片淤斑患者既往体健，无出血病史患者既往体健，无出血病史无家族史无家族史否认药物和毒物接触史否认药物和毒物接触史查体查体中度贫血貌中度贫血貌口腔粘膜，舌体可见出血点，全身皮口腔粘膜，舌体可见出血点，全身皮肤散在淤斑肤散在淤斑双臀部髋关节处肿胀伴压痛（双臀部髋关节处肿胀伴压痛（+），张），张力高，皮面可见大片淤斑力高，皮面可见大片淤斑浅表淋巴结不大，胸骨无压痛。心肺浅表淋巴结不大，胸骨无压痛。心肺和腹部查体无特殊阳性发现和腹部查体无特殊阳性发现 皮下血肿皮下血肿表表表表1 1 血管血管血管血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的所致出血性疾病的所致出血性疾病的所致出血性疾病的临临床床床床鉴别鉴别临床特点临床特点临床特点临床特点凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常血管血管血管血管/血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常淤点淤点淤点淤点少见少见少见少见常见，特征性常见，特征性常见，特征性常见，特征性深部血肿深部血肿深部血肿深部血肿特征性特征性特征性特征性少见少见少见少见浅表瘀斑浅表瘀斑浅表瘀斑浅表瘀斑常见，通常范围大常见，通常范围大常见，通常范围大常见，通常范围大 特征性，多发，范特征性，多发，范特征性，多发，范特征性，多发，范围小围小围小围小关节血肿关节血肿关节血肿关节血肿特征性特征性特征性特征性少见少见少见少见迟发性出血迟发性出血迟发性出血迟发性出血常见常见常见常见少见少见少见少见浅表伤口浅表伤口浅表伤口浅表伤口/划痕致出血划痕致出血划痕致出血划痕致出血较少较少较少较少持续，量多持续，量多持续，量多持续，量多病人性别病人性别病人性别病人性别多为男性，遗传性多为男性，遗传性多为男性，遗传性多为男性，遗传性多见多见多见多见女性多见女性多见女性多见女性多见阳性家族史阳性家族史阳性家族史阳性家族史常见常见常见常见相对少见相对少见相对少见相对少见口腔粘膜出血点口腔粘膜出血点皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜、血疱皮肤紫癜、血疱关节血肿关节血肿腹部皮下巨大血肿（假瘤）腹部皮下巨大血肿（假瘤）此患者特点此患者特点血尿血尿黑便黑便皮肤大片瘀斑皮肤大片瘀斑关节血肿关节血肿凝血因子异常？凝血因子异常？实验室检查实验室检查出血时间出血时间血常规：血小板计数血常规：血小板计数血小板聚集功能血小板聚集功能凝血功能凝血功能凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）肝肾功能肝肾功能血常规：白细胞血常规：白细胞11.37109/11.37109/L L，血红血红蛋白蛋白7777g/Lg/L，血小板血小板287109/287109/L L肝肾功能：正常肝肾功能：正常PTPT不凝，不凝，APTT 62.5sAPTT 62.5s，纤维蛋白原纤维蛋白原（FbgCFbgC）275.5mg/dL275.5mg/dL血乙肝病毒标记物阴性，抗丙型肝炎血乙肝病毒标记物阴性，抗丙型肝炎病毒抗体阴性病毒抗体阴性 正常凝血机制正常凝血机制XIIXIIXIaXIaXIXIXIIaXIIaIXIXIXaIXaVIIIVIIIVIIIaVIIIa组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤TFTFVII/TFVII/TFVIIaVIIa/TF/TFXaXaX X凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原VIIIVIII凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶VIIIaVIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIIXIIIXIIIaXIIIa交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白XIIaXIIa凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)PT)延长延长外源性外源性凝血因子的缺乏或异常凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：I I I I、IIIIIIII、V V V V、VIIVIIVIIVII、X X X X因子缺乏或因子缺乏或因子缺乏或因子缺乏或异常异常异常异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病-凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少维生素维生素维生素维生素K K 缺乏缺乏缺乏缺乏-IIII、VIIVII、IXIX、X X因子合成障碍因子合成障碍因子合成障碍因子合成障碍口服双香豆素类抗凝药口服双香豆素类抗凝药口服双香豆素类抗凝药口服双香豆素类抗凝药-维生素维生素维生素维生素KK拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂其它：其它：DICDIC、循环抗凝物质、抗磷脂综合征循环抗凝物质、抗磷脂综合征活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)APTT)延长延长内源性内源性凝血因子的缺乏或异常凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：VIII(VIII(血友病甲血友病甲)、IX(IX(血友病乙血友病乙)、XIXI、XIIXII因子缺乏或异常因子缺乏或异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病-凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少肝素治疗肝素治疗肝素治疗肝素治疗-用于肝素抗凝治疗的监测用于肝素抗凝治疗的监测用于肝素抗凝治疗的监测用于肝素抗凝治疗的监测其它：其它：DICDIC、循环抗凝物、抗磷脂综合征等循环抗凝物、抗磷脂综合征等凝血因子异常凝血因子异常凝血因子缺乏？凝血因子缺乏？存在病理性抗凝物质？存在病理性抗凝物质？1 1：1 1血浆纠正试验血浆纠正试验1:11:1血浆纠正后复查血浆纠正后复查PT 12.1sPT 12.1s，APTT 29sAPTT 29sANAANA、抗抗dsDNAdsDNA抗体、抗体、ACLACL均阴性，均阴性，LALA正常正常凝血因子活性凝血因子活性第二因子（第二因子（F F）8.1%8.1%第五因子（第五因子（F F）103%103%第七因子（第七因子（F F）5.1%5.1%第八因子（第八因子（F F）229.8%229.8%第九因子（第九因子（F F）6%6%第十因子（第十因子（F F）7.4%7.4%第十一因子（第十一因子（F F）172%172%第十二因子（第十二因子（F F）63%63%获得性依赖维生素获得性依赖维生素K K凝血因子缺乏凝血因子缺乏吸收不良综合征吸收不良综合征阻塞性黄疸阻塞性黄疸长期服用肠道抗生素长期服用肠道抗生素服用华法林等双香豆素类抗凝药物服用华法林等双香豆素类抗凝药物新型慢性抗凝血鼠药新型慢性抗凝血鼠药新型慢性抗凝血鼠药新型慢性抗凝血鼠药香豆素类香豆素类 茚满二酮类茚满二酮类 杀鼠灵杀鼠灵 杀鼠迷杀鼠迷 敌鼠敌鼠 敌鼠钠敌鼠钠 克灭鼠克灭鼠 氯氯敌鼠敌鼠 溴鼠隆溴鼠隆 溴敌隆溴敌隆 杀它仗杀它仗中毒机制中毒机制:干扰肝脏对维生素干扰肝脏对维生素K K的作用，抑的作用，抑制凝血因子制凝血因子、合成，同时代合成，同时代谢产物可破坏毛细血管壁。谢产物可破坏毛细血管壁。作用缓慢，鼠中毒后作用缓慢，鼠中毒后3 34 4d d才死亡，人口才死亡，人口服后要服后要3 34 4d d才出现症状，且有蓄积作用。才出现症状，且有蓄积作用。新型慢性抗凝血鼠药新型慢性抗凝血鼠药怀疑此类药物中毒，可试验性静脉应用怀疑此类药物中毒，可试验性静脉应用维生素维生素K10mgK10mg，PTPT和和APTTAPTT明显改善。明显改善。急性期在血、尿或呕吐物中查见该类农急性期在血、尿或呕吐物中查见该类农药原形或其代谢物，则可直接确定病因。药原形或其代谢物，则可直接确定病因。急性期后血、尿中可查不出代谢物，但急性期后血、尿中可查不出代谢物，但抗凝血作用可持续存在。抗凝血作用可持续存在。予大剂量予大剂量VitVit K 30-50mg iv K 30-50mg iv治疗治疗3 3天后天后出血明显缓解，未再有新鲜出血；血肿明显出血明显缓解，未再有新鲜出血；血肿明显吸收吸收PT 14.7s；APTT 43.7s；INR 1.47追问病史患者家中存放有鼠药追问病史患者家中存放有鼠药新型灭鼠药中毒可能性大新型灭鼠药中毒可能性大治治 疗疗新鲜全血或冷冻血浆；作用不持久新鲜全血或冷冻血浆；作用不持久 vitK1vitK1为为特效拮抗剂特效拮抗剂轻度异常：轻度异常：vitK1 10vitK1 1020mg20mg肌注，肌注，3 34 4次次/d d严重出血：首剂严重出血：首剂10102020mgmg，后后60608080mgmg静脉点静脉点滴，总量达滴，总量达120120mg/dmg/d，并可辅助糖皮质激素治疗。并可辅助糖皮质激素治疗。出血好转后渐减量，连续出血好转后渐减量，连续10101414d dvitK3vitK3、K4K4等合成药物对此类抗凝血剂中毒所致等合成药物对此类抗凝血剂中毒所致出血无效出血无效 总总 结结问诊查体很重要问诊查体很重要从最基本的化验检查入手从最基本的化验检查入手对于出血的病人要考虑到药物和毒物的影对于出血的病人要考虑到药物和毒物的影响，如华法林、鼠药等响，如华法林、鼠药等怀疑鼠药中毒，怀疑鼠药中毒，VitK1VitK1有特效有特效,应及时加用应及时加用血浆对于急性严重出血有短效血浆对于急性严重出血有短效