瘢痕妊娠的超声诊断

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠n n剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠 瘢痕妊娠发生率n n文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/18001/2216瘢痕妊娠在剖瘢痕妊娠在剖宫产宫产史史妇妇女中的女中的发发生率生率为为 0.15%0.15%瘢瘢痕妊娠占异位妊娠比例痕妊娠占异位妊娠比例约为约为 1%1%6%6%n n瘢痕妊娠的瘢痕妊娠的发发生率近年有明生率近年有明显显上升上升趋势趋势，成，成为较为较常常见见的剖的剖宫产远宫产远期并期并发发症，症，值值得得临临床医床医师师和超声和超声医医师师重重视视n n近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：随着剖随着剖宫产宫产率升高，瘢痕妊娠率升高，瘢痕妊娠发发生率生率绝对值绝对值上升上升现现代代诊诊断技断技术术提高，尤其超声技提高，尤其超声技术术的提高使的提高使更多的瘢痕妊娠得以更多的瘢痕妊娠得以发现发现对对本病本病认识认识的提高，也使其的提高，也使其发现发现率提高率提高手手术缝术缝合方式由双合方式由双层缝层缝合改合改变为单层缝变为单层缝合也合也可能是瘢痕妊娠可能是瘢痕妊娠发发生率上升的生率上升的间间接原因接原因1.剖宫产术（CS）损伤子宫内膜剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，瘢痕妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛直接植入子宫肌层瘢痕妊娠的发病机制2.剖宫产术损伤子宫壁肌层致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再次妊娠时，妊娠囊种植于该裂隙或窦道处瘢痕妊娠的发病机制 3、剖宫产术后切口愈合不良剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不全，瘢痕处有较宽大裂隙瘢痕妊娠的发病机制剖宫产术后瘢痕的超声表现n n剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声n n部分可见子宫下段切口处瘢痕缺陷，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷，或呈三角形裂隙瘢痕妊娠的临床表现n n均有剖均有剖宫产宫产史，史，发发生生时间时间距最近一次剖距最近一次剖宫产宫产的的间间隔隔为为 3 3 个月至个月至 17 17 年不等年不等n n主要表主要表现为现为停停经经后阴道不后阴道不规则规则出血，少数伴腹痛出血，少数伴腹痛n n或表或表现为现为人工流人工流产产清清宫宫术术中中大出血，或大出血，或术术后后反复反复阴道出血，重复超声阴道出血，重复超声时发现为时发现为瘢痕妊娠瘢痕妊娠n n瘢痕妊娠也可无特殊表瘢痕妊娠也可无特殊表现现，与正常妊娠相似，但，与正常妊娠相似，但多无早孕反多无早孕反应应准确诊断瘢痕妊娠的重要性n n由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊误诊为误诊为正常正常宫宫内早孕内早孕时时，若行人工流，若行人工流产术产术可能可能导导致大出血；未及致大出血；未及时诊时诊断且瘢痕妊娠断且瘢痕妊娠继续继续妊娠妊娠时时，有子，有子宫宫破裂危及患者生命的危破裂危及患者生命的危险险；误诊为误诊为妊娠流妊娠流产产或或宫颈宫颈妊娠也可能因延妊娠也可能因延误诊误诊断断导导致大致大出血或子出血或子宫宫破裂破裂瘢痕妊娠的临床诊断标准n n子宫下段剖宫产史n n停经后有或无阴道不规则出血n n妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 n n瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查瘢痕妊娠的超声检查方法n n使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查仔仔细观细观察妊娠物着床位置，与剖察妊娠物着床位置，与剖宫产宫产瘢痕的关瘢痕的关系，若系，若为为瘢痕妊娠瘢痕妊娠则进则进一步一步观观察妊娠物的回声、察妊娠物的回声、大小、形大小、形态态、内部及周、内部及周边边血流情况血流情况瘢痕妊娠瘢痕妊娠处处的子的子宫宫肌肌层层厚度（瘢痕妊娠与膀胱厚度（瘢痕妊娠与膀胱间间的肌的肌层层厚度）厚度）宫宫腔、腔、宫颈宫颈的情况的情况n n经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%n n经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势n n应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像瘢痕妊娠的超声表现n n根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型单纯单纯妊娠囊型妊娠囊型混合回声包混合回声包块块型型部分位于部分位于宫宫腔型腔型n n单纯妊娠囊型妊娠囊型：剖剖宫产宫产瘢痕瘢痕处见处见胎囊胎囊胎囊位于子胎囊位于子宫宫下段瘢痕下段瘢痕处处，部分囊内可，部分囊内可见见胎芽胎芽或卵黄囊，活胎或卵黄囊，活胎时时可可见见胎心搏胎心搏动动；胎囊；胎囊较较大大时时可明可明显显向前（膀胱方向）凸出向前（膀胱方向）凸出前方肌前方肌层变层变薄（最薄薄（最薄处处 0.10.1 0.4 cm0.4 cm）胎囊旁可胎囊旁可见见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像像CDFI CDFI 显显示滋养血管来自切口肌示滋养血管来自切口肌层层n n混合回声包混合回声包块型：型：子子宫宫下段前壁瘢痕下段前壁瘢痕处见处见不均不均质质的混合回声包的混合回声包块块，内内见见无回声、低回声及中等回声区无回声、低回声及中等回声区子子宫宫下段常下段常见见局部隆起局部隆起包包块块与膀胱与膀胱间间的子的子宫宫肌肌层层常明常明显变显变薄（甚至菲薄）薄（甚至菲薄）CDF I CDF I 显显示包示包块块周周边边血流血流较较丰富，低阻血流丰富，低阻血流为为主主n n部分部分位于宫腔型：型：部分妊娠囊位于部分妊娠囊位于宫腔内腔内妊娠早期妊娠囊快速妊娠早期妊娠囊快速发发育，妊娠囊可向育，妊娠囊可向宫宫腔延伸，腔延伸，首次首次检查时检查时妊娠囊位于瘢痕妊娠囊位于瘢痕处处，随，随访访中可能中可能发现发现妊娠囊达妊娠囊达宫宫腔内，甚至腔内，甚至宫宫底部，而一部分滋养底部，而一部分滋养组组织织仍位于瘢痕仍位于瘢痕处处也可能也可能宫宫腔内腔内发发育胎儿，而一部分胎育胎儿，而一部分胎盘盘却位于瘢却位于瘢痕痕处处另另宫颈宫颈机能机能较较差者，差者，宫颈宫颈内口不内口不闭闭合，部分妊娠合，部分妊娠囊也可位于囊也可位于宫颈宫颈管内管内n n部分部分位于宫腔型：型：超声表现一部分妊娠囊位于瘢痕一部分妊娠囊位于瘢痕处处，另一部分或大部分，另一部分或大部分位于下段位于下段宫宫腔，腔，此此时时妊娠囊常妊娠囊常变变形，形，伸入瘢痕伸入瘢痕处处的妊娠囊成的妊娠囊成锐锐角，或妊娠囊明角，或妊娠囊明显显被拉被拉长长或混合回声包或混合回声包块块型者妊娠物有少部分伸入型者妊娠物有少部分伸入宫宫腔腔n n因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处此此时时尤需注意与尤需注意与宫宫内妊娠内妊娠鉴别鉴别超声随诊观察瘢痕妊娠治疗效果n n超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到重要作用定期随定期随诊诊超声超声观观察瘢痕妊娠病灶大小察瘢痕妊娠病灶大小变变化、瘢化、瘢痕痕处处子子宫宫肌肌层层厚度改厚度改变变、及病灶血流情况，特、及病灶血流情况，特别别是保守治是保守治疗疗后的随后的随诊观诊观察非常必要察非常必要超声诊断标准(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处;(3)妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断;(4)CDFI:妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速、低阻血流图;(5)附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波(CSP破裂除外)。鉴别诊断：宫颈妊娠n n宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块n n宫颈内口关闭，胚胎组织不超过宫颈内口，宫颈外口部分扩张n n宫颈妊娠病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺体上瘢痕妊娠与宫颈妊娠鉴别要点1.1.病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史2.2.病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）3.3.超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口松鉴别诊断：妊娠滋养细胞疾病n n超声表现为混合回声包块型的瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：经经阴道彩色多普勒血流成像有助阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别鉴别，妊娠滋妊娠滋养养细细胞疾病胞疾病的典型表的典型表现为现为病灶内部异常丰富的病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包低阻血流信号，瘢痕妊娠包块块内部常常物血流内部常常物血流信号，而表信号，而表现为现为包包块块周周边边的低阻血流的低阻血流血血 -hCG-hCG 的的测测定：定：妊娠滋养妊娠滋养细细胞疾病的血胞疾病的血 -hCG hCG 水平常常异常升高！水平常常异常升高！而而瘢痕妊娠血瘢痕妊娠血 -hCG hCG 水平常明水平常明显显低于正常妊娠低于正常妊娠 瘢痕妊娠的治疗n n治疗方法：全身或局部药物治疗+清宫、选择性子宫动脉栓塞（UAE）+清宫术、子宫局部病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫全切术等n n强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度及病灶大小、血-hCG 值、阴道出血量等，以及患者对生育的要求、经济状况n n清宫术治疗：建议在超声进行清宫术无无论药论药物治物治疗疗或是或是 UAE UAE 后，是否行清后，是否行清宫术宫术，应应依据子依据子宫宫前壁瘢痕前壁瘢痕处处肌肌层层厚度、滋养厚度、滋养层层血流血流信号、血信号、血HCGHCG值值等具体情况而定等具体情况而定手术治疗n n如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术n n无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术结 语n n综上所述，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全，早期诊断和正确处理至关重要n n超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时诊断瘢痕妊娠，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化，因此超声检查在瘢痕妊娠的诊断、治疗中起着非常重要的作用n n对典型超声图像超声医师诊断并不困难。但因患者就诊时间不同，或临床忽略早期超声检查，待检查时已无典型超声图像，易引起误诊n n因此，遇有剖宫产史的早孕妇女，尤其伴有阴道出血者，应警惕瘢痕妊娠的可能性，超声医师应对本病有足够的认识，方可对不典型超声图像作出正确判断