现场流行病学调查的步骤及案例分析

现场流行病学调查的步骤现场流行病学调查的步骤及案例分析及案例分析n一、突发公共卫生事件的定义n二、现场流行病学调查的步骤n三、案例分析一、突发公共卫生事件定义一、突发公共卫生事件定义n指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重危害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重 影响公众健康的突发事件。突发公共卫生事件种类突发公共卫生事件种类n n重大传染病疫情n n群体性不明原因疾病n n重大食物中毒n n重大职业中毒n n其他严重影响公众健康的事件二、现场流行病学调查的步骤二、现场流行病学调查的步骤n组织准备n核实诊断n确定暴发或流行的存在n建立病例定义n核实病例并计算病例数 n描述性分析（三间分布）n建立并验证假设n采取控制措施 n完善现场调查n报告交流反馈1.组织准备组织准备n组成现场调查组q明确调查目的和具体调查任务n相应的专业人员组成调查组q流行病学、实验室和临床医学等专业人员q必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员 n职责分工q负责人组织协调整个调查组在现场的调查工作q调查组成员明确各自的职责必需的装备必需的装备n调查表、调查器材n现场预防控制器材n采样设备、试剂n现场联系资料和器材n电脑、照相机和个人防护用品n适合的交通工具 前往调查前需要了解前往调查前需要了解n了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果n了解调查中已或可能出现的敏感问题2.核实诊断n 目的n在于排除误诊实验室检测错误n方法访视病例查阅医疗记录核实实验室检测结果核实诊断核实诊断n内容q收集病人基本情况，简单描述流行q收集病人症状、体征和实验室资料q结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断3.3.确定暴发或流行的存在确定暴发或流行的存在 1.敏感的疾病监测系统q建立基线资料（baseline）q将观察到的数量与基线作比较,是否超过既往的正常水平2.参照国家制定的突发公共卫生事件标准进行判断 4.建立病例定义建立病例定义n四项要素q发生的时间q发生的地点q人间分布特征q临床表现/或实验室信息病例定义的应用原则病例定义的应用原则n简单、易用、客观n分层次q疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例n现场调查的不同阶段q 早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控制q 中期严格、特异性高病因研究q 后期监测病例定义监测的目的病例定义病例定义n确诊病例：2009年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童，血清学检验麻疹IgM阳性。n可能病例：2009年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童。n疑似病例：2009年5月1日-30日居住于*县的发烧的学龄儿童。5.5.核实病例并计算病例数核实病例并计算病例数n 目标q 努力找到所有可能的病例q 排除非病例n建立病例定义n进行系统的搜索n 利用多种信息源n 列出病例清单 6.描述性分析描述性分析n时间分布n空间分布n人群分布时间分布时间分布n可用直方图表示，也称流行曲线。空间分布空间分布n常见于q居住地点q工作地点q活动（学校、娱乐、旅行等）地点人群分布人群分布n分析患者的特征q年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征n如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素q有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族q有时患某种疾病的人与职业明显相关n对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病7.7.建立并检验假设建立并检验假设n目的是描述并解释相关问题q综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素，找出致病危险因素n 对各组之间进行比较q比例对照研究（case-control study）q队列研究（cohort study）n 考虑因果关系假假 设设n假设中应包括以下几项因素q危险因素来源q传播的方式和载体q引起疾病的特殊暴露因素q高危人群 n假设应该具备如下特征q合理性q被调查中的事实所支持q能够解释大多数的病例建立假设的过程中应注意建立假设的过程中应注意n注意现场的观察n始终保持开放的思维n请教相关领域和专业的专家验证假设n病例对照研究n定群研究（队列研究）病例对照研究n定义：是指从某种拟研究的疾病出发，选定患有某病的人群（病例组）和未患该病的人群（对照组），分别调查其既往暴露于某个（或某些）危险因素的情况（历史），从而探讨病例组与对照组之间某些因素暴露的差别，以判断和检验暴露危险因素与某病是否有关联或（和）关联的强度的一种调查研究方法优点n、需要的样本较少，适用于罕见疾病、潜伏期很长的疾病以及慢性疾病的研究。n、在一项研究中可同时调查多个因素与一种疾病的关系，适用于病因不明且需要探讨多种因素影响的研究。n、结果在较短时间内可以获得，在人力、物力上较经济。n 、能够阐明其暴露因素与某病之间的联系是否存在统计学意义。缺点n、易发生选择性偏倚和回忆性偏倚。n、因为相关的混杂因素不易控制，在暴露较少时，不易进行。n、不知道总人群中的病例数和未病者人数，因而不能计算发病率、死亡率、相对危险度。n 、暴露与疾病的时间顺序不易确定，因而对病因判断意义有限 定群研究（队列研究）n定义：调查者选择两组人群，一组为暴露人群，另一组为非暴露人群，然后追踪观察两组人群中某疾病的发病率（死亡率）。优点 n、比病例对照研究能更直接、更有力地判断病因假设和确定疾病的危险因素。n 、可以计算发病率、死亡率、相对危险度。缺点n、比较适用于研究某暴露因素作用后短期内出现反应的情况，而对罕见疾病、潜伏期很长的疾病以及慢性疾病较不适用。n、需要的样本量较大，观察的时间较长，费时、费力。、在一项研究中一般只能研究一种因素与疾病的关系。相对危险度（RR）n是暴露组发病率（死亡率）与非暴露组发病率（死亡率）之比。nRR=暴露组发病率（死亡率）非暴露组发病率（死亡率）n其含义是暴露于某因素的发病危险是不暴露于该因素的多少倍。比值比（OR）n指病例组与对照组中暴露与非暴露比值的比。nOR=（病例组暴露数病例组非暴露数）（对 照 组 暴 露 数 对 照 组 非 暴 露 数）即OR=ad/bcn注：RR或OR值可信区间的宽度反映了该值的精确度，可信区间较宽表明该值精度较差，区间较窄，提示精度较高，若可信区间包含1.0,则说明暴露因素与发病无明显关联。评价因果关系的标准评价因果关系的标准n关联的强度：RR和ORn关联的时间顺序：暴露在前，发病在后n关联的可重复性：与其他研究的一致性n关联的合理性：生物学上言之有理n因子去除后发病率下降n因子与疾病的分布相一致n剂量-反应关系n关联的特异性8.采取控制措施采取控制措施n现场调查过程中调查和控制处理应同时进行q现场调查开始不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应当采取必要的公共卫生控制措施q尤其在现场调查初期可以根据经验或常规知识先提出简单的控制和预防措施n原因q只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起社会公众的误解甚至引起法律诉讼q现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容8.实施控制措施实施控制措施n 去除暴露源n 减少与暴露因素的接触n 防止进一步暴露n 保护危险人群终止暴发或流行终止暴发或流行9.9.完善现场调查完善现场调查n补充调查q进一步研究方案q提高病例鉴别的敏感性和特异性q提高分子、分母的质量q复访10.10.书面报告书面报告n书面报告q记录调查情况、结果及建议n种类q初步报告、进程报告和总结报告书面报告书面报告n初步报告q包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等n进程报告q及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等n总结报告(结案报告）q描述暴发或流行的总体情况，引起暴发或流行的主要原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和对今后工作的建议四、案例分析四、案例分析n案例1:龙岩市*乡*中小学麻疹爆发疫情事件基本情况事件基本情况n2006年2月中下旬,龙岩市*县*乡中心小学和中学发生麻疹爆发疫情，该县疾控中心于24日上午组织专业技术人员前往该乡开展现场调查处理，共搜索到9例疑似病例，采集血清标本送龙岩市疾控中心检测，经检测9例病例麻疹IgM抗体均阳性。调查步骤调查步骤调查了解当地基本情况调查了解当地基本情况n经了解该乡距该县城区82公里，全乡人口8162人，辖11个行政村，是该县最偏僻的乡镇之一，经济落后，交通不便。n该乡中学和中心小学两校共有学生801名（其中住宿生618人），教师58人。中学有3个年级12个班，中心小学有6个年级10个班，两校相邻，共用食堂，教室通风条件良好，住宿条件拥挤，学生宿舍通风和卫生状况一般。查看首例病例查看首例病例n首例患者陈某某，男，15岁，初二（3）班住校学生，住203房，2月14日开始发热（39.4），有咳嗽、轻微卡他症状和明显眼结膜炎症状，2月16日开始出疹，头面部、全身出现斑丘疹，2月16日离校回家休息，未到医疗机构诊治，症状改善后于2月26日返校上课。患者近期无外出史和可疑病例接触史，但有亲戚在春节期间从三明大田县上京镇来（大田县奇韬镇文经村2月以来有麻疹疫情），两乡镇接壤。现症状已消失，仅见面部、躯干、四肢仍有色素沉着，血清标本送龙岩市疾控中心检测后于3月1日确诊为麻疹。建立病例定义建立病例定义n2006年2月份以来*县*乡出现发热(38以上)，咳嗽或上呼吸道卡他症状或结合膜炎，或起病早期(一般于病程第23日)在口腔颊粘膜见到麻疹科氏斑，皮肤红色斑丘疹由耳后开始向全身扩展，持续3天以上呈典型经过的病例，或有与确诊麻疹病人有接触史，确定为麻疹病例。n病例分类：临床诊断病例：具备上述症状与体征的病例；实验室诊断病例：具备上述症状与体征的病例，同时血清中查到麻疹lgM抗体或恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。开展病例主动搜索开展病例主动搜索n设计调查表，在全乡范围挨家挨户开展主动搜索。经搜索共确定麻疹临床诊断病例68例，实验室诊断病例11例,合计79例。全乡罹患率为9.68。其中赤坂场村发病31例，罹患率为45.12，占总发病数39.24%。调查当地免疫规划情况调查当地免疫规划情况n该乡计划免疫工作在该县属中下水平，2003年计划免疫年终考核倒数第2名。该乡1998年以前由乡村医生入户接种，1999年起实行集中式接种。该乡预防接种工作的薄弱点为赤坂场村、西坑村。两村为该乡最偏僻的行政村，交通不便，经济落后。赤坂场村长期以来无村医，群众防疫意识淡薄，1999年实行乡集中式接种前预防接种基本不落实。n对79例患者开展回忆调查，免疫史不详14人，其余均回忆无免疫，调查卡痕仅有5人可见卡痕，可以认为患者免疫接种不落实。病例描述性分析病例描述性分析n时间分布n空间分布n人间分布防防控控措措施施疫疫情情报报告告n家庭聚集分布:本次暴发有4户家庭出现病例聚集现象。从发病时间分析均为同源暴露。病例均为赤坂场村。提示：聚集现象均为同源性，并非家庭二代病例。流行因素分析流行因素分析n该乡中小学校舍在一处，居住拥挤，48平方米的宿舍居住40人，通风条件较差，给麻疹等呼吸道传染病传播创造良好条件。n赤坂场等村人群免疫空白是导致本次麻疹暴发主要原因。79例患者免疫史回忆调查，14人不详，其余均回忆无免疫；调查卡痕仅有5人可见。n9岁以下儿童未见发病与当地从1999年起推行乡镇卫生院集中接种后免疫规划工作比较落实有关。感染时间、地点和感染途径：首例患者感染时间可能为1月272月10日，感染地点为住家，可能接触来自三明大田县拜年的亲戚而感染。首例患者在该乡中小学寄宿学习期间首先传染给密切接触同学，以至9例同学感染发病（二代病例），再由9例发病的同学一同感染更多的同学（三代病例），故流行病学曲线呈现双峰型。预防控制措施预防控制措施n开展麻疹疫苗强化免疫：2月2728日（2月2526日周末学生放假）完成了该校学生麻疹疫苗应急接种。3月78日，完成了全乡8月龄至20岁年龄组人群麻疹疫苗的普种工作。为了防止疫情向周边乡镇扩散，还组织对周边2个乡镇015岁人群麻疹疫苗普种工作。3月8日起，对该县47岁儿童开展麻疹疫苗的补充免疫。n对病人和密切接触者进行居家医学观察。发生疫情的中小学校启动晨检制度，每日测量体温一次，对在校学生实施密切观察。由乡村医生负责对病人及密切接触者实施居家医学观察，每天2次，并将情况及时反馈到疫情处理工作组。n对合并肺炎病例派省级医疗专家现场指导救护，预防死亡病例。n全县启动零报告制度，加强学校、医疗机构发热病人的监测报告，及时发现麻疹“苗头”病人。n开展宣传教育，通过发放宣传单、电视宣传、专业人员进村入户面对面宣传等方式宣传麻疹防治知识。n案例2:核工业295大队群体性胃肠炎事件n基本情况：2004年4月3日晚7时，福建省CDC接到国家CDC关于福建省核工业295大队发生群体性急性胃肠炎事件的通报，按省卫生厅指示，省CDC组成调查组，于4月4日晨7:30时赶赴龙岩市，会同龙岩市CDC对该大队群体性急性胃肠炎事件进行调查。调查步骤1.调查了解该单位基本情况n福建省核工业295大队位于龙岩城区西北部，目前居住有员工、家属、暂住人口计1218人，是一所位置相对独立，四周设围墙，集工作、生活、学习、医疗卫生为一体和生活饮用水自给的单位。该大队自备水源有两口深水井，井深180m，通过抽水泵自控系统抽水至100吨高位水池（二次供水池）后再供应至各户，平时自供水源及二次供水池未经消毒处理。n3月31日晚10时和4月1日8时两场暴雨后自备水源受到严重污染，有的患者讲述自来水混浊、有异味，有的沐浴后全身搔痒。2.对首例患者和指示病例进行调查n首例患者情况：赖某某，女，30岁，居住在龙岩核工业295大队生活区，2004年4月1日晚8：30时，出现腹部不适，继而腹痛、腹胀、恶心、头痛（刺痛），次日出现腹泻，无发热。同户2人，女儿未发病。调查当天饮食情况，无吃早餐，午餐在务工单位，晚餐在家，可疑食物为晚餐前于5：30时进食了一些经自来水（井水）浸泡过的草莓，发病与暴露时间相距3小时。n指示病例：对3例指示病例（住院病例）调查，均述有腹痛、腹泻，恶心、呕吐等症状，其中1例体温38.0，2例体温正常。生化全套检查，均未见肝、肾功能异常及电解质紊乱。血常规检查：WBC均正常，其中1例中性粒细胞升高，2例均正常。经补液、青霉素类抗生素、保肝、保胃等对症治疗后，病情均明显好转，1例于4月5日出院。3.建立病例定义n2004年3月31日以来发生在295大队，临床表现有腹胀、腹痛、腹泻，恶心、呕吐等症状之一的患者。4.开展病例搜索设计个案调查表，对核工业295大队居民进行回顾性调查，调查237户，718人（占总数的58.9%），罹患病人378例，罹患率526.46。估计全大队罹患病人641例。5、流行因素调查n1.发病与饮水的关系：调查中，患者普遍反映近日食谱、烹调与以往无异，没有共同食物来源。所有患者均饮用大队本部自备水源。有10余位三年级同班学生于4月2日下午饮用自备水源自来水后3-4小时出现腹胀、腹泻、头晕等症状；有一户3人，4月1日发现有混浊、异味后，停止饮用，均无病例发生。本大队部周边非共同水源社区无类似病例报告。n2.自备供水系统调查：水泵房的地面低于外地面4m，单位内的生活污水与化粪池水及雨天的雨水都经地面排水系统汇集后排入排污总管，排污总管与水泵房排水口相邻。3月31日与4月1日两场暴雨后，由于总排污管的污水外排不畅，倒灌入水泵房排水口，直至倒灌到水泵房的污水水位涨到水位观测口，流入深水井而污染水源。6、实验室检测n2004年4月3日晚8时，采集水源水2份、排污口水2份、蓄水池水2份、家庭用水4份、病人呕吐物标本6份、粪便标本3份、血标本1份、肛拭标本20份，对所有标本进行了沙门氏菌、志贺氏菌、EPEC、EIEC、O157、金黄色葡萄球菌及弧菌的检验，结果检出1株成团泛菌，8株大肠埃希氏菌。7.描述性分析n时间分布n空间分布n人间分布图2 n家庭聚集性分析：237户中，发生2例的户数有60户，3例及以上的户数有64户，计124户，占调查户数的52.5%，病例呈现家庭聚集性。采取控制措施1.1.初初步步处处理理情情况况评评价价：4 4月月3 3日日晚晚接接到到报报告告后后，市市CDCCDC组组织相关人员到现场开展调查并采取了如下紧急措施：织相关人员到现场开展调查并采取了如下紧急措施：水水源源立立即即停停止止抽抽水水，水水塔塔停停止止向向职职工工家家庭庭供供水水，并并通通知用户停止饮用。知用户停止饮用。4 4月月4 4日日早早上上首首先先对对水水源源的的水水井井采采取取了了加加氯氯消消毒毒抽抽排排水水4 4次次,对对水水塔塔进进行行清清洗洗消消毒毒1 1次次，清清洗洗干干净净后后，抽抽100100吨吨水水到到水水塔塔，按按20Mg/L20Mg/L浓浓度度的的有有效效氯氯加加入入消消毒毒剂剂，对对自备水源供水系统的管网进行滞留消毒自备水源供水系统的管网进行滞留消毒1010小时。小时。从发病时间分布看，上述措施取得了明显效果。从发病时间分布看，上述措施取得了明显效果。n2.进一步处理意见 n、加强水源管理n、进一步做好病源检测工作 n、加强疫情监测报告工作 n、继续做好病人的医疗救治工作 谢谢各位专家！