充分透析的重要性

终末期肾衰竭患者充分透析的必要性河南省中医院肾病透析中心张建伟 2011.12.4一、前言1.目前我省的透析病人状况 据不完全统计，我国现在慢性肾脏病的发病率为9.7%左右，我省现有透析病人1.7万以上。郑州市现有透析患者40005000人。尽管这样，仍有90%需要透析的患者得不到正规的血液透析治疗。2.肾脏替代治疗的类型肾移植透析治疗-血液透析、腹膜透析 二、什么是充分透析？是指这种透析模式的治疗可以在透析患者中常规施行并且费用合理，患者透析后生活质量佳，维持透析治疗带来的不便程度可以降到最小，近期和远期并发症的发生率最低。广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。狭义的透析充分性指标主要是指透析对小分子溶质的清除，以尿素为代表。充分透析是个相对的概念，不可能完全达到充分透析，因为透析仅是替代治疗，不能完全替代肾脏，仅替代肾脏的部分功能，尤其是无残存肾功能的患者，但我们还要尽量做到比较充分的透析。三、为什么要做到充分透析？因为是否充分透析，体现在患者身上的结果是大不相同的，如生活质量、住院率、生存率、死亡率等都是不一样的。对终末期肾病患者进行充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善预后的重要保证。Kt/V Kt/V 每次透析每次透析 3 3次次/周周四、死亡率与透析剂量（kt/v）的关系 图表 分析表明，尿素清除率kt/v大小与死亡率成反比关系，表明血液透析充分与否直接关系到患者的生存状况。五、透析不充分临床上有哪些表现？（1）总是感到身体虚弱与疲惫；（2）干体重下降，但医生没有重新评估干体重，则以前设定的干体重过高，导致患者发生水过多或容量超负荷而住院；（3）食欲不佳；（4）恶心；（5）口中尿味；（6）不舒适感；（7）肤色发暗，色素沉着；（8）尿毒症心包炎。六、透析充分性的评估标准以往认为，充分透析状态是：（1）无营养不良，体力恢复，无不适感，有生活工作能力；（2）未出现水、电解质和酸碱失衡的明显改变；（3）透析前尿素氮小于28mmol/L，每周最后1次透析结束时尿素氮降至透析前的40%。（4）血压正常（使用或不使用降压药）（5）未出现尿毒症性周围神经病变，中枢神经病变；（6）未出现严重的钙磷代谢障碍。以上这些标准在临床实践中起到一定的作用，但缺乏量化性。前瞻性透析充分性标准认为对透析充分性有重要影响的主要参数是：（1）血尿素浓度变化，小分子溶质清除指标（2）中分子物质清除情况；（3）大分子及难以弥散的溶质清除。尿素清除率-kt/v，对于长期透析患者kt/v值大于1.21.4 尿素下降率-URR美国肾脏病基金会透析充分性临床指导纲要推荐值URR大于70%，至少65%以上。2-微球蛋白的下降率，反映中、大分子物质的清除效率。用低通量透析器2-微球蛋白的下降率几乎为零，而用高通量透析器2-微球蛋白的下降率为3060%。除了用kt/v衡量透析充分性外，还包括：（1）患者无尿毒症症状和液体过度负荷；（2）血压稳定（140/90mmhg以下），透析期间体重增长不超过干体重的5%，最好在12公斤以内；（3）营养状态好，血清白蛋白40g/L；（4）血红蛋白110g/L。七、充分透析的好处：（1）患者生活质量提高；（2）住院率、死亡率降低；（3）生存率明显提高。八、达到充分透析所采取的必要措施：1.加强患者教育，提高治疗依从性，保证完成每次设定透析时间及每周透析计划；2.控制透析间期容量增长。要求控制盐和水分摄入，透析期间体重增长不超过干体重的5%，一般每日体重不超过在1公斤；3.定期评估和调整干体重；4.加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预；5.应用高通量透析器，改变透析模式，“2+1”模式，努力提高透析对中大分子毒素的清除能力；6.使用一次性透析器；7.定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢进行评估，及时调整治疗方案。九、我院透析中心目前采取的方法介绍 （1）个体化透析方案；（2）使用高通量透析器（在透析液和水处理系统符合要求的条件下）；（3）每周3次透析，保证每周透析12小时，每月1213次透析，采取2+1模式（目前北京、上海、南京普遍开展，我省郑大一附院正在开展，效果良好）。“2+1”模式指每周2次透析，再加1次血滤。在清除小分子的同时能更好的清除中、大分子，提高透析效率，减少并发症，改善生存质量。对于有部分残余肾功能的患者，我中心采取中西医结合综合治疗：1.规律血液透析，每周2次高通量透析；2.根据中医辨证论治，个体化治疗，配合中药口服，保护残余肾功能，减少透析次数；3.配合结肠透析机，中药保留灌肠治疗，通过肠道吸附排除部分毒素；4.配合我院自制中成药口服，保护残余肾功能。十、下一步我院肾病透析中心与台湾慈善机构合作进行慈善赞助扶贫活动计划 在保证充分透析的基础上，每人次慈善基金资助部分费用，减轻患者负担，最终目的是达到充分透析，提高生存质量，让患者受益。谢谢！