NHL病理诊断学现状和挑战(高子芬)

12012.72012.7广州广州广州广州 NHL病理诊断学现状和挑战病理诊断学现状和挑战 高子芬高子芬淋巴瘤诊断一致性差，易误诊淋巴瘤诊断一致性差，易误诊形成较小的病理专家队伍形成较小的病理专家队伍治疗效果好，患者生活质量较高治疗效果好，患者生活质量较高患者、临床、社会期望值高患者、临床、社会期望值高2组织学形态观察基础上组织学形态观察基础上 高质量的样本高质量的样本免疫组化辅助免疫组化辅助 抗体的选择抗体的选择约约10病例需要基因病例需要基因 or 遗传学检测遗传学检测 3骨髓形态学骨髓涂片骨髓形态学骨髓涂片细胞免疫学细胞免疫学FCM独立签发诊断报告独立签发诊断报告4排尿困难排尿困难3个月，尿道实性团块。个月，尿道实性团块。右腹部肿块伴发热、右下肢肿胀、右腹部肿块伴发热、右下肢肿胀、全身散在瘀斑、贫血貌。下腹部肿全身散在瘀斑、贫血貌。下腹部肿块块53cm，质硬。右腹股沟肿块，质硬。右腹股沟肿块10.27.9cm。血常规：。血常规：PLT低，低，余无异常。余无异常。56BMBM涂片涂片2 2张，见很少的淋巴样细胞。张，见很少的淋巴样细胞。M/2467FCM示示CD13（+）的小细胞）的小细胞CD45表达不如正常淋巴细胞表达不如正常淋巴细胞诊断：诊断：L378腹股沟肿物粗针活检腹股沟肿物粗针活检89 910Myogenin+LCA-10诊断：胚胎性横纹肌肉瘤诊断：胚胎性横纹肌肉瘤加强普通病理诊断水平基础上的专科化加强普通病理诊断水平基础上的专科化客观认识和分析相关检查结果客观认识和分析相关检查结果必要、及时的沟通临床、各种检查机构必要、及时的沟通临床、各种检查机构确诊后确诊后1010天死亡，发病到死亡天死亡，发病到死亡4 4个月个月11M/60 全身躯干皮肤红斑、斑块全身躯干皮肤红斑、斑块10年，瘙痒，年，瘙痒，伴浅表淋巴结肿大伴浅表淋巴结肿大8年，右侧腹股沟年，右侧腹股沟3cm。近近2年皮肤潮红，加重年皮肤潮红，加重2月。皮肤斑块月。皮肤斑块0.31.5cm,面颊部红斑增多。皮科临床怀疑面颊部红斑增多。皮科临床怀疑MF。取左颈部淋巴结取活检，。取左颈部淋巴结取活检，1cm，报告为反，报告为反应性增生。应性增生。皮科临床坚持认为淋巴瘤，取皮肤活检送血皮科临床坚持认为淋巴瘤，取皮肤活检送血液病理实验室。并要求复查淋巴结病理。液病理实验室。并要求复查淋巴结病理。12真皮层单一性真皮层单一性淋巴样细胞增淋巴样细胞增生浸润，累及生浸润，累及表皮，形成表皮，形成Pautrier 脓肿脓肿13免疫组化标记浸润免疫组化标记浸润细胞为细胞为CD3+,CD4+,CD20-，增殖活性，增殖活性40。诊断：诊断：MF14淋巴结活检 淋巴滤泡残存T区增生活跃15血管增生，中等大小淋巴细胞增生，嗜酸性粒细胞浸润16滤泡CD4+T细胞增生，(CXCL13+)提示为血管提示为血管免疫母细胞免疫母细胞T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤17散在EBV-EBER+细胞细胞18提供清楚、全面的、准确的发病情况，提供清楚、全面的、准确的发病情况，是正确诊断的前题。是正确诊断的前题。密切结合临床、综合分析形态学改变，密切结合临床、综合分析形态学改变，辅助以蛋白水平检测是及时、准确诊断辅助以蛋白水平检测是及时、准确诊断之必需。之必需。19诊断恶性肿瘤的依据是形态上的异型性，诊断恶性肿瘤的依据是形态上的异型性，但淋巴瘤细胞的形态特点是淋巴细胞分化但淋巴瘤细胞的形态特点是淋巴细胞分化过程中某个阶段的形态改变，过程中某个阶段的形态改变，要结合蛋白水平的表达异常要结合蛋白水平的表达异常临床信息绝不可忽视临床信息绝不可忽视临床信息临床信息不全是病不全是病理永久的理永久的痛痛20F/77，贫血，贫血8个月入院。个月入院。4月前血常规示月前血常规示WBC 4.0109/L,Hb 66g/L,plt 197109/L,叶酸减低叶酸减低,IgM及血沉明显升高及血沉明显升高,叶酸，叶酸，B12口服治疗无效口服治疗无效.10多天前患者乏力多天前患者乏力,心慌心慌,苍白加重苍白加重,复查复查Hb 41g/L。查体查体:重度贫血貌重度贫血貌,睑结膜苍白睑结膜苍白,双侧颈部可触及多双侧颈部可触及多个蚕豆大小肿大淋巴结个蚕豆大小肿大淋巴结,质韧质韧,无触痛无触痛,边缘光滑边缘光滑,与周围组织无粘连与周围组织无粘连.肝肋下肝肋下2cm,脾肋下触及边缘脾肋下触及边缘.辅助检查辅助检查:IgA,IgG正常正常,本周蛋白本周蛋白(-),IgM 2010mg/dl(0.46-3.04),血沉血沉 100mm/第第1小时小时21BM smear(collected)结论：淋巴细胞比例增高且形态异常结论：淋巴细胞比例增高且形态异常 不除外淋巴系统恶性增殖性疾病不除外淋巴系统恶性增殖性疾病22BM-FCM(2010-09-17)R3：25.79%+:CD20,CD19,ckappa,kappa;部分部分+:CD38-:,CD10,CD56,CD11c,FMC7,CD23,CD5,CD138,单克隆单克隆PC:0.19%:+CD138,CD38,CD45,CD19,C-,-CD56,印象：印象：R3 恶性成熟恶性成熟 B cell，不像典型的，不像典型的CLL,HCL,MCL 和和 FL。23HE 400BM biopsy（2010-09-17）24CD 20PAX 5CD 3CD 525CD 10Bcl2CD 13826诊断：骨髓非霍奇金淋巴瘤，小诊断：骨髓非霍奇金淋巴瘤，小B细胞类。细胞类。注：本例蛋白水平检测除外了注：本例蛋白水平检测除外了B-SLL/CLL和和MCL，结合临床检查结果（患者存在高球，结合临床检查结果（患者存在高球蛋白血症，蛋白血症，IgM增高）支持为淋巴浆细胞增高）支持为淋巴浆细胞性淋巴瘤。性淋巴瘤。27淋巴结印片（淋巴结印片（2010-09-292010-09-29）28淋巴结印片（2010-09-29）29LN-FCM LN-FCM（2010-09-292010-09-29）R3:60.19%。+:CD20,CD19,c-,;部分部分+:CD25,CD38-:CD56,CD11c,CD5,CD138,c-,FMC7,CD23单克隆单克隆PC:0.32%：+CD138,CD38,CD45,CD19,c-；-CD56印象印象:R3是恶性成熟是恶性成熟 B cell，不像典型，不像典型 CLL,HCL,MCL 和和 FL；与与 BM相同。相同。30HE 40颈部淋巴结活检（颈部淋巴结活检（2010-09-292010-09-29）31CD 20PAX 5CD 13832诊断：诊断：(颈部颈部)淋巴结小淋巴结小B B细胞类淋巴瘤，倾向于淋巴细胞类淋巴瘤，倾向于淋巴浆细胞淋巴瘤。浆细胞淋巴瘤。注：本例送检组织浆细胞较骨髓活检组织中浆细胞数注：本例送检组织浆细胞较骨髓活检组织中浆细胞数量明显增加，且可见分化不成熟的浆细胞。目前免量明显增加，且可见分化不成熟的浆细胞。目前免疫组化标记可除外疫组化标记可除外FLFL，MCLMCL。结合肿瘤细胞形态学存。结合肿瘤细胞形态学存在不同分化程度浆细胞及蛋白水平标记肿瘤细胞表在不同分化程度浆细胞及蛋白水平标记肿瘤细胞表达达CD138CD138、CD38CD38，结合临床信息故倾向于淋巴浆细胞，结合临床信息故倾向于淋巴浆细胞淋巴瘤。淋巴瘤。33FCM技术在血液肿瘤诊断中的意义不可忽视技术在血液肿瘤诊断中的意义不可忽视抗原保留好抗原保留好敏感性高敏感性高标记物丰富标记物丰富抗体的选择需要病理学基础抗体的选择需要病理学基础3435同一患者同一患者同一部位同一部位不同单位取材不同单位取材形态不一形态不一诊断不同诊断不同粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤 误诊为小细胞淋巴瘤误诊为小细胞淋巴瘤 精原细胞瘤精原细胞瘤3536右颈部局部坏死，右颈部局部坏死，伤口未愈伤口未愈左颈部肿块，左颈部肿块，红，热，中央软红，热，中央软36坏死坏死上皮样上皮样细胞细胞3737细胞学涂片细胞学涂片细胞免疫表型细胞免疫表型FCMFCM组织学病理切片组织学病理切片组织层面的免疫表型免疫组化染色组织层面的免疫表型免疫组化染色基因扩增技术基因扩增技术PCRPCR细胞遗传学检查细胞遗传学检查FISHFISH面对面对NHL的治疗规范化和个体化，的治疗规范化和个体化，诊断过程中的技术共享迫在眉睫诊断过程中的技术共享迫在眉睫38 穿穿 刺刺临床医师临床医师CD5CD38活检活检病理医师病理医师CD3MPO39临床病史的完整提供临床病史的完整提供组织样本处理问题组织样本处理问题-取材、固定取材、固定尤其是靶向治疗的时代尤其是靶向治疗的时代,靶向检测依赖样本的质量靶向检测依赖样本的质量 辅助技术的应用：抗体的选择、辅助技术的应用：抗体的选择、FISH的开展、的开展、PCR质量的控制质量的控制随着各疾病临床路径的制定，淋巴瘤诊断中检测随着各疾病临床路径的制定，淋巴瘤诊断中检测技术的选择和标准化，将对准确诊断起到至关重技术的选择和标准化，将对准确诊断起到至关重要的作用。要的作用。40需要技术整合、报告标准化需要技术整合、报告标准化需要医院管理的介入需要医院管理的介入需要各检测人员的配合需要各检测人员的配合需要诊断医师的综合能力需要诊断医师的综合能力将临床医师从多项检测报告分析中将临床医师从多项检测报告分析中解放出来，全身心关注治疗解放出来，全身心关注治疗未来的淋巴瘤诊断未来的淋巴瘤诊断挑挑战战41谢谢谢谢42