TIVA和TCI的临床应用2008.04.26

TIVA和和TCI的临床应用的临床应用第三军医大学西南医院麻醉科第三军医大学西南医院麻醉科 鲁开智鲁开智 2009.042009.04麻醉首次公开演示（麻醉首次公开演示（1846年年10月月16日）日）全身麻醉的基本要求和临床策略全身麻醉的基本要求和临床策略麻醉干预麻醉干预镇痛镇痛内环境稳定内环境稳定肌松肌松意识丧失意识丧失麻醉状态麻醉状态/深度深度外在刺激外在刺激内在刺激内在刺激静脉麻醉的优点静脉麻醉的优点1.诱导平稳、迅速2.病人舒适3.无诱导期兴奋和躁动4.术中镇静深度易于调控5.苏醒期可预测6.苏醒平稳7.苏醒期恶心、呕吐发生率低8.对手术室环境无污染输注技术的发展输注技术的发展人工输注人工输注人工输注人工输注BETBET方案方案方案方案DiprifusorDiprifusor计算机控制静脉输注系统计算机控制静脉输注系统计算机控制静脉输注系统计算机控制静脉输注系统TCITCI什么是什么是TCITCI(Target Control Infusion)靶控静脉输注TCI是指以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。TCI系统，实质上是包含有一个药物的药代动力学模型的输注装置。Diprifusor/TCI 的组成的组成药物得普利麻预充注射器(Pre-Filled Syringe)带有识别标记输注系统Diprifusor 软件 内装有Diprifusor软件的输注泵TCI装置装置Graseby 3500泵泵TCI装置装置ALARIS IVAC TIVA TCI泵泵静脉给药方法的比较静脉给药方法的比较多次重复注射多次重复注射持续输注持续输注治疗窗治疗窗达稳态血浆浓度需达稳态血浆浓度需达稳态血浆浓度需达稳态血浆浓度需4 54 5个半衰期，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐个半衰期，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐个半衰期，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐个半衰期，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度缺点：不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓缺点：不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态。仅适用于短小手术的麻醉。状态。仅适用于短小手术的麻醉。TCI的优点的优点确定血药浓度，控制麻醉深度快速准确调节血药浓度，维持麻醉平稳中断给药后，迅速维持稳定血药浓度根据预计苏醒时间停药，确保及时苏醒TIVA和和TCI的药代动力学基础的药代动力学基础 目标浓度控制系统由计算机根据药物的药代动力学模型和相应的参数计算和控制输注速度,其指导思想源自Kruger-Thiemer提出的BET方案输注速度=负荷量(Bolus)+消除(Elimination)+转运(Transfer)八十年代后期Roberts提出的10 8 6方案即是此种给药方法的雏形10 mg/kg/hr10 mg/kg/hr8 mg/kg/hr8 mg/kg/hr6 mg/kg/hr6 mg/kg/hr得普利麻全静脉麻醉得普利麻全静脉麻醉1086方案方案1.推注负荷剂量:1.5 2 mg/kg2.6 min后开始持续输注10 mg/kg/hr3.40 min后减为 8 mg/kg/hr4.2 hr后减为 6 mg/kg/hr此方案可维持血药浓度于4 g/ml得普利麻全静脉麻醉得普利麻全静脉麻醉975方案方案975方案:同10 8 6方案，血药浓度维持 3 3.5 g/ml优点：简便、实用、对设备要求不高缺点：不能保证需要的靶浓度TCI 系统性能的影响因素系统性能的影响因素系统硬件输注泵的准确性系统软件药代动力学模型数学化的精度药代动力学的变异性年龄、体重、疾患（肝肾功能衰竭、低蛋白血症、高脂蛋白血症、微循环灌注不足等）药物间相互作用TCI 的临床应用的临床应用TCI 分类分类根据靶控目标的不同血浆靶控输注：t1/2keo小，宜选择血浆浓度为靶浓度效应室靶控输注：以效应室浓度为靶浓度，起效快，但是血药浓度的高峰可能会影响血流动力学。t1/2keo大，宜选择效应室浓度为靶浓度。TCI 分类分类根据靶控环路的不同 开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要设定目标浓度；闭合环路CL-TCI：通过反馈信号（如BP、HR、BIS）自动调节给药系统。TCI具体步骤具体步骤开始靶控输注麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度 手术结束前选择适当的时机停止靶控输注 靶控血浆（靶控血浆（TCI Plasma）血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢所需效应产生滞后诱导和维持平稳术后恢复好适用于老年、体弱、心功能较差的患者靶控效应室（靶控效应室（TCI Effect Site）效应室浓度迅速达到设定值血浆浓度产生明显的超射迅速产生预期的中枢效应诱导时间短，预见性强血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制适用于年轻、体壮、心功能良好的患者镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷镇痛：芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼肌肉松驰：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵抑制反射：艾司络尔、硝普钠静脉复合麻醉（全凭静脉麻醉，total intravenous anesthesia,TIVA)第三节全身麻醉时药物的选择静脉静脉麻醉麻醉药的药的血浆靶浓度参考血浆靶浓度参考(ug/ml)药物名称药物名称意识消失意识消失Cp50意识消失意识消失Cp95切皮切皮Cp50切皮切皮Cp95苏醒苏醒丙泊酚丙泊酚3.35.415.227.41.6-2.9丙泊酚丙泊酚+芬太芬太尼尼1ng/ml5.2丙泊酚丙泊酚+芬太芬太尼尼2ng/ml2.7硫喷妥钠硫喷妥钠15.639.86咪唑安定咪唑安定0.14-0.60.25-0.350.05-0.08依托咪酯依托咪酯0.31-0.50.2-0.3氯氯 胺胺 酮酮0.61.21.01.6病人数据年龄、体重、身高等内含药代学程序的微处理器输注泵病人TCI系统的组成部分 麻醉医生选择目标控制浓度降低降低靶浓度靶浓度升高升高靶浓度靶浓度丙泊酚丙泊酚TCI的实施的实施麻醉诱导术前药无术前药 4-8 ug/ml有术前药 2-6 ug/ml年龄20岁后，每10岁靶浓度下降0.24 ug/ml丙泊酚丙泊酚TCI的实施的实施麻醉维持靶浓度通常设定在 3-6 ug/ml，常规辅助镇痛药小手术 1.5-4.5 ug/ml大手术 3-6 ug/ml不同人群推荐维持用靶浓度ASA-3.5-5.3 ug/ml心脏病人或ASA-2.8-3.4 ug/ml年龄55岁 3.5 ug/ml术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低丙泊酚丙泊酚TCI的实施的实施苏醒睁眼 1 1.5 ug/ml 定向力恢复 1.2 ug/ml 清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆浓度越高，而效应室浓度相同。唤醒麻醉唤醒麻醉术前访视向患者讲述注意事项，取得病人的同意和配合术前30min肌注阿托品0.5mg 麻醉诱导，芬太尼(3g/kg)，异丙酚TCI浓度为6-8g/ml，置入喉罩麻醉维持异丙酚TCI靶浓度为3-5g/ml，雷米芬太尼TCI靶浓度在2ng/ml手术开始时静脉注射地塞米松10mg和20%甘露醇250ml用0.2%罗哌卡因行头皮切口局部浸润麻醉剪硬脑膜时靶控浓度降至2g/ml硬脑膜完全切开前5min停止异丙酚输注病人清醒后拔出喉罩皮层体感诱发电位，运动区或语言区皮层刺激术定位病灶附近脑功能区重新置入喉罩恢复异丙酚TCI(靶浓度为3-5g/ml)至手术结束根据需要可追加芬太尼1-2g/kg靶控输注的原则及靶控输注的原则及注意注意事项事项靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充换药期间的药量），不需要手动追加或增大靶浓度手术结束前根据手术进程和药物的t1/2cs选择停止输注的时机，不宜过早注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，一旦静脉阻塞或注射泵有故障，病人会发生术中知晓临床应用相关问题临床应用相关问题 一一麻醉深度术中知晓个体差异BIS 监测丙泊酚监测丙泊酚麻醉深度麻醉深度怎样处理怎样处理怎样处理怎样处理药代动力学和药效动力学的变异药代动力学和药效动力学的变异药代动力学和药效动力学的变异药代动力学和药效动力学的变异?个体差异？个体差异？个体差异？个体差异？根据临床效果和麻醉医师的经验根据临床效果和麻醉医师的经验根据临床效果和麻醉医师的经验根据临床效果和麻醉医师的经验临床应用相关问题临床应用相关问题 二二丙泊酚和瑞芬太尼联合应用瑞芬太尼起效快，作用强，但不能单独诱导神智消失的ED50为12gL-1剂量高达20gL-1，也不能使所有病人神智消失大剂量使肌僵的发生率高。为确保病人神智消失，瑞芬太尼必须联合丙泊酚或吸入麻醉药Propofol-Remifentanil Interaction6 6 6 min min6 7 min7 min6 12 min12 min当丙泊酚和麻醉性镇痛药联合使用时，不仅减少了丙泊酚的用量，而且当丙泊酚和麻醉性镇痛药联合使用时，不仅减少了丙泊酚的用量，而且病人苏醒的速度加快，苏醒的质量提高，病人更加舒适病人苏醒的速度加快，苏醒的质量提高，病人更加舒适国人瑞芬太尼对丙泊酚镇静国人瑞芬太尼对丙泊酚镇静半数动作反应消失的影响半数动作反应消失的影响联合用药与丙泊酚单药镇静（EC50=3.5 g/ml）相比下降（%）瑞芬太尼丙泊酚EC502ng/ml2.10g/ml40.04ng/ml1.70g/ml51.4%术中维持术中维持(门诊病人门诊病人)Milne SEBr J Anaesth.2003 May;90(5):623-9.丙泊酚丙泊酚 mgL-1瑞芬太尼瑞芬太尼 gL-13.463.01 4 8 4.96 2 AEP=35临床应用相关问题临床应用相关问题 三三丙泊酚的TCI初始水平效应室-中枢效果血药浓度-心血管副作用老年人、心血管代偿较差的患者血浆TCI，分两至三步缓慢提升丙泊酚丙泊酚/瑞芬太尼瑞芬太尼推荐的血药浓度推荐的血药浓度TIVA丙泊酚 3-5 g/ml瑞芬太尼 2-6 ng/mlTIVAN氧化亚氮:65-70%丙泊酚 at 2.5-3.5 g/ml瑞芬太尼 at 2-6 ng/ml临床应用相关问题临床应用相关问题 四四丙泊酚的气道问题推注剂量小，下颌紧闭、屏气、抵抗较大诱导剂量或 TCI对困难气道的充分估计试验量：2050mg-面罩测试通气正压通气设备、备好快效肌松药两种以上常用的建立气道的方法如：面罩/常规气管插管/喉罩临床应用相关问题临床应用相关问题 五五苏醒时间 计算的时间？采用 TCI 技术短小手术-尽可能简单用药丙泊酚/瑞芬/肌松药（拮抗）大手术-充分的术后恢复时间咪唑安定+丙泊酚（有效，经济）芬太尼+瑞芬停药顺序-肌松药/丙泊酚/瑞芬临床应用相关问题临床应用相关问题 六六丙泊酚在婴幼儿麻醉中的应用既往丙泊酚用于既往丙泊酚用于3岁以下的婴幼儿的药理学知识有限岁以下的婴幼儿的药理学知识有限，许多国家不许多国家不允许在这个年龄范围应用丙泊酚允许在这个年龄范围应用丙泊酚欧洲于欧洲于2002年年6月月18日增加了日增加了静安静安新适应证新适应证,可用于可用于4周周-3岁婴幼儿岁婴幼儿的全麻的全麻新西兰的报告新西兰的报告:甚至在早产儿中应用丙泊酚甚至在早产儿中应用丙泊酚临床应用相关问题临床应用相关问题 七七TIVA的术后镇痛单纯瑞芬-停药前追加其他镇痛药如：芬太尼50100g，可塞风麻醉中复合镇痛药先长后短；复合吸入麻醉药衔接术后镇痛（PCA）在手术室或PACU滴定镇痛的负荷剂量如：吗啡3mg椎管内麻醉复合全身麻醉（TIVA或TCI）硬膜外阻滞明显减少全麻药物的用量l阿片类药物的用量减少l与丙泊酚联合进行TIVA或TCI时，靶浓度明显降低l苏醒质量更高：迅速、无痛、安静；术后PCEATIVATCI前景宽阔前景宽阔药品：短效，可控性强药品：短效，可控性强器械：逐渐变先进器械：逐渐变先进闭环（闭环（closed-loop)自控给药：自控给药：可行可行!参数？参数？我们已经进入了全静脉麻醉的时代我们已经进入了全静脉麻醉的时代麻醉医师的责任仍然重要！麻醉医师的责任仍然重要！监测监测排除干扰排除干扰调控调控静脉麻醉仍需学习，普及，和研究静脉麻醉仍需学习，普及，和研究总结总结 谢谢 谢谢!