TPN-胃肠外营养

肠外营养支持肠外营养支持完全胃肠外营养支持完全胃肠外营养支持(TPN)，l系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。TPN适应症适应症1胃肠局部疾病：手术、炎症、梗阻、瘘、外伤、放射性肠炎、短肠综合征，肠缺血、胃肠功能障碍等2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人，因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食；妊娠剧吐3.重度分解代谢的病人,胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如50%烧伤；严重复合伤；大手术；脓毒症4.严重营养不良TPN不宜应用1胃肠道功能正常，能获得足量的营养。2估计TPN应用不超过5天。3需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间。4病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等。5.严重代谢紊乱需控制者。营养状态指标营养状态指标lBMI：体重（Kg）/身高2（m）l肱三头肌皮肤褶折厚度l血清蛋白：白蛋白半衰期20天；转铁蛋白半衰期8天；前白蛋白半衰期2天。l氮平衡：氮平衡=氮摄入氮排出（尿中尿素氮+）6.25gl免疫指标：淋巴细胞计数，免疫皮肤实验营养状态评定营养状态评定正常值正常值轻度轻度中度中度重度重度BMI18.5-2317-18.416-16.916肱三头肌11.3-13.7(男)80-90%60-79%60%皮褶(mm)14.9-18.1.3(女)80-90%60-79%352834212721转铁蛋白(g/l)2.52.01.52.01.01.51.0氮平衡测试-5-10-10-15-15淋巴细胞总数15001200-1500800-1200800免疫皮肤试验十十十营养液组成营养液组成l水l能量：葡糖糖、脂肪乳、氨基酸l电解质：Na、K、Cl、HCO3、Ca、P、Mgl维生素：水溶性、脂溶性l微量元素：铜、铁、锌、钴、碘、锰、硫等TPN水的代谢水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外：l肾排尿：尿量约10001500mL/天。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。l皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约300-400mL。如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。l肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。l消化道排水：胃肠消化液6-8L/天，只有100mL左右从粪排出TPN水的代谢水的代谢l生理需要量：20002500mLl饮水10001500mLl摄入的固态或半固态食物所含的水份（约800ml)l内生水：体内氧化过程生成的水份（约200400mL）。TPN水的代谢水的代谢补液量：生理需要量+丢失量l生理需要量：30-40ml/Kg,最低2000ml。l丢失量：各种减压引流，失血，利尿，呼吸道、消化道、皮肤的过多丢失等l心衰补液量：根据心功能调整l肾衰补液量：显性失水量+非显性失水量-内生水（大致=尿量+500ml）l注意指标：体重、尿量、体温、呼吸、心肾功能等TPN电解质电解质l每日每公斤体重静脉用量mmollNa1-1.4lK0.7-0.9l氯1.3-1.9lCa0.11l磷酸盐0.15lMg0.04TPN电解质（钠）电解质（钠）l钠离子(Na+)：肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。l生理需要量：4.56g氯化钠。l低钠血症：需补充钠量(mmol/L)=（142-血钠值）体重0.6（女性0.5）17mmolNa=1g氯化钠补钠量(g)=需补充钠（mmol/L)/171/2+4.5 血清Na每升高1mmol/L，需氯化钠0.03g/Kgl补钠过快可致脑桥脱髓鞘病变TPN电解质（钾）电解质（钾）l钾离子(K+)：肾对钾的排泄是多钾多排，少钾少排，不吃也排l生理需要量：34g氯化钾l补钾：13.4mmolK=1g氯化钾 补1g氯化钾，血清K升高约0.15mmol/LTPN补钾注意事项补钾注意事项l见尿补钾l最高浓度：3（40mmol/L）l最高速度：1.5g/h（20mmol/h）l最大量：15g/天（200mmol/天）l高浓度补钾：选0.45%氯化钠配，监测心电图生命体征，5-10mmol氯化钾15-20minivdripl补钾后血钾内外平衡需约15hl影响因素：尿量、血容量、PH、血糖、胰岛素、血镁、利尿剂等TPN电解质电解质(HCO3(HCO3-)l正常值：24-26mmol/Ll降低主要见于代谢性酸中毒、呼碱lHCO3-需要量=（正常值-实测值）体重0.4lHCO3-补充量=1/2HCO3-需要量附：100ml 5%NaHCO3中含Na和HCO3各60mmolTPN电解质（钙）电解质（钙）l血清正常值：2.2-2.8mmol/Ll每日摄入量1000mg（25mmol)l排出：粪排出80%，肾排出20%l补钙：10%葡萄糖酸钙10-20ml或5%氯化钙10mliv（可持续数小时，必要时可8-12h重复，监测血钙）l高钙血症：水化、利尿、密盖息TPN电解质（磷）电解质（磷）l血清正常值：1.0-1.6mmol/Ll生理需要量：700mg/d(23.3mmol)l排出：粪排出60-80%，肾排出20-40%l补磷：甘油磷酸钠10ml入液静滴（格利福斯）l高磷血症：10%葡萄糖酸钙10-20mliv；透析l血钙血磷70岁，且伴有一个重要器官受损MODS严重感染TPN能量（危重病人能量（危重病人TPN原则）原则）危重病人TPN应用原则：底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合组成减少葡糖糖供能（50-60%），增加脂肪乳供能（40-50%）蛋白质增加至2.03.0g/Kgd非蛋白热量与氮的比值不超过100Kcal:1TPN能量（危重病人能量（危重病人TPN原则）原则）病人条件能量（Kcal/Kgd）蛋白质（g/Kgd）热氮比正常-中度营养不良20-250.8-1.0150:1中度应激25-301.0-1.5120:1高代谢、应激30-351.5-2.090-120:1烧伤35-402.0-2.590-120:1能量和蛋白质需要量TPN维生素（水溶性维生素）维生素（水溶性维生素）每日维生素需要量维生素肠内给予量肠外给予量维生素C90mg100mg维生素B11.2mg3mg维生素B21.3mg3.6mg维生素B61.7mg4mg维生素B122.4ug5ug泛酸5mg15mg烟酸16mg40mg叶酸400ug400ugTPN维生素（脂溶性维生素）维生素（脂溶性维生素）维生素肠内给予量肠外给予量维生素A900ug1000ug维生素D15ug5ug维生素E15ug10mg维生素K120ug1mg脂溶性维生素每日需要量脂溶性维生素每日需要量TPN维生素维生素l短期补液：VitC、VitB6l出血：VitK10-30mgl禁食1周，补充水溶性及脂溶性维生素合剂l补脂溶性维生素时，注意补充脂肪乳TPN微量元素微量元素每日静脉用量Umoll铜8-24l铁20l锰3-15l锌38-100l氟50l碘1.0l铬0.2-0.4l硒0.4l钼0.2TPN特殊制剂特殊制剂l白蛋白l谷氨酰胺l生长激素l胰岛素TPN白蛋白白蛋白l维持血浆胶体渗透压的恒定l血浆白蛋白的运输功能l人体重要的营养物质l调节这些激素和药物的代谢l增强免疫力l结合作用和解毒作用TPN白蛋白白蛋白l白蛋白有传播疾病的危险，白蛋白有传播疾病的危险，l价格昂贵价格昂贵l输入过多可能使危重病人的死亡率升高输入过多可能使危重病人的死亡率升高TPN白蛋白白蛋白l用法？TPN谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）l免疫与肠上皮细胞的主要能量来源是GlnlGln能防止肠黏膜萎缩,保持肠黏膜重量、结构及蛋白质含量,阻止肠黏膜IgA浆细胞和淋巴细胞的减少,增强胃肠相关淋巴组织功能,改善肠道免疫功能,防止细菌易位和肠道毒素入血lGln是嘌呤、嘧啶和核酸等物质合成的前体和氮源的提供者l谷氨酰胺通过改善过氧化系统谷胱甘肽的合成,可减轻氧化应激损伤TPN谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）Gln来源：l内源性途径：主要来自肌肉和肺泡，它们的细胞中含有大量的Gln合成酶，可合成Gln并释放入血，提供内源性Glnl外源性途径：食物、静脉营养TPN生长激素生长激素l上调肠粘膜IGF-1mRNA的表达 促进蛋白质合成与粘膜的生长、修复l激活谷氨酰胺酶活性 肠粘膜细胞摄取Gln增多，防止肠粘膜萎缩、肠细菌易位TPN生长激素生长激素l对于良性疾病已显示有良好效果：消化道瘘、急性重对于良性疾病已显示有良好效果：消化道瘘、急性重症胰腺炎、烧伤、特定类型肠梗阻、短肠综合征症胰腺炎、烧伤、特定类型肠梗阻、短肠综合征l肿瘤病人：主张在肿瘤病人：主张在特定情况下特定情况下使用使用作为加强术前作为加强术前营养支持的措施、术后并发症防治、放化疗期营养支持的措施、术后并发症防治、放化疗期 以以小量、短期小量、短期使用为宜，不应单独应用使用为宜，不应单独应用l警惕警惕：国外资料报道大剂量生长激素可致危重病人死：国外资料报道大剂量生长激素可致危重病人死亡率亡率（但影响危重病人预后的因素太多、太复杂）（但影响危重病人预后的因素太多、太复杂）l对肿瘤复发的影响（包括基础研究及大样本的长期临对肿瘤复发的影响（包括基础研究及大样本的长期临床随访资料）床随访资料）TPN胰岛素胰岛素l应激状态下：胰岛素分泌减少，存在胰岛素抵抗l胰岛素是一种亲肝因子，有利于应激状态下肝功能的保护l用量：非糖尿病6-8:1糖尿病2-4:1